Ölüm

1. Ölüm Prof. Dr. Nesime YAYCI Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı

2. Ölüm Nedir? • Yaşamın sona ermesi. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

3. Tıbbi olarak • Kişiye canlılık niteliğini kazandıran fonksiyonların ortadan kalkması • Canlılık niteliklerinin geriye dönmeyecek şekilde kaybı • Kişiye canlılık niteliğini kazandıran dolaşım, solunum ve sinir sistemi fonksiyonlarının kendi başına çalışmalarının durması ve ancak bir takım yapay araçlarla bu fonksiyonların tekrar faaliyete getirildiğinde kendi başına çalışmaya gücü olmaması hali Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

4. Ölüm tıbben bir süreçtir • Ölüm aslında birden bire gerçekleşen anlık bir olay değildir, belirli bir süreyi alır, yani bir süreci ifade eder. • Bu süreç ölüm şekli ve sebebine bağlı olarak değişir. • Vücuttaki hayati fonksiyonlar sona erse bile hücrelerin canlılığı hemen sona ermez. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

5. Somatik ölüm (Fizyolojik ölüm) • Vücudun kendi solunum ve dolaşımının durması sonucunda, kişinin yaşamsal fonksiyonlarını sürdürme halini, geri dönüşümsüz olarak yitirmesidir. • Vücudun bir bütün olarak öldüğünün kabul edilmesi halidir. • Hukuksal olarak kabul edilen ölüm halidir. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

6. Hücresel ölüm • Vücudun bütününü oluşturan parçaların; yani organ, doku ve hücrelerin biyolojik faaliyetinin tamamen durması ve kaybolmasıdır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

7. Oksijen ihtiyacı • Yaşamın sürdürülmesinde temel gereksinim, hücrelerin oksijen ihtiyacıdır. Beyin hücrelerinde oksijensizliğe dayanıklılık süresi 3-4 dakika iken, böbrekte 6-8 saate çıkmaktadır. Bu dokularda bu sürelerin sonunda hücresel ölüm meydana gelmektedir. • Somatik ölüm meydana geldikten sonra kimyasal olaylar 1-2 saat, kas uyarılmaları 3 saat kadar devam edebilir. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

8. Somatik Ölüm (Vücudun ölümü) Hücresel Ölüm (Organların ölümü) Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014 Somatik ölüm ve hücresel ölüm eş zamanlı değildir. Ancak nükleer patlamalarda, somatik ölüm ile hücresel ölüm eş zamanlı olarak gerçekleşebilmektedir.

9. Organ nakli • Somatik ölüm tanısı konulduktan sonra, hücresel ölüm gerçekleşene kadar geçen süre, ölüden organ ve doku nakli için uygun olan dönemdir. • Ölen kişi bir organ veya doku verici olabilecekse,bu durumda nakil düşünülebilir. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

10. Beyin Ölümü Hali • Beyin ölümü=Beyin sapı ölümü • Dolaşım ve solunum merkezleri beyin sapındadır. • Beynin kabuk bölümü yüksek işlevlerle ilgilidir. Yürüme, düşünme, koşma, yazma, …gibi Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

11. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014 Beyin Ölümü: Beyin sapındaki dolaşım ve solunum merkezlerinin geri dönüşümsüzolarak çalışmasının durması halidir. Bu durumda solunum ve dolaşım kendiliğinden devam etmemektedir.

12. Beyin Ölümü tanısı 1979 yılında İngiltere’ de yapılan bir bilimsel toplantıda beyin sapı ölümünün, beyin ölümüne ve onun da kişinin ölümüne eş değer olduğu belirtilmiştir. Beyin ölümü kriterleri: • Geri dönüşümsüz yapısal beyin hasarı, • Zehirlenme, donma ve beş yaş altı çocukların kapsam dışı tutulması, • Klinik muayenelerle beyin sapı fonksiyonlarının durduğunun saptanması, • Doğrulayıcı deneylerin yapılmış olması olarak tanımlanmıştır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

13. İlgili kanun ve yönetmelikler Ülkemizde Organ ve doku alınması, saklanması, aşılanması ve nakli hakkında 2238 sayılı kanun 29.5.1979'da kabul edilmiştir. Bu kanunun hükümlerine göre beyin ölümünün belirlenmesi için bir kurul oluşturulmuştur. Bu kurulda: • · Kardiyoloji (Kalp) Uzmanı • · Nöroloji (Beyin ve sinir hastalıkları) Uzmanı • · Nöroşirurji (Beyin cerrahisi) Uzmanı • · Anestezioloji ve Reanimasyon Uzmanı bulunmalıdır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

14. ORGAN VE DOKU ALINMASI, SAKLANMASI, AŞILANMASI VE NAKLİ HAKKINDA 2238 SAYILI KANUN • Genel Hükümler: Kendisinden nakil, saç ve deri nakli, kan nakli bu yasanın kapsamı dışındadır.  Bedel ve çıkar karşılığı organ ve doku alım ve satımı yasaktır. Organ ve doku nakli için reklam yasaktır (bilimsel, istatistiksel ve haber niteliği kapsam dışı olmak üzere) Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

15. Yaşayanlardan: • Verici, en az 18 yaşını doldurmuş olmalıdır. • Verici, en az iki tanık huzurunda yazılı rıza vermelidir. • Verici, riskler (tıbbi, psikolojik, ailevi ve sosyal) konusunda aydınlatılmış olmalıdır. • Verici, alıcıya sağlayacağı faydalar konusunda aydınlatılmış olmalıdır. • Verici, akli ve ruhi olarak hazır ve temyiz gücü olduğu belgelenmiş olmalıdır. • Evli vericilerin eşlerinin haberdar edildiğine dair tutanak düzenlemiş olmalıdır. • Bedel ve çıkar karşılığı olduğu düşünülen nakiller red edilmelidir. •  Kan ve sıhhi veya kişisel yakınlık durumları hariç, verici ve alıcının gizliliği korunmalıdır. • Vericinin yaşamını sona erdirme veya tehlikeye sokma riski olanlarda, nakiller red edilmelidir. • Verici ve alıcıların nakil öncesi sağlık durumlarının belirlenmesine yönelik tahlil ve incelemeler yapılmış olmalıdır. • Sağlık kurumları, nakil için yeterli personele ve ekipmana sahip olmalıdır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

16. Ölülerden: • Ölüm hali ülkedeki bilim düzeyine uygun yöntemlerle, nörolog, beyin cerrahı, anestezi uzmanı, kardiyolog dan oluşan dört kişilik heyetçe tespit edilmiş olmalıdır. • Kişiyi takip eden hekim ve alınma, saklanma, nakil gibi aşamalardaki hekimler ölümü tespit edecek kurulda bulunmamalıdır. • Ölümü belirleyen hekim, ölüm tarihini, saatini ve halini belirleyen tutanağı düzenlemeli ve verdiği sağlık kurumu bunu 10 yıl saklamalıdır. • ·Aksine beyan yoksa, ölünün eş, reşit çocukları, ana-babası veya kardeşlerinden muvafakat alınmalıdır. • Kornea (Göz zarı) muvafakatsiz olarak alınabilir. • Aksine beyanda organ ve doku alınamaz. • Kaza ve doğal afetlerde ölenlerin yanında yakınları yoksa, organ ve dokuları alınabilir. • Otopsinin organ veya doku nakli sonrası yapılacağı durumlarda, hekimler kurulu raporu, adli muayene ve otopsi raporuna eklenmelidir. • Vasiyeti olanların ve yataklı tedavi kurumlarında ölen kimsesizlerin adli kovuşturmayı gerektirmeyen cesetleri, 6 ay kadar sonra bilimsel amaçlı olarak kullanılabilir. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

17. Türkiye’ de Organ Nakli Koordinasyon Sistemi (ONKOS), 1992 yılında kurulmuştur. Organ Nakli Merkezleri Yönetmeliği, 1993' te yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Bu yönetmelik hükümlerine göre; • Beyin Ölümü; Klinik bir tanıdır ve beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümsüz kaybıdır şeklinde tanımlanmıştır. • Geri dönüşümsüz komanın temel bulguları sıralanmıştır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

18. Beyin ölümü kriterleri • 1)Geri dönüşümsüz yapısal beyin sapı hasarı tanısının kesin olarak konmuş olması gerekir. Bu kural, sıklıkla kafa travmaları ve kafa içi kanama vb. durumlarda geçerlidir. • 2) Yeterli kendi solunumu olmaması nedeni ile hastaya yapay solunum uygulanıyor olmalıdır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

19. 3) Beyin sapı ölümü tanısında bulunabilmek için çok gelişmiş klinik aygıtlara gerek yoktur. Beyin sapı ile ilgili reflekslerin muayenesi yapılır. 4) Beyin ölümünün varlığını doğrulayıcı laboratuar yöntemleri arasında en pratik ve yararlı olan “apne testi” dir. 5)Daha önce tanısı konmuş bir nedenle hasta geri dönüşümsüz koma tablosuna girmişse en az 12 saat; nedeni bilinmeden gelişen komalarda ise, en az 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmeden nakile alınamaz. 6)Beyin ölümü, bitkisel yaşam halinden ayırt edilmelidir. Bu gibi durumlarda "beyin" veya "beyin sapı" ölümünden bahsedilemez. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

20. VEGETATİF (BİTKİSEL) YAŞAM HALİ • Harabiyet bu kez beynin kabuk bölümündedir. • Yüksek fonksiyonlar (Konuşma, yürüme, koşma, düşünme…) bulunmamaktadır. • Beyin sapı fonksiyonları sürmektedir (Kendiliğinden soluk alıp verebilir, kalbi çalışır). Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

21. Organ ve doku nakli ile ilgili olarak, • Organ ve doku naklinde, canlıdan canlıya vericiliğin yetersiz kalması nedeniyle ölüden organ ve doku nakli çok önem taşır . • Beyin sapı ölümü tanımı somatik ölüme eşdeğer ve hukuken kişinin varlığının sona ermesi anlamına geldiğinden ancak bu durumda, hukuken organ ve doku nakli olanağı doğar. • Ölüden canlıya organ nakli ölüm sonrası ne kadar kısa süre içinde yapılırsa, başarı şansı o kadar artmaktadır. • Tedavi için acilen hastaneye götürülen trafik kazası, yüksekten düşme gibi travmalar, kafaiçi kanamalar vb. olgular "beyin sapı ölümü" tanısı ve organ nakli bakımından önem taşımaktadır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

22. Türk Hukuk Sisteminde, • Beyin ölümü tanısında; kişilikle ilgili olarak ölüm anının tespiti önem kazanır. • Ölüm anının tespitinin kesin ve sağlıklı olarak belirlenebilmesi için, "kişinin yaşatılması yönünde tüm yollar denenmiş, tüm çabalar harcanmış ve tüm bunlara karşı artık kişinin yaşamayacağının kesinlikle belli olmuş bulunması" gerektiği kabul edilmektedir • Yargıtay, Ölümün gerçekleşmesi için tüm ana organların görevlerini yitirmiş olması, koşulunu aramaktadır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

23. Türk Tabipler Birliği’ne göre 18.4.1948 tarihli kararında: Kişinin ölmüş sayılabilmesi için beynin işlevini tümüyle yitirmiş olması, tüm reflekslerin sona ermiş bulunması, kalp atışı ve solunumun durmuş ve suni çalıştırılma yöntemleriyle uğraşılarak kendiliğinden çalışacak duruma getirilmemiş olması koşullarını birlikte aramaktadır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

24. Türk Ceza Kanunu’nda • TCK’ nun 91, 92 ve 93. maddeleri ile, organ ve doku nakillerinin ticari amaçlı kötü kullanımının engellemesi amaçlanmıştır. Bu yasa hükümlerine göre: Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

25. TCK ORGAN VEYA DOKU TİCARETİ, Madde 91 1. Hukuken geçerli rızaya dayalı olmaksızın, kişiden organ alan kimse, beş yıldan dokuz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Suçun konusunun doku olması halinde, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur 2. Hukuken geçerli rızaya dayalı olmaksızın, ölüden organ veya doku alan kimse, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 3. Organ veya doku satın alan, satan, satılmasına aracılık eden kişi, birinci fıkra hükmüne göre cezalandırılır. 4. Bir ve üçüncü fıkralarda tanımlanan suçların bir örgütün faaliyeti çerçevesinde işlenmesi halinde, sekiz yıldan on beş yıla kadar hapis ve on bin güne kadar adli para cezasına hükmolunur. 5. Hukuka aykırı yollarla elde edilmiş olan organ veya dokuyu saklayan, nakleden veya aşılayan kişi, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 6. Organ veya doku teminine yönelik olarak ilan veya reklam veren veya yayınlayan kişi, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 7. Bu maddede tanımlanan suçların bir tüzel kişinin faaliyeti çerçevesinde işlenmesi halinde, tüzel kişi hakkında bunlara özgü güvenlik tedbirlerine hükmolunur. 8. Birinci fıkrada tanımlanan suçun işlenmesi sonucunda mağdurun ölmesi halinde, kasten öldürme suçuna ilişkin hükümler uygulanır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

26. TCK ZORUNLULUK HALİ Madde 92: 1. Organ veya dokularını satan kişinin, içinde bulunduğu sosyal ve ekonomik koşullar göz önünde bulundurularak, hakkında verilecek cezada indirim yapılabileceği gibi, ceza vermekten sarfınazar da edilebilir. ETKİN PİŞMANLIK Madde 93: 1. Organ veya dokularını satan kişi, resmî makamlar tarafından haber alınmadan önce durumu merciine haber vererek suçluların yakalanmalarını kolaylaştırırsa, hakkında cezaya hükmolunmaz. 2. Bu suç haber alındıktan sonra, organ veya dokularını satan kişi, gönüllü olarak, suçun meydana çıkmasına ve diğer suçluların yakalanmasına hizmet ve yardım ederse; hakkında verilecek cezanın, yardımın niteliğine göre, dörtte birden yarısına kadarı indirilir. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

27. ÖTANAZİ (İYİ-KOLAY-RAHAT ÖLÜM) • Aktif Ötenazi: Hekimin hastasına derin uyutma sonrası öldürücü dozda uyuşturucu ya da anestezik madde enjeksiyonudur. • Pasif Ötanazi: Hekimin yaşamı destekleyici tedaviyi vermemesi yoluyla ölümü hızlandırması • Hekim Yardımlı İntihar: Hekimin hastaya kendini öldürebilmesi için gerekli bilgileri verip malzemeyi temin etmesi, ancak işlemi bizzat hastanın kendisinin gerçekleştirmesi Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

28. Yaşama hakkı Onuruyla ölme hakkı Hasta hakları açısından Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

29. Hipokrat yemini İnsan hayatına ana rahmine yerleştiği andan ölüme kadar ona saygılı olma ve onu koruma Hekimin temel görevi İnsan ızdırabına son verme Hekimin durumu Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

30. 1981 Hasta Hakları Lizbon Bildirgesi • Bir hastanın yaşam hakkı olduğu kadar, saygın ölme hakkı, yeterince bilgilendirilmiş ise tedaviyi kabul ve red hakkı ve ötenazihakkı bulunmaktadır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

31. Hollanda’ da • Hastanın gönüllü olarak istemesi, • Hastanın ızdırabının dayanılamayacak derecede olması, • Hastanın ızdıraplarının tedavi ile sonlandırılamaması, • Hastanın ötenazi hakkında yeterince bilgilendirilmiş olması, • Hekimin bağımsız karar verebilecek başka bir hekimle konsültasyon yapmış olması koşullarıyla ötenaziye izin verilmiştir. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

32. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

33. Türkiye’de • Ülkemizde aktif ya da pasif ötenazi uygulama,kasten öldürme; • yardımlı intihar uygulama intihara yardımsuçuna girer. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

34. Ölüm Türleri • Zorlamalı Ölümler • Doğal ölümler Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

35. DOĞAL ÖLÜMLER • Bu tür ölümler normal yaşam süresini tamamlamış veya bir hastalığı olan kişilerde görülen ölüm şeklidir. Genellikle bir hastalığa bağlı ölüm şekli olduğundan "patolojik ölüm" ismini de alır. • Doğal ölümlerde, Ölüm ihbarını alan hekim, ölüyü muayene ettiğinde; ölenin hastalığını belirleyen bir hastane veya hekim raporu varsa buna dayanarak; böyle bir belge yoksa ölünün muayenesi sonrasında kişinin yakınlarının verdiği ifadeleri veya ölenin hastalığı sırasında kullandığı ilaçları değerlendirerek bir doğal ölüm tanısı koyup, defin ruhsatı düzenleyebilir. Ancak ölüm tanısı koyamıyorsa ya da ölünün durumunda veya bulunuşunda kuşku uyandıracak bir belirti varsa, bu durum şüpheli ölümdür. Ölüm olayı savcılığa ihbar edilir. Bu ihbar sonrasında ölüm “adli olay” niteliği kazanır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

36. ZORLAMALI ÖLÜMLER Tümü adli olaylardır. Bu ölümler cinayet, intihar, kaza veya cinayet dışı adam öldürme (güvenlik güçlerince yakalama ve çatışma sırasında olan ölümler veya idam cezaları) dır. Bu tür ölümlerde gerekli her tür araştırma yapılarak ölümün şekli veya orijini tespit edilmeye çalışılır. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

37. Bir ölüm olayının orijini: • Cinayet mi, intihar mı yoksa kaza mı olduğunun belirlenmesidir. • Bu tanım, adli soruşturma, olay yeri incelemesi, cesedin muayenesi, otopsi ve post-mortem incelemeleri içine alan bir süreçte sonuçta hukuken karar verilen bir kararı ifade eder. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

38. Orijini hukuk belirler Adli Olaylarda orijin hekime sorulmaz. Hekimlerin adli olaylarda orijin konusunda tıbbi olmayan yorumlarda bulunmaları, hukuki bir görüş bildirmeleri doğru değildir. Ancak ölüm olaylarında orijin belirlenmesine yönelik olarak sorular sorulur. Hekimler yapacakları tıbbi inceleme ve yorumlar ile çoğu kez olayın çözümlenmesinde anahtar rol oynar. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

39. AGONİ (CAN ÇEKİŞME) • Yunanca bir kelimedir. Mücadele, boğuşma, savaşma anlamındadır. • Her ölümde uzun veya kısa süren bir agoni dönemi mevcuttur. • Nükleer patlamalarda bulunmaz. Bazı ölüm türlerinde ise günlerce sürebilir. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

40. Agoni Tıbben ve Hukuken önemlidir, 1. Kişinin ölmek üzere olduğunu gösterir. 2. Agoni döneminde bilinçte ve iradi hareketlerde bozulma meydana geldiğinden, kişinin bu dönemde yaptığı mal satma, vasiyetname düzenleme, miras bırakma, evlat edinme, evlenme gibi hukuki işlemler ve kanuni akitler geçersiz sayılmaktadır. 3. Aynı sebeple kişi agoni sırasında işlemiş olduğu suçlardan sorumlu değildir. 4. Kişi bu dönemde hayati açıklamalar yapılabilir ancak bunlar delillerle desteklenmelidir Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014

41. AGONİ BELİRTİLERİ Agonidöneminde, kişiye canlılık niteliklerini kazandıran üç büyük sistem olan, merkezi sinir sistemi dolaşım sistemi ve solunum sisteminde ağır fonksiyon bozuklukları gelişir. Prof. Dr. Nesime Yaycı, 2013-2014