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中医胃病诊疗指南

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中医胃病诊疗指南

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  1. 中医胃病诊疗指南 延边医学会 朴 日 二0一一年六月

  2. 医学科学技术的发展日新月异,人们对疾病的预防、治疗和转归的认识也日益深入。基于新信息与新技术的临床规范化诊疗指南越来越受到重视与青睐。《中医胃病诊疗指南》能为广大的中医、中西医结合临床医师提供有效地指导临床,规范诊疗,提高学术水平。常见的胃病10种,按概述、诊断、分证论治、中成药应用举例、疗效判定标准等。

  3. 急性胃炎(acute gastritis,AG) • 急性胃炎是指由多种因素引起的胃黏膜急性炎症和损伤,病变大多仅局限于黏膜层,特殊情况下可穿过肌层达浆膜层。 • 临床表现以上腹不适,上腹痛,恶心,呕吐最为多见,也可表现为上消化道出血,或无症状。

  4. 常见的病因有酒精、药物、应激、感染、胃黏膜缺血缺氧、食物变质、不良饮食习惯、腐蚀性化学药物以及放射损伤或机械损伤等。常见的病因有酒精、药物、应激、感染、胃黏膜缺血缺氧、食物变质、不良饮食习惯、腐蚀性化学药物以及放射损伤或机械损伤等。 • 本病属于中医“胃脘痛”、“呕吐”范畴。

  5. 1.诊断 • 1.1 疾病诊断 • 1.1.1 临床表现 • (1)上腹部疼痛:上腹部疼痛是急性胃炎的常见症状,其病不像消化性溃疡那样具有明显的节律性,疼痛的性质也不一样,或胀痛,或刺痛,或隐痛,或灼痛,或疼痛起病较急且痛势较剧烈。

  6. (2)消化不良:除上腹部疼痛外,急性胃炎还可见恶心,呕吐,喛气,食欲不振等消化不良症状。呕吐物多为胃液、食物残渣等,部分病例可见发热,急性上消化道出血,腹泻。(2)消化不良:除上腹部疼痛外,急性胃炎还可见恶心,呕吐,喛气,食欲不振等消化不良症状。呕吐物多为胃液、食物残渣等,部分病例可见发热,急性上消化道出血,腹泻。 • (3)急性腐蚀性胃炎:可见口腔或咽部急性腐蚀性损伤,吞咽困难,呼吸困难(喉头水肿所致),呕吐物中有坏死的胃黏膜组织,胸骨后及上腹部剧烈疼痛,严重时可发生食管或胃穿孔。

  7. 急性化脓性胃炎一般呕吐频繁伴有寒战和高热,呕吐物恶臭,呈胶冻样或脓样。严重时可出现中毒性休克,如脓肿向胃壁肌层侵蚀,可形成胃穿孔。急性化脓性胃炎一般呕吐频繁伴有寒战和高热,呕吐物恶臭,呈胶冻样或脓样。严重时可出现中毒性休克,如脓肿向胃壁肌层侵蚀,可形成胃穿孔。 • (4)体格检查:体格检查对急性胃炎的诊断意义不大。一般可见上腹部或脐部轻度压痛,肠鸣音活跃或亢进。严重的急性腐蚀性胃炎、急性化脓性胃炎合并胃穿孔时,还有急腹症的体征出现。

  8. (5)并发症: • 急性单纯性胃炎一般无并发症出现。 • 急性糜烂性胃炎可并发上消化道出血,为糜烂面侵蚀到黏膜下血管所致,一般情况下出血量不大,表现为少量呕血,黑便。 • 严重的急性腐蚀性胃炎、急性化脓性胃炎可出现穿孔的并发症导致急性腹膜炎,表现为上腹部疼痛突然加剧,腹部呈板样,有明显的压痛及反跳痛,肝浊界及肠鸣者消失,腹部X线透视见膈下游离气体,患者多呈休克状态。

  9. 1.1.2 发病特点 • 起病急骤,常多发于夏、秋之季。 • 本病是一种短暂的自限性疾病,病程短,通常可以在短期内痊愈。 • 1.1.3 诱发因素 • 有进食化学、物理刺激物及含微生物、细菌毒素食物的历史,常于24小时内发病。

  10. 1.2 证候诊断 • 1.2.1 饮食伤胃证 • 主症:(1)胃脘疼痛;(2)喛腐反酸;(3)舌苔厚腻。 • 次症:(1)恶心或呕吐不消化食物;(2)脘腹胀满;(3)厌食;(4)脉滑实。 • 证候确定:主症2项加次症2项。

  11. 1.2.2 湿热中阻证 • 主症:(1)胃脘疼痛;(2)口苦黏腻;(3)舌质红,苔黄腻;(4)脉滑数 • 次症:(1)灼热滿闷;(2)恶心呕吐;(3)便秘或溏垢不爽。 • 证候确定:主症2项加次症2项。

  12. 1.2.3 外邪犯胃证 • 主症:(1)胃脘及头身疼痛;(2)舌苔白腻。 • 次症:(1)突然呕吐;(2)恶寒发热;(3)时腹泻稀水便;(4)脉濡缓。 • 证候确定:主症2项加次症2项。

  13. 1.2.4 脾胃虚弱证 • 主症:(1)胃脘隐痛;(2)纳差便溏。 • 次症:(1)恶心呕吐;(2)脘腹痞闷;(3)神疲乏力;(4)舌质淡,舌苔薄白;(5)脉细弱。 • 证候确定:主症2项加次症2项。

  14. 2.分证论治 • 2.1 饮食伤胃证 • 治法:消导行滞,和胃止痛。 • 主方:保和丸(《丹溪心法》)加味。 • 药物:焦山楂10g,神曲10g,莱菔子9g,半夏10g,陈皮9g,茯苓15g,连翘10g,,木香6g,厚朴9g。

  15. 2.2 湿热中阻证 • 治法:清热化湿,理气止痛。 • 主方:三仁汤(《温病条辨》)加味。 • 药物:杏仁6g,白蔻仁6g(后下),薏苡仁15g,滑石20g(包),通草4g,竹叶6g,清半夏10g,厚朴9g,茯苓15g,甘草6g。

  16. 2.3 外邪犯胃证 • 治法:疏邪解表,芳香化浊。 • 主方:藿香正气散(《太平惠民合剂局方》)加减。 • 药物:藿香9g,紫苏梗9g,白芷10g,半夏10g,陈皮9g,茯苓15g,厚朴9g,大腹皮9g,桔梗9g,鸡内金15g,神曲10g。

  17. 2.4 脾胃虚弱证 • 治法:健脾益气,和胃止痛。 • 主方:参苓白术散(《太平惠民合剂局方》)加减。 • 药物:党参15g,茯苓15g,白术10g,黄芪15g,山药15g,莲子肉15g,砂仁6g(后下),桔梗10g,甘草9g,薏苡仁15g,扁豆10g,陈皮6g,木香6g。

  18. 3 中成药应用举例 • 三九胃泰颗粒剂 每次一袋,每日2次。适用于湿热内阻,气滞血瘀证。 • 气滞胃通冲剂 每次一袋,每日3次。适用于肝郁气滞证。 • 越鞠保和丸 每次6g,每日1~2次。适用于气郁停滞证。 • 温胃舒冲剂 每次1~2袋,每日2次。适用于脾胃虚寒证。 • 养胃舒冲剂 每次1~2袋,每日2次。适用于气阴两虚证。

  19. 4.临床疗效标准 • 临床治愈:全部症状、体征消失。 • 显效:主要症状、体征明显减轻。 • 有效:主要症状、体征稍微减轻。 • 无效:未达到有效标准或反而恶化者。

  20. 慢性萎缩性胃炎(chronic atyophic gastris, CAG) • 慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜上皮遭到反复损害后导致的黏膜固有腺体萎缩甚至消失为特征的消化系统常见病、多发病、难治病之一。临床以长期反复发作或间断发作上腹部隐痛,腹胀,进食后加重为主要表现,伴喛气、恶心、食欲减退、腹泻或便秘等,也有患者临床症状不明显。

  21. 西医学认为部分可由浅表性胃炎发展而来,故引起浅表性胃炎的病因可成为萎缩性胃炎的致病因素或加重因素,如幽门螺杆菌感染、长期不良饮食习惯、吸烟、十二指肠液反流、免疫因素、遗传因素、上呼吸道慢性炎症、滥用非甾体类药物等,其他如一些重金属元素的刺激、缺铁性贫血、慢性肝病、年龄因素等均与萎缩性胃炎的发生有关。

  22. 本病发病率随年龄增长而增高,约占胃镜受检患者的13.8%,在胃癌高发区可达28.1%,胃癌病例50%以上有萎缩性胃炎病史,本病与胃癌的发生有密切关系,伴肠上皮化生和异型增生者,胃癌发生率高达9%~10%。本病发病率随年龄增长而增高,约占胃镜受检患者的13.8%,在胃癌高发区可达28.1%,胃癌病例50%以上有萎缩性胃炎病史,本病与胃癌的发生有密切关系,伴肠上皮化生和异型增生者,胃癌发生率高达9%~10%。 • 本病属中医“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等病证范畴。

  23. 1. 诊断 • 1.1 疾病诊断 • 1.1.1 临床表现 • 本病缺乏特异性症状,症状的轻重与胃黏膜的病变程度并不一致,大多数患者常无症状或者有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等,部分患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等,个别患者伴黏膜糜烂者上腹痛较明显,并可有出血。

  24. 1.1.2 发病特点 • 本病起病缓慢、反复发作、不易治愈;临床表现缺乏特异性,往往体检中才发现,常有家族集中发病趋势,可能与遗传有关;因与胃癌的发生关系密切,故越来越受到人们的重视。 • 1.1.3 诱发因素 • 饮食不节、劳倦过度、情绪波动、先天禀赋等均为本病的诱发因素。

  25. 1.3 证候诊断 • 1.3.1 肝胃不和证 • 主证:1胃脘胀痛;2嗳气频作;3嘈杂反酸;4脉弦。 • 次症:1胸闷;2食少;3大便不畅; • 4舌质淡,苔薄白。 • 证候确定:主症第1项加其他主症1项或次症2项以上。

  26. 1.3.2 脾胃湿热证 • 主症:1胃脘胀满或胀痛;2口苦口干;3恶心呕吐;4舌质红,苔黄腻。 • 次症;1胃脘灼热;2口臭;3尿黄; • 4胸闷,脉滑数。 • 证候确定:主症第1项加其他主症1项;或主症第1项加次症2项。

  27. 1.3.3 湿浊中阻证 • 主症:1胃脘痞满或隐痛;2恶心呕吐清水或酸水;3不思饮食,食后胀甚;4舌质淡红,苔白腻。 • 次证:(1)身倦乏力;(2)脉濡 • 证候确定: 主症2项或主症1项加次症1项。

  28. 1.3.4 胃络瘀血证 • 主症:(1)胃脘胀满、刺痛;(2)痛处拒按、痛有定处;(3)舌质黯红或有瘀点、瘀斑。 • 次症:(1)黑便;(2)面色黯滞;(3)脉弦涩。 • 证候确定:主症2项加次症1项。

  29. 1.3.5 脾胃虚弱证 • 主症:(1)胃脘隐痛,胃痛喜按喜暖;(2)食后闷胀,痞满;(3)纳呆少食;(4)大便稀溏;(5)舌质淡,边有齿痕。 • 次症:(1)肢软乏力;(2)气短懒言;(3)呕吐清水;(4)脉细弱。 • 证候确定:主症第1项加其他主症1项或次症2项。

  30. 1.3.6 胃阴不足证 • 主症:(1)胃脘胀满、灼痛;(2)胃中嘈杂,饥不知食;(3)舌红少津,苔少。 • 次症:(1)食少干呕;(2)大便干燥;(3)口干;(4)脉细。 • 证候确定:主症第1项加其他主症1项或次症2项。

  31. 2.分证论治 • 2.1 肝胃不和证 • 治法:疏肝理气,和胃降逆。 • 主方:柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。 • 药物:柴胡9g,香附9g, 川芎9g,陈皮9g,枳壳9g,炒白芍15g,甘草3g,厚朴9g,苏梗10g,鸡内金9g.

  32. 2.2 脾胃湿热证 • 治法:清热化湿,和胃健脾。 • 主方:芩连平胃散(《医宗金鉴》)加减。 • 药物:黄芩10,黄连3g, 陈皮6g,苍术9g,厚朴9g,半夏9g,茯苓15g,草豆蔻3g,山栀9g,泽泻10g。

  33. 2.3 湿浊中阻证 • 治法:芳香化湿,健脾和胃。 • 主方:藿朴夏苓汤(《医原》)加减。 • 药物:藿香9g,厚朴9g,半夏10g,茯苓10g,杏仁9g,生苡仁15g,蔻仁3g(后下),猪苓15g,泽泻9g。

  34. 2.4 胃络瘀血证 • 治法:活血化瘀,和胃止痛。 • 主方:丹参饮(《时方歌括》)合桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。 • 药物:紫丹参10g,檀香3g(后下),砂仁3g(后下),川芎10g,当归10g,白芍10g,桃仁10g,红花6g,沙参15g,炒白术10g,玉竹15g,半枝莲15g。

  35. 2.5 脾胃虚弱证 • 治法:补气健脾,消痞和胃。 • 主方:香砂六君子汤(《医方集解》)加味。 • 药物:党参10g,炒白术10g,茯苓12g,法半夏6g,陈皮6g,木香6g,砂仁3g(后下),炒白芍15g,炙甘草6g。

  36. 2.6 胃阴不足证 • 治法:养阴益胃,缓急止痛。 • 主方:益胃汤(《温病条辨》)加减。 • 药物:南北沙参各15g,生地10g,麦冬12g,玉竹12g,石斛15g,天花粉15g,炒苡仁15g,仙鹤草12g。

  37. 3、中成药应用举例 • 温胃舒胶襄 每次3粒,每日2次。适用于脾胃虚寒证。 • 虚寒胃痛冲剂 每次1袋,每日3次。适用于脾胃虚弱证。 • 养胃舒胶襄 每次3粒,每日2次。适用于气阴两虚证。 • 胃乐宁 每次4片,每日3次。适用于气血不足证。

  38. 4.1临床疗效标准 • 参考2002年9月中华中医药学会脾胃病分会太原会议制订的慢性萎缩性胃炎诊断、辩证治疗、疗效判定标准意见。 • 临床治愈:临床症状、体征消失;胃镜复查黏膜慢性炎症明显好转达轻度;病理组织检查证实腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生恢复正常或消失。

  39. 显效:临床主要症状、体征消失;胃镜复查黏膜慢性炎症好转;病理组织检查证实腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生恢复正常或减轻2个级度。显效:临床主要症状、体征消失;胃镜复查黏膜慢性炎症好转;病理组织检查证实腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生恢复正常或减轻2个级度。 • 有效:临床主要症状、体征明显减轻;胃镜复查黏膜病变范围缩小1/2以上;病理组织检查证实慢性炎症减轻1个级度以上,腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生减轻。 • 无效:未达到上述有效标准,或恶化者。

  40. 功能性消化不良(functional dyspepsia,FD) • 功能性消化不良是指一组持续或反复发作的以中上腹部疼痛或上腹部胀满不适、早饱、喛气、恶心、呕吐等症状为主要表现,经过内镜、影像学及生化检查排除了可以解释其症状的气质性疾病的临床症候群。

  41. 本病发病机制不甚清楚,可能与胃运动障碍、胃电异常、胃窦及十二指肠移行性复合运动MMC Ⅲ期缺失、内脏神经敏感性增强、迷走神经功能异常、胃肠激素紊乱、幽门螺杆菌(Hp)感染、心理异常等有关。 • 功能性消化不良是一种常见病,各国患病率在20%~40%,占消化门诊的50%左右。该病预后良好。 • 本病属于中医“痞满”、“胃痛”、“呕吐”等范畴。

  42. 1 诊断 • 1.1 疾病诊断 • 参照罗马Ⅱ标准制定。 • 1.1.1 临床表现:在过去的12个月内,间断或连续存在以下症状至少12周;集中在上腹部的疼痛或不适,包括上腹饱胀、早饱、喛气、恶心、呕吐等;缺乏可解释症状的器质性疾病存在的证据(包括上消化道内镜检查);无证据表明消化不良与排便有关,即不是肠易激综合征。

  43. 溃疡型以上腹痛为主要表现,空腹加重;动力障碍型以上腹胀、不适、餐后早饱、喛气为主要表现,餐后加重;不定型可兼而有之。溃疡型以上腹痛为主要表现,空腹加重;动力障碍型以上腹胀、不适、餐后早饱、喛气为主要表现,餐后加重;不定型可兼而有之。 • 部分患者可有中上腹压痛,但绝大多数患者无特殊体征。 • 1.1.2 发病特点:起病缓慢,病程较长。 • 1.1.3 诱发因素:部分患者有饮食、精神等诱发因素。

  44. 1.2 分类诊断 • 功能性消化不良分为溃疡型、动力障碍型、不定型三种。 • 溃疡型以上腹痛为主要表现,空腹加重;动力障碍型以上腹胀、不适、餐后早饱、喛气为主要表现,餐后加重;不定型可兼而有之。

  45. 1.3 证候诊断 • 1.3.1 肝胃不和证 • 主证:(1)胃脘胀满;(2)喛气、恶心或呕吐。 • 次证:(1)胸闷善太息,常因情志因素而加重;(2)攻窜作痛,痛连两胁;(3)大便不爽;(4)苔薄白;(5)脉弦。 • 证候确定:主症2项加次症2项。

  46. 1.1.2 脾虚气滞证 • 主症:(1)胃脘痞闷;(2)胸胁胀满。 • 次症:(1)喛气,食欲不振,每因情志不畅而发作或加重;(2)伴腹痛即泻,泻后痛减;(3)舌淡红,苔薄白;(4)脉弦细。 • 证候确定:主症2项加次症2项。

  47. 1.1.3 饮食停滞证 • 主症:(1)脘腹痞闷;(2)喛腐吞酸。 • 次症:(1)恶心欲吐;(2)喛气厌食;(3)矢气臭秽,大便挟不消化食物,气味腐臭;(4)舌苔白厚腻或腐腻;(5)脉弦滑。 • 证候确定:主症2项加次症2项。

  48. 1.1.4 痰湿中阻证 • 主症:(1)脘腹痞满;(2)闷塞不舒;(3)舌体胖大,边有齿痕,苔白腻;(4)脉沉滑。 • 次症:(1)胸膈满闷,头晕目眩;(2)头重如裹,身重肢倦;(3)恶心呕吐,不思饮食;(4)口淡不渴。 • 证候确定:主症2项加次症2项。

  49. 1.1.5 脾胃湿热证 • 主证:(1)脘腹痞满;(2)食少纳呆;(3)舌质红,苔黄腻;(4)脉滑。 • 次证:(1)口干口苦;(2)身重困倦;(3)恶心呕吐;(4)小便短黄。 • 证候确定:主症2项加次症2项。

  50. 1.1.6 寒热错杂证 • 主症:(1)胃脘痞满;(2)嘈杂反酸。 • 次症:(1)遇冷加重;(2)口干口苦;(3)肢冷便溏;(4)喛气纳呆;(5)舌淡,苔薄白;(6)脉弦数。 • 证候确定:主症2项加次症2项。