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急性冠脉综合征： 危险分层与临床处理

急性冠脉综合征： 危险分层与临床处理. 中山大学孙逸仙纪念医院心内科 聂 如 琼. Question 1. 问题 1. 70岁男性，因非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）入院，患者胸痛不典型，血流动力学稳定，准备于次日行冠脉造影术。在心导管检查前，以下哪种 ADP P2Y12 拮抗剂 最适合 该患者？ A. 氯吡格雷 600 mg B. 氯吡格雷 300 mg C. 普拉格雷 D. 替卡格雷. 12,562 名急性冠脉综合征患者随机分成两组，分别给予

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急性冠脉综合征： 危险分层与临床处理

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Presentation Transcript

  1. 急性冠脉综合征：危险分层与临床处理 中山大学孙逸仙纪念医院心内科 聂 如 琼 Question 1

  2. 问题 1 70岁男性，因非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）入院，患者胸痛不典型，血流动力学稳定，准备于次日行冠脉造影术。在心导管检查前，以下哪种ADP P2Y12拮抗剂最适合该患者？ A. 氯吡格雷 600 mg B. 氯吡格雷300 mg C. 普拉格雷 D. 替卡格雷

  3. 12,562 名急性冠脉综合征患者随机分成两组，分别给予 阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+安慰剂治疗，随访12个月 主要终点＝心血管死亡、心肌梗死或卒中 0.14 0.12 安慰剂+ 阿司匹林* (n = 6303) 11.4% 20%↓ 0.10 9.3% 0.08 心血管死亡、心肌梗死或卒中 P<0.001 0.06 氯吡格雷+ 阿司匹林* (n = 6259) 0.04 0.02 0.00 0 3 9 12 0 3 6 6 9 12 月 * 结合标准治疗 CURE Trial Investigators. N Engl J Med2001;345:494–502.

  4. 7个PCI术前给予氯吡格雷不同负荷量（600mg vs. 300mg）随机对照试验的Meta分析结果 1个月内死亡或心肌梗死(n=1,040) 600 mg loading 300 mg loading Peto OR 95% CI Peto OR 95% CI Study ALBION 2/68 1/35 1.03 [0.09,11.50] ARMYDA-2 5/126 15/129 0.35 [0.14,0.87] CLEAR PLATELETS 1/60 3/60 0.36 [0.05,2.61] Cuisset et al 7/146 15/146 0.46 [0.19,1.09] Gurbel et al 0/52 0/138 ISAR-CHOICE 0/40 0/20 Muller et al0/10 0/10 Total (95%) CI 15/502 34/538 0.42 [0.23, 0.75] (3.0%) (6.3%) 0.1 1 10 Test for overall effect: Z=2.93, P=0.003 Test for heterogeneity: Chi2 = 0.75, df=3 (P=0.86), I2=0% ALBION and Cuisset 试验仅纳入ACS; ARMYDA-2 两者均纳入; 其他为选择性的PCI Lotrionte M et al. Am J Cardiol 2007;100:1199–1206

  5. TRITON TIMI 38 – 主要试验设计 急性冠脉综合征(ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死) 和择期PCI 阿司匹林 n = 13,608 双盲试验 氯吡格雷 300 mg 负荷剂量/ 75 mg 维持剂量 普拉格雷 60 mg 负荷剂量/ 10 mg 维持剂量 疗程: 6–15个月 1o终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中 2o终点：支架内血栓安全终点: TIMI 严重出血, 危及生命的出血 Am Heart J. 2006 Oct;152(4):627-35.

  6. 30个月的主要疗效终点和TIMI严重出血(年龄 < 75 岁, N = 7243) HR (95% CI): 0.91 (0.79, 1.05) P = 0.21 终点(%) HR (95% CI): 1.31 (0.81, 2.11) P = 0.27 Roe MT. NEJM 2012

  7. PLATO 研究设计 在指示事件发生的24小时内，根据有无用过氯吡格雷，将 非ST段抬高型急性冠脉综合征（中－高危）或 ST段抬高型心肌梗死（首次PCI）病例随机分组 (N=18,624) 替卡格雷 180 mg 负荷剂量, 90 mg bid 维持剂量; (PCI前增加 90 mg ) 氯吡格雷 若之前用过，不再增加负荷剂量 若未用过，给予300mg负荷剂量， 75mg qd维持剂量； （PCI之前增加300mg） 持续6–12个月 (平均9个月) 主要终点: 心血管死亡 + 心梗 + 卒中 主要安全终点: 全身的严重出血 注：阿司匹林325mg 负荷量，75-100毫克qd维持（若植入支架，则可 325mgX6月） Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57

  8. 冠脉造影前普拉格雷治疗 • 准备行PCI术的不稳定型心绞痛（UA）/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，如果出血风险低并且需要冠脉搭桥的可能性很小，在冠脉解剖情况明确之前，普拉格雷60 mg可能是比较合适的选择。 • IIb 级– C级证据 Jneid et al. 2012 UA/NSTEMI Focused Update, JACC 2012

  9. 问题 1 70岁男性，考虑NSTEMI收入院，患者胸痛不典型，血流动力学稳定，安排次日行冠脉造影术。在心导管检查前，以下哪种ADP P2Y12拮抗剂剂最适合该患者？ A. 氯吡格雷 600 mg B. 氯吡格雷300 mg C. 普拉格雷 D. 替卡格雷

  10. I IIa IIb III ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 2007 + 2012抗血小板治疗 阿司匹林尽早服用 PCI前 氯吡格雷，替卡格雷 普拉格雷 GP IIb / IIIa受体（首选小分子） PCI时 氯吡格雷 普拉格雷，替卡格雷 GP IIb / IIIa抑制剂 A B C A A B A

  11. 问题2 • 患者的GRACE 评分为220. 该患者冠脉造影和PCI的最佳时机是？ • 就诊90分钟内 • 就诊3小时内 • 就诊24小时内 • D. 就诊7天之内

  12. GRACE 风险评分 Anderson, J. L. et al. Circulation 2011;123:e426-e579

  13. 设计, 入选标准和方案 UA/NSTEMI 三个标准中符合两个: 年龄> 60岁, 心电图缺血性表现或生化标志物 ↑；同时必须适合血管重建 阿司匹林,氯吡格雷,GP IIb / IIIa拮抗剂按常规用法 * 中心随机选择比为1:1， 1:2或2:1早期：延迟 随机分组* 早期介入 尽早冠脉造影(不超过24h) , 紧接PCI 或CABG 延迟介入 超过36h的任意时间行冠脉造影， 紧接PCI 或CABG 平均时间: 14 h 平均时间: 50 h 30天和6个月后随诊 Mehta et al. NEJM 2009

  14. 主要结果：死亡、心肌梗死或卒中 180天死亡/心肌梗死/卒中情况 延迟 早期 0.10 累积风险 0.06 HR 0.85 95% CI 0.68-1.06 P= 0.15 0.02 0.0 0 30 60 90 120 150 180 天 No. at Risk 延迟 1438 1328 1269 1254 1234 1229 1211 1593 1484 1413 1398 1391 1382 1363 早期 Mehta et al. NEJM 2009

  15. 预先分出的亚组(主要终点) 属性 N 早期 % 延迟 % 风险比(95% CI) 交互作用 p值 总体 3031 9.7 11.4 0.85 ( 0.68 - 1.06 ) 年龄< 65 1293 6.5 6.5 0.98 ( 0.64 - 1.52 ) >=65 1736 12.3 14.8 0.83 ( 0.64 - 1.07 ) 0.463 女性 1052 9.7 12.3 0.77 ( 0.54 - 1.12 ) 男性 1976 9.8 10.9 0.89 ( 0.68 - 1.18 ) 0.540 无ST段偏移 1523 7.6 8.7 0.88 ( 0.62 - 1.26 ) 有ST段偏移 1508 11.7 14.3 0.81 ( 0.61 - 1.07 ) 0.722 指标不高 668 10.5 10.5 1.00 ( 0.62 - 1.60 ) 指标升高 2363 9.5 11.7 0.81 ( 0.63 - 1.04 ) 0.423 GRACE 0-140 2070 7.7 6.7 1.14 ( 0.82 - 1.58 ) GRACE >=141 961 14.1 21.6 0.65 ( 0.48 - 0.88 ) 0.0097 0.33 0.5 0.7 1.00 1.5 2.0 3.0 Early better Delayed better Mehta et al. NEJM 2009 Hazard Ratio (95% CI)

  16. 问题2 • 患者的GRACE 评分为220. 该患者冠脉造影和PCI的最佳时机是？ • 就诊90分钟内 • 就诊3小时内 • 就诊24小时内 • D. 就诊7天之内

  17. UA/ACS介入治疗时机总结

  18. 问题3 • 60岁男性，出现不稳定型心绞痛，行冠状动脉造影显示两支血管病变。患者右冠中段90％狭窄（罪犯病变），接受了金属裸支架植入治疗。下列关于抗血小板治疗持续时间的表述，除外哪一项都是正确的： • A. 氯吡格雷75毫克/d，至少4周 • B. 普拉格雷10毫克/d，至少12个月 • C. 替卡格雷90mg bid，至少12个月 • D. 阿司匹林81毫克，长期服用

  19. 治疗: 设计与方案 氯吡格雷 300毫克负荷剂量 氯吡格雷75毫克q.d. + 阿司匹林75-325毫克q.d. （6,259例） 12,562 ACS患者 PCI术前，揭盲 氯吡格雷4周 12个月或者 最后一次回访 R 酶学指标或 心电图阳性改变 安慰剂+ 阿司匹林75-325 毫克q.d. (6,303 例) 安慰剂 负荷剂量 仅21% 行PCI The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001;345:494-502

  20. 12,562 名急性冠脉综合征患者随机分成两组，分别给予 阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+安慰剂治疗，随访12个月 主要终点＝心血管死亡、心肌梗死或卒中 0.14 0.12 安慰剂+ 阿司匹林* (n = 6303) 11.4% 20%↓ 0.10 9.3% 0.08 心血管死亡、心肌梗死或卒中 P<0.001 0.06 氯吡格雷+ 阿司匹林* (n = 6259) 0.04 0.02 0.00 0 3 9 12 0 3 6 6 9 12 月 * 结合标准疗法 CURE Trial Investigators. N Engl J Med2001;345:494–502.

  21. 10 days 12.6% 0.15 安慰剂 31% 相对减 少风险 8.8% 0.10 CV Death or MI 氯吡格雷 P=0.002 0.05 0.0 0 10 40 100 200 300 400 Days following PCI B A 2658名患者（21％）行PCI术：1年心血管死亡或心肌梗死 A=median time to PCI; B=open label clopidogrel for 30 d after PCI Mehta, SR et al. Lancet 2001;21:2033–41

  22. TRITON-TIMI-38 将13,608名冠脉解剖已明确，并接受PCI(除外初次PCI患者) 的ACS患者 (UA, NSTEMI, 急性STEMI, 或近期发生的STEMI) 随机分成两组：阿司匹林+氯吡格雷300mg负荷剂量+75mg qd维持 vs. 阿司匹林+普拉格雷60mg负荷量+ 10mg qd维持，随访6-15 个月 (平均12个月) 15 HR 0.80P=0.0003 15 12.1% HR 0.80P=0.0003 氯吡格雷 12.1% HR 0.77P=0.0001 氯吡格雷 9.9% 10 HR 0.77P=0.0001 9.9% Primary Endpoint CV death, MI, or stroke (%) 10 普拉格雷 Primary Endpoint CV death, MI, or stroke (%) HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004 普拉格雷 HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004 5 5 Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15 0 0 30 60 90 180 270 360 450 Days 0 0 30 60 90 180 270 360 450 Days Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15

  23. PLATO: 主要疗效终点(包括：心血管死亡、心梗、卒中) 8 8 6.6% Clopidogrel 6 6 Clopidogrel 5.4% 5.3% 4.8% 4 4 Ticagrelor Ticagrelor 2 2 HR 0.88 (95% CI 0.77–1.00) P=0.045 HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91) P<0.001 0 0 31 90 150 270 330 0 10 20 30 210 Days after randomization Days after randomization* No. at risk Ticagrelor 9,333 8,942 8,827 8,763 8,543 7,028 4,822 8,673 8,397 6,480 Clopidogrel 9,291 8,875 8,763 8,688 8,437 6,945 4,751 8,688 8,286 6,379 * 排除在最初30天内发生主要事件的患者 Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57

  24. 问题3 • 60岁男性，出现不稳定型心绞痛，行冠状动脉造影显示两支血管病变。患者右冠中段90％狭窄（罪犯病变），接受了金属裸支架植入治疗。下列关于抗血小板治疗持续时间的表述，除外哪一项都是正确的： • A. 氯吡格雷75毫克/d，至少4周 • B. 普拉格雷10毫克/d，至少12个月 • C. 替卡格雷90mg bid，至少12个月 • D. 阿司匹林81毫克，长期服用

  25. I IIa IIb III ACC/AHA PCI 指南 2011抗血小板治疗 PCI支架（金属裸支架或药物洗脱支架）植入的ACS患者，抗P2Y12 治疗应持续至少12个月。可选择：氯吡格雷75 mg qd,普拉格雷10mg qd，替卡格雷90mg bid。 B 药物洗脱支架植入的患者，无ACS表现, 若没有出血的高风险，则服用氯吡格雷75 mg qd持续至少12个月 B 金属裸支架植入的患者，无ACS表现, 氯吡格雷应服用至少1个月，最好能持续12个月（除非患者出血风险增加;那么应该至少服药2周） B

  26. 问题4 除外下列哪种情况,对于UA/ NSTEMI患者,介入治疗方案更优于保守治疗： A. 反复静息发作的心绞痛/心肌缺血 B. 肌钙蛋白升高 C. 高风险的运动负荷试验结果 D. 低风险GRACE评分

  27. NSTEACS患者常规介入与选择性介入治疗Meta分析 随访 5年 FRISC II, RITA-3, ICTUS Fox KA. JACC 2010;55:2435-45

  28. 问题4 除外下列哪种情况,对于UA/ NSTEMI患者,介入治疗方案更优于保守治疗： A. 反复静息发作的心绞痛/心肌缺血 B. 肌钙蛋白升高 C. 高风险的运动负荷试验结果 D. 低风险GRACE评分

  29. 初次治疗方案的选择：首次介入vs保守治疗

  30. 问题5 45岁女性,在静息和活动情况下均出现不典型胸痛,于急诊科就诊。心电图未见异常，心肌酶均为阴性。下列哪种说法是正确的？ A. 由于低度风险，建议初步保守治疗 B. 应该紧急进行心导管检查 C. 予以患者出院，不再做进一步检查 D. 如果血管造影显示没有明显狭窄，患者应进一步做激 发试验，以排除冠状动脉痉挛

  31. 12个月死亡/心肌梗死情况(FRISC II) Lagerqvist B, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:41–8

  32. TACTICS-TIMI-18 • 2,220名患者在24小时内发作的UA/ NSTEMI • 早期介入或保守（选择性介入）治疗 • 药物：阿司匹林，肝素和替罗非班 • 介入治疗随访6个月:死亡，心肌梗死和因ACS再入院患者减少 • - 有利于中危和高危的患者（TnT↑>0.01ng/mL，ST段偏移， • TIMI风险评分>3） • - 没有高危表现，结果↔ • - 早期介入治疗的老年患者随诊6个月:死亡/心梗降低 • - 早期介入治疗有利于高危女性（↑TnT）;然而对低危女性 • 效果往往更差，包括增加大出血的风险 Cannon CP, et al. N Engl J Med 2001;344:1879–87

  33. 问题5 45岁女性,在静息和活动情况下均出现不典型胸痛,于急诊科就诊。心电图未见异常，心肌酶均为阴性。下列哪种说法是正确的？ A. 由于低度风险，建议初步保守治疗 B. 应该紧急进行心导管检查 C. 予以患者出院，不再做进一步检查 D. 如果血管造影显示没有明显狭窄，患者应进一步做刺 激试验，以排除冠状动脉痉挛

  34. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I New New B B 初诊保守治疗 vs 介入治疗 • 对于有高危表现的女性患者，推荐与男性患者相似的介入治疗方案。 • 对于低危表现的女性患者, 建议保守治疗。 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157

  35. 问题6 • 68岁女性患者，有高血压、高脂血症、糖尿病病史，出现NSTEMI和顽固性UA。接受阿司匹林和负荷剂量的氯吡格雷（600mg）治疗。下面表述中正确的是： • 有早期介入治疗指征 • 可采用延迟介入治疗方案 • 可首先保守治疗 • D. 高危病人采用延迟介入治疗较为合理

  36. 紧急介入 (IA) 早期保守治疗 (IIB) 高危 早期紧急介入 (IB) 是否采取介入手段? 持续胸痛 血流动力学/电不稳定 no yes yes no Jneid et al. 2012 UA/NSTEMI Focused Update, JACC 2012

  37. UA/NSTEMI介入治疗时机选择的临床试验总结

  38. 问题6 • 68岁女性患者，有高血压、高脂血症、糖尿病病史，出现NSTEMI和顽固性UA。接受阿司匹林和负荷剂量的氯吡格雷（600mg）治疗。下面表述中正确的是： • 有早期介入治疗指征 • 可采用延迟介入治疗方案 • 可首先保守治疗 • 高危病人采用延迟介入治疗较为合理

  39. Jneid et al. 2012 UA/NSTEMI Focused Update, JACC 2012

  40. 问题7 • 70岁男性患者，有肥胖及糖尿病病史，出现NSTEMI，给予阿司匹林及负荷剂量的氯吡格雷治疗。下列有关血管造影前，给予抗GPIIb/IIIa治疗正确的表述是： • 保守治疗的患者首选阿昔单抗 • 低危患者可考虑选用GP IIb/IIIa 上游药物（如阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂) • C. 初始选择保守治疗的患者反复缺血发作，可加用GPIIb/IIIa药物 • D. 选择介入治疗的高危患者，考虑选用GP IIb/IIIa 上游药物

  41. EARLY ACS 临床试验的意义 • EARLY ACS试验结果不支持：介入治疗的的高危 NSTEACS患者常规早期使用eptifibatide • 准备接受血管造影的高危NSTE ACS患者，经评估， • 若获益可能性很高而且出血风险低，可以考虑早期 • 使用eptifibatide

  42. 问题7 • 70岁男性患者，有肥胖及糖尿病病史，出现NSTEMI，给予阿司匹林及负荷剂量的氯吡格雷治疗。下列有关血管造影前，给予GPIIb/IIIa治疗正确的表述是： • 保守治疗的患者首选阿昔单抗 • 低危患者可考虑选用GP IIb/IIIa 上游药物（如阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂) • C. 初始选择保守治疗的患者反复缺血发作，可加用GPIIb/IIIa药物 • D. 选择介入治疗的高危患者，考虑选用GP IIb/IIIa 上游药物

  43. 2012 IIb 级别推荐 GP IIb/IIIa 抑制剂作为初始保守治疗PRISM PLUS – PURSUIT 如果出血风险小，高危患者(糖尿病, 肌钙蛋白升高, ST 下移) 可选择GP IIb/IIIa 上游抑制剂：阿司匹林 ， P2Y12抑制剂 EARLY-ACS 1. 不行PCI治疗的患者，选用阿昔单抗 GUSTO IV 2. 缺血事件风险低，或者出血风险高的患者选用GP IIb/IIIa 上游抑制剂：阿司匹林 ， P2Y12抑制剂 EARLY-ACS 2012 III 级推荐 Jneid et al. 2012 UA/NSTEMI Focused Update, JACC 2012

  44. 问题8 • 下列危险分层模型可以有助于疑似ACS患者的管理，除外： • TIMI score • GRACE risk score • SYNTAX risk score • PURSUIT risk model

  45. UA/NSTEMI病人死亡/非致命性心梗的短期风险 J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157

  46. UA/NSTEMI病人死亡/非致命性心梗的短期风险 J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157

  47. TIMI Risk Score Low Risk

  48. PURSUIT Score Boersma E. Circulation. 2000;101:2557-2567

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