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SINTIENDO EL DOLOR Y APRENDIENDO DE NOCICEPCION …. . Dra. Patricia Abella Palacios Anestesióloga Especialista en dolor y cuidados paliativos . HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. BOGOTA COLOMBIA. SIENTIENDO EL DOLOR DE NUESTROS PACIENTES.

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Presentation Transcript
sintiendo el dolor y aprendiendo de nocicepcion

SINTIENDO EL DOLOR Y APRENDIENDO DE NOCICEPCION….

Dra. Patricia Abella Palacios

Anestesióloga

Especialista en dolor y cuidados paliativos

sientiendo el dolor de nuestros pacientes
SIENTIENDO EL DOLOR DE NUESTROS PACIENTES
  • Todo ser humano que se dedique a trabajar en salud, debe saber que lo mas importante es creer y sentir el sufrimiento del otro…..
  • “EL DOLOR DE LOS OTROS ES EL MAS FACIL DE SOPORTAR” Cervantes
definici n que es el dolor
Definición: Que es el dolor ?

Es una experiencia sensorial y / o emocional no placentera, asociada a daño tisular real o potencial o descrita en términos de ese daño.

International Associatión for the Study of Pain (IASP)

slide5

PERO…

…El Dolor , a pesar de ser la causa de consulta más frecuente , es el síntoma más pobremente entendido y tratado por los sistemas de salud en el mundo entero.

el dolor
El dolor..
  • El dolor crónico es costoso no solo en términos económicos sino en de sufrimiento e incapacidad.
  • Su manejo le cuesta a Estados Unidos 100 billones anuales.
  • El dolor es la segunda queja mas frecuente que lleva a un paciente a consultar en los Estados Unidos después de las infecciones de vías respiratorias altas.
  • Es la causa mas frecuente de sufrimiento e incapacidad que compromete seriamente la calidad de vida.
slide7

Medio ambiente Social

Conducta

Dolorosa

Impacto Psicológico

Actitudes y Creencias

Dolor

sensibilizando
Sensibilizando..
  • Fisiología del dolor
  • Dolor agudo
  • Dolor crónico
  • Sensibilización periférica y central
  • Como actuar? Donde?
  • Manejos de dolor agudo
  • Previniendo dolor crónico
dolor
DOLOR
  • ALERTA
  • REACCIÓN
  • EVOLUCIÓN
fisiologia del dolor
FISIOLOGIA DEL DOLOR
  • COMPONENTES:
  • 1. TIPO DE DOLOR
  • 2. UBICACIÓN DEL DOLOR
  • 3. DURACION
  • 4. INTENSIDAD
clasificacion del dolor
CLASIFICACION DEL DOLOR
  • SEGÚN LA FISIOPATOLOGIA:
  • DOLOR NOCICEPTIVO
  • DOLOR NEUROPATICO
  • DOLOR PSICOGENO
  • SEGÚN LA DURACION
  • AGUDO
  • CRONICO
  • SEGÚN LUGAR DE ORIGEN
  • SEGÚN LA CAUSA
  • NEOPLASICO ,POSTOPERATORIO
fisiopatolog a del dolor

Nociceptivo

Neuropático

Somático

Visceral

Periférico

Central

SDRC

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

MECANISMO NEUROFISIOLOGICO

fisiopatolog a del dolor1

Agudo - Crónico

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

ASPECTO TEMPORAL

INTENSIDAD

EVA

dolor1
DOLOR

DOLOR AGUDO

  • INICIO RECIENTE
  • RELACIONADO CON NOXA
  • LIMITADO EN EL TIEMPO
    • TIEMPO CURACIÓN TISULAR
    • 3 MESES
    • 6 MESES
  • FISIOLÓGICO
dolor agudo en que casos
Dolor agudo ; en que casos
  • Postoperatorios de cirugía mayor
  • Post traumas: tórax, fracturas huesos largos
  • Hospitalizaciones por enfermedades médicas: pancreatitis, cáncer..
dolor2
DOLOR

DOLOR CRÓNICO

  • PERSISTE EN EL TIEMPO
  • MAS ALLÁ QUE LA REPARACIÓN TISULAR
  • NO FISIOLÓGICO
  • ENFERMEDAD
  • PSICOLÓGICO
dolor cr nico en que casos
Dolor crónico: en que casos?
  • Comprende desde el dolor que persiste por meses e incluso años, el que acompaña a una enfermedad como la artritis reumatoidea.
  • El que se asocia con una lesión que no resolvió en el periodo de tiempo usual como el dolor lumbar crónico.
  • El dolor de miembro fantasma.
  • El síndrome doloroso regional complejo.
  • El que acompaña al cáncer.
  • Entre el 11 al 27% de los pacientes sometidos a cirugía torácica, de seno o inguinal desarrollarán dolor crónico.
fisiologia de dolor
FISIOLOGIA DE DOLOR
  • 1.TRANSDUCCIÒN (estimulo nocivo inicia aviso a receptores)
  • 2.TRANSMISIÒN (propagación del estimulo)
  • 3. MODULACIÒN ( modifica o rechaza señales nocivas)
  • 4.PERCEPCIÒN ( respuesta individual)
fisiologia del dolor1
FISIOLOGIA DEL DOLOR

PERCEPCION

TRANSDUCCION

TRANSMISION

MODULACION

fisiologia de dolor1
FISIOLOGIA DE DOLOR

DOLOR: SINTOMA

NOCICEPCIÓN: PROCESO NEURAL DE CODIFICACIÓN Y PROCESAMIENTO DE LA NOXA

  • INTERACCIÓN MECANISMOS CENTRALES Y PERIFÉRICOS

TRANSDUCCIÓN

TRANSMISIÓN

MODULACIÓN

PERCEPCIÓN

mecanismos de la fisiopatolog a del dolor
Mecanismos de la Fisiopatología del Dolor
  • La nocicepcion es un proceso dinámico que involucra:

1. Mecanismos Periféricos

2. Mecanismos Centrales

3. Interacción de sistemas antinociceptivos descendentes y nociceptivos ascendentes

  • Se caracteriza por la plasticidad.
nocicepci n
Nocicepción
  • Transducción : nociceptores
  • Transmisión : fibras A delta y C
  • Modulación : cuernos posteriores ME
  • Percepción : corteza ,límbica, tálamo.
transducci n
Transducción
  • Es el proceso mediante el cual el estimulo nocivo es traducido a señales eléctricas, en las terminales nerviosas sensoriales, que luego son transmitidas a la médula espinal.
mecanismos perif ricos
Mecanismos Periféricos
  • Nociceptor
    • Recogen información periférica SNC
    • Excitan o inhiben las terminales nerviosas

Lesión – inflamación ΔExpresión de moléculas específicas o se Inducen

Hiperalgesia primaria

Hiperalgesia secundaria

transmisi n
Transmisión
  • Es la propagación del impulso nervioso a través del sistema nervioso por vías aferentes y neuronas de segundo orden.
clasificaci n de las fibras nerviosas
Clasificación de las fibras nerviosas
  • Fibras A alfa...............motoras
  • beta..............presión y tacto
  • gama............tono muscular
  • delta ............Nocicepciòn
  • B.......................................autonómica
  • C...................................... Nocicepciòn pol.
transmisi n1
TRANSMISIÓN
  • GANGLIO DE LA RAÍZ DORSAL
  • SURCO POSTEROLATERAL
  • 15% RAÍZ ANTERIOR
  • LAMINAS DEL ASTA PORTERIOR
  • SUSTANCIA GRIS
laminas de rexed
LAMINAS DE REXED
  • FIBRAS Aδ → I Y V
  • FIBRAS C → I, II Y V
  • FIBRAS Aβ → III, IV Y V
v as ascendentes
VÍAS ASCENDENTES
  • HAZ ESPINOTALAMICO
  • Espino bulbar
  • Espino mesencefálico
  • Espino reticular
  • Espino hipotalámico
t lamo
TÁLAMO
  • SEGUNDA SINAPSIS
  • NÚCLEO VENTRAL Y POSTERIOR
    • PORCIÓN MEDIAL (NVPM)
      • TRIGÉMINO
    • PORCIÓN LATERAL (NVPL)
    • 10% NOCICEPTIVAS
    • TIPO RDA
corteza cerebral
CORTEZA CEREBRAL
  • ÁREA S1
    • Discriminación topográfica
    • respuesta motora
  • ÍNSULA y S2
    • Calidad sensorial
  • REGIÓN ANTERIOR DEL CÍNGULO
    • Emocional y
    • Motivacional
procesamiento del dolor en el cerebro
Procesamiento del dolor en el cerebro
  • Formación reticular: afecta la conciencia ( el dolor leve aumenta la concentración, el dolor intenso puede producir perdida de conciencia).
  • Bulbo raquídeo: estimula el centro respiratorio y cardiovascular.
  • Tálamo: estación de relevo: distribución de las señales a diversas áreas del cerebro, incluida la corteza cerebral.
  • Hipotálamo e hipófisis: respuesta endocrina y hormonal.
  • Sistema límbico: regula el umbral de dolor y emociones
  • Corteza cerebral: percepción del dolor.
inhibici n descendente de dolor a nivel espinal
Inhibición descendente de dolor a nivel espinal
  • Las endorfinas se liberan a partir de interneuronas espinales y supra espinales en presencia de dolor.
  • Se unen a receptores opioides pre y post sinápticos inhiben la liberación de neurotransmisores exitatorios y estabilizan la membrana neuronal.; por lo cual bloquean la transmisión del dolor.
fisiolog a
Fisiología
  • La serotonina y la noradrenalina inhiben la transmisión del dolor en la medula espinal:
  • Cuando el estimulo de dolor alcanza ciertos núcleos del encéfalo, activa mecanismos inhibidores que modulan el estimulo de dolor en la ME a través de vías descendentes.
  • Ambos transmisores son eliminados del espacio extracelular por mecanismos de recaptación.

Inhibición descendente

prevenci n de la sensibilizaci n
Prevención de la sensibilización

alodinia

hiperalgesia

sensibilización

Estimulación nociceptiva persistente

Presión

Tacto

movimiento

Estimulo doloroso

si no hay control de dolor agudo
Si no hay control de dolor agudo..

DOLOR AGUDO

DOLOR CRONICO

evaluando el dolor
Evaluando el dolor
  • La principal barrera en la evaluación del dolor es la discrepancia entre lo que valora el personal que atiende al paciente y lo que valora el propio paciente. La mejor forma de evaluar el dolor es preguntar al paciente. El dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, las sensaciones referidas por el paciente son la base para tomar decisiones

Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA. et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med. 1994;330:592-6.        [ Links ]

Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD000416. 

evaluando el dolor1
Evaluando el dolor
  • ESCALAS UNIDIMENSIONALES
  • ESCALAS MULTIDIMENSIONALES
evaluando el dolor2
Evaluando el dolor
  • Existen diferentes factores que pueden modificar la percepción dolorosa del paciente, como la edad, su situación cognitiva y el estado emotivo, las experiencias dolorosas previas y su expectación del dolor. Sin embargo, el evaluador debe conocer que también existen otra serie de barreras para una correcta detección, unas son obvias como la incapacidad de comunicación. otras pueden ser no tan notorias como las barreras culturales, religiosas, la propia comprensión del paciente de su sintomatología o la simple deprivación de sueño
  • Zatzick DF, Dimsdale JE. Cultural variations in response topainfulstimuli. Psychosom.Med. 1990;52:544-57.      
escalas de dolor
Escalas de dolor
  • Escala visual análoga
  • Escala numérica: 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
  • Escala verbal: sin dolor; dolor leve ; dolor moderado; dolor intenso; el peor dolor imaginable
  • Escala de caras: para niños a partir de los 3 años, geriátricos o alteración cognitivas
  • Escala modificada de Hannallah,Broadman (1987)
escalas de dolor1
Escalas de dolor

Escala visual análoga

multidimensionales
MULTIDIMENSIONALES
  • Incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera específica para la evaluación de los distintos aspectos relacionados con el dolor:
  • McGillPainQuestionnaire (MPQ). Es el instrumento de estas

características que goza de mayor difusión

  • Inventario breve del dolor (BPI)
  • Test estandarizado de personalidad y psicopatología (MMPI)
  • Test de Latinen: muy utilizado en las unidades de dolor de
  • nuestro país y que contempla una serie de apartados que valoran
  • diferentes aspectos del dolor y que al sumarlos nos dan una idea
  • general del estado de dolor del paciente. Tiene la gran ventaja de
  • ser muy fácil y rápido de realizar.
sensibilizando1
Sensibilizando..
  • Fisiología del dolor
  • Dolor agudo
  • Dolor crónico
  • Sensibilización periférica y central
  • Como actuar? Donde?
  • Manejos de dolor agudo
  • Previniendo dolor crónico
slide66

HIPERALGESIA

  • ALODINIA
  • ACTIVIDAD ESPONTANEA y OTRAS DESCARGAS

Fenómeno “Wind up “

HIPERALGESIA PRIMARIA

HIPERALGESIA

SECUNDARIA

slide67

Opioides y aines acción central

AINES

Serotonina

Neurotensina

colescistocinina

PÉPTIDOS OPIODES

MEDIADORES INFLAMATORIOS:

Prostaglandinas

Bradiquinina

Histamina

Leucotrienos

PAF

PÉPTIDOS OPIODES

Sustancia P

Glutamato

Óxido Nítrico

PRGC

KETAMINA

ANESTÉSICOSLOCALES

t cnicas analg sicas
Técnicas analgésicas:
  • Analgesia sistémica:
  • Vía oral
  • Vía intramuscular
  • Vía intravenosa
  • Analgesia controlada por el paciente
  • Analgesia regional .
  • Bloqueos de nervio
  • Bloqueos de plexos
  • Bloqueos regionales ( peridural, subdural)
analgesia sist mica
Analgesia sistémica
  • Antiinflamatorios no esteroideos
  • Opioides débiles
  • Opioides potentes
  • Antiespasmódicos
  • Anticonvulsivantes adyuvantes
  • Antidepresivos
  • Antieméticos
uso de analg sicos en dolor
Uso de analgésicos en dolor
  • Dolor leve
  • Dolor moderado
  • Dolor severo
  • Aines y/o acetaminofen
  • Opioide débil: codeína, Hidrocodona, Tramadol
  • Opioide potente: morfina, Meperidina, Oxicodona, Hidromorfona,Fentanil

Según su intensidad

Medicamento

slide71

DOLOR AGUDO

DOLOR CRONICO

uso en dolor agudo y oncol gico
Uso en dolor agudo y oncológico
  • Los opioides son los analgésicos usados de primera línea

OMS,APS,2003

  • Su utilidad a largo plazo en discutida, se debe tener en cuenta:
  • Los otros ttos han fallado.
  • El dolor es controlado con el uso de opioides.
  • El paciente acepta el tto después de recibir la información requerida y discutir los aspectos necesarios
  • Otro medico al cuidado, debe estar de acuerdo con el uso
  • McQuayHJ.Opioid use in cronicpain. University of Oxford UK

Dolor agudo severo y oncológico

Dolor crónico no oncológico

slide73
i

Analgesia multimodal y balanceada

Diferentes receptores

Neurofisiología del dolor intervienen

Diferentes sitios

Combinación de fármacos específicos

☺Modos de acción diversos

☺Vías y técnicas de administración variadas (sistémica, espinal, regional, PCA ,infusión continua )

☺Bajas dosis y menos efectos adversos

tecnica analgesica tradicional
Tecnicaanalgesica tradicional

PCTE CON DOLOR

Una hora ??

LLAMA A ENFERMERA

EL ANALGESICO HACE EFECTO

SE APLICA EL ANALGESICO

AVISA AL DOCTOR

EL DR. FORMULA ANALGESICO

analgesia sist mica1
Analgesia sistémica
  • Convencional:
  • Por horario i.v.
  • Por horario i.m.
  • PCA: atient-controlled analgesia o
  • Analgesia Controlada por el Paciente
que es el sistema pca
QUE ES EL SISTEMA PCA?
  • Es una bomba de infusión programable a través de un microcomputador.
  • El sistema tiene un cable con un dispositivo que el paciente oprime para aplicársela.
  • La programación incluye: el medicamento, la concentración la dosis de carga , la dosis PCA o bolo, la infusión continua, el tiempo de espera y la dosis máxima en 4 horas.
analgesia controlada por el paciente
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE
  • DOLOR POSTOPERATORIO (iv o peridural)
  • DOLOR EN CANCER
  • DOLOR EN TRABAJO DE PARTO
  • DOLOR CRÓNICO ( ESPORÁDICO)
  • PROCEDIMIENTOS ( LITOTRIPSIA)
pca v as de administraci n
PCA : vías de administración
  • INTRAVENOSA
  • SUBCUTANEA
  • PERIDURAL
  • ESPINAL
ventajas de la pca
Ventajas de la PCA
  • Efectividad: Individualiza
  • Menor ansiedad: tiempo de aplicación
  • Niveles plasmáticos
  • Dosis totales menores
  • Efectos secundarios menores
  • Menor morbilidad
  • Ausencia de trauma tisular
  • Seguridad
pca selecci n de pacientes
Pca : selección de pacientes

1.Selección de pacientes: de 6 a 80

2.Enfermedad quirúrgica.

Cualquier cirugía

3.Enfermedad médica

pancreatitis, cáncer, EAOC

4.Politraumas.

5.UCI

precauciones
precauciones
  • 1.PACIENTES CON DISFUNCIÓN PULMONAR SIGNIFICATIVA
  • 2.PACIENTES CON HISTORIA DE APNEA DEL SUEÑO
slide85

La programación incluye:

  • - El medicamento : morfina
  • - La concentración (0.5 mg/ml)
  • - La dosis de carga ( 2 - 3 mg)
  • - La dosis PCA( 0.5 - 1 mg)
  • - El tiempo de espera[tiempo mínimo entre una dosis y otra (5 - 10 minutos)]
  • - La dosis máximaen 4 horas (10 mg)

PCA

slide87

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACION DE OPIOIDES POR PCA

  • DEPRESION RESPIRATORIA
  • NAUSEAS Y VOMITO
  • PRURITO
  • RETENCION URINARIA
efectos secundarios
Efectos secundarios
  • Depresión respiratoria

El centro respiratorio es estimulado:

Aumento de la PCO2 del LCR o disminución del Ph, llevando a la activación de los quimioreceptores

Pero los opioides deprimen esta reflejo, dosis- dependiente

depresi n respiratoria
Depresión respiratoria
  • La depresión clínicamente relevante está relacionada con la sobredosis.
  • Estudios de PCA demuestran que hay un 10 a 30 % de pacientes quirúrgicos que no necesitan ningún analgésico opioide.
  • La regla general para evitar la depresión respiratoria es administrar una dosis que es individual al paciente.
  • “La dosis correcta de la morfina es aquella que calma el dolor”
complicaciones mas frecuentes
Complicaciones mas frecuentes
  • En 4000 pacientes : 9 casos de Depresión respiratoria:
  • interacciones con medicamentos
  • Infusiones continuas de base
  • analgesia manejada por la enfermera o medico

Looi-Lyons et al, 1996

  • 3785 pacientes , con 14 eventos críticos:
  • 8 errores de programacion de bomba
  • 3 familiares activando la bomba
  • 3 valoración clínica

(Ashburn et al, 1994 Level IV).

escala de sedaci n
Escala de sedación
  • 0 Paciente Alerta
  • 1 Ocasionalmente somnoliento, fácil alerta (respuesta a estímulos verbales)
  • 2. Períodos frecuentes de somnolencia, fácil alerta (respuesta a estímulos táctiles)
  • 3. Permanece somnoliento, difícil alerta (respuesta escasa a estímulos dolorosos)
manejo con analgesia regional
Manejo con analgesia regional
  • Analgesia peridural continua
  • Analgesia subdural continua
  • Analgesia de plejos
analgesia epidural
ANALGESIA EPIDURAL
  • Administración de medicamentos en el espacio peridural para el alivio del dolor, es uno de los procedimientos más versátiles, eficaces y seguros (por encima de la analgesia intravenosa) en el manejo del dolor agudo perioperatorio40-41
aplicaciones frecuentes de la analgesia epidural
APLICACIONES FRECUENTES DE LA ANALGESIA EPIDURAL

CIRUGIA ORTOPÉDICA

Intervención quirúrgica mayor de cadera o rodilla, fracturas pélvicas, amputaciones

GINECO-OBSTÉTRICA

Cesárea, analgesia durante el trabajo de parto, histerectomía abdominal total, cirugía extensiva por cáncer

UROLÓGICA

Cistectomía, prostatectomía

GENERAL

Gastrectomía, esofagectomía, pancreatoduodenectomia, esplenectomía, colectomía

VASCULAR

Revascularización, amputación de miembros inferiores, aneurisma de aorta abdominal

TORÁCICA

Trasplante de pulmón, toracotomías: Resección de parénquima pulmonar o cirugía de pleura.

monitoreo de enfermer a
Monitoreo de enfermería
  • TIEMPO DE USO DEL CATÉTER
  • ANESTÉSICOS LOCALES
  • OPIOIDES EPIDURALES
  • ADMINISTRACIÓN ( VELOCIDAD)
  • MONITOREO Y TRATAMIENTO DE EFECTOS ADVERSOS (BLOQUEO MOTOR, HIPO-TA)
  • SEGUIMIENTO DEL PACIENTE( PUNCION)
  • CALIDAD DE LA ANALGESIA
barreras para un adecuado manejo analg sico
Barreras para un adecuado manejo analgésico
  • Opiofobia: temor al uso por la temida depresión respiratoria y la adicción.
  • Depresión Respiratoria: dosis altas ; coadministración de otros depresores.
  • Adicción ; personalidad adictiva, antecedentes
  • Definición de Tolerancia : necesidad de dosis frecuentes para obtener el mismo alivio
  • Definición de adicción : es el estado generalizado de ansiedad y síntomas psíquicos y físicos que originan la búsqueda del medicamento
barreras
Barreras:
  • Ignorancia de personal medico y paramedico en la fisiopatologia y farmacologia de los opioides.
  • Pocas escuelas de medicina tienen catedra en el tema del dolor
  • Tendencia de buscar la etiología del dolor olvidándose del síntoma ( Thomas y cols 2003, Thomas y Silen 2003; Ranji y cols 2006 )dolor abdominal y uso de opioides.
barreras1
Barreras:
  • Paradigmas y pre concepciones mas comunes:
  • Los efectos secundarios son mas mayores a los beneficios que se pueden obtener; su uso es riesgoso.
  • Producen adicción
  • El uso crónico produce cambios de la personalidad, en la capacidad cognitiva y física del individuo.
  • Se asocia a dependencia física y psicológica
  • La prescripción de sustancias controladas conduce a una supervisión del acto medico por parte de las autoridades
uso de opioides en dolor aspectos ticos
Uso de opioides en dolor: aspectos éticos :
  • Aliviar el dolor es un derecho del hombre y una obligación ética personal de la salud.
  • No es ético dejar sufrir a alguien por ignorancia, temor, creencias erróneas o mala teología.
  • Es ético sedar al paciente cuando el dolor ha sido refractario al tratamiento recomendado.
  • No es ético instruir a las nuevas generaciones medicas en el tratamiento del dolor solo desde el punto de vista científico, desdeñando las dimensiones culturales, sociales, psicológicas y humanas

Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento” Rev Col Anest 1998:26:217

uso de opioides en dolor aspectos ticos1
Uso de opioides en dolor: aspectos éticos
  • Es ético decir al paciente la verdad de su situación
  • No es ético que las autoridades e instituciones pongan trabas para la consecución, distribución y entrega de las drogas necesarias para aliviar el dolor, sobretodo lo opioides.
  • No es ético que las casas productoras de medicamentos propicien el uso de los mas costosos.
  • No es ético abandonar al paciente que sufre dolor porque ya no ofrece ventajas para la medicina científica. Lo ético es aceptar, propiciar y administrar la terapia paliativa

Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento” Rev Col Anest 1998:26:217

uso de opioides en dolor aspectos ticos2
Uso de opioides en dolor: aspectos éticos
  • No es ético causar mas dolor que el estrictamente necesario con el fin de corroborar dx o resultados investigativos.
  • No es ético engañar al paciente con la administración de placebos.
  • No es ético medicalizar el sufrimiento, experiencia humana e individualizada. Es importante diferenciarlo del dolor que si tiene aproximación y control farmacológico.

Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento” Rev Col Anest 1998:26:217