近年上海地区细菌耐药性监测及 临床意义

1. 近年上海地区细菌耐药性监测及临床意义 传染病科 华山医院 张永信 抗生素研究所

2. 卫生部已做的具体而细致工作 2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训 出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法（试行）》等相关文件 卫生部办公厅发布[2008]48 [2009]38号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理 2010年处方点评 2011--2012年加强抗菌药物合理使用管理力度（专项整治活动方案2011.4.18;管理办法征求意见稿卫医政疗便函〔2011〕75 号;关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2012〕32号;《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部令第84号,2012 ）

3. 2010年中国CHINET细菌耐药监测 主要地区14所教学医院收集47850株 KB法药敏，CLSI 2009版判断结果 G＋28.4%, G- 71.6% • 朱德妹等,中国感染与化疗杂志 11:321, 2010

4. 感染变化 G- (71.6% )肠杆菌科耐药产ESBLs增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加 (绿脓、不动、产碱…) G＋(28.4％) 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌 混合感染多 真菌增加

5. MRSA

6. 葡萄球菌感染的药物选择 首选 可选 不产酶 青G 红、林可、一代头孢 产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古 耐甲氧西林 万古 替考拉宁、夫西地酸 (MRSA, MRSE)去甲万古SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四 VRS利奈唑胺

7. 主要抗MRS药物比较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 可透过可透过 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部痛 低微,肝毒 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO.外用

8. E.coli/ELBLs

9. ESBLS感染的用药 *碳青霉烯类 * 酶抑制剂复合剂（含舒巴坦、他唑巴坦） * 头霉素类 * 三、四代头孢的选用看药敏

10. 非发酵菌医院感染重要病菌 40% 40.1% 33.60% 33.70% 35% 32.20% 30% 30% 28% 25.60% 25.10% 28.60% 23.60% 25% 23% 20% 15% 10% 5% 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008 5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725 11606 25184 革兰阴性杆菌(株数) 1369 1661 3273 1461 1632 1215 1171 2028 3028 3905 10319 非发酵菌(株数) 汪复，等.中国抗感染化疗杂志.

11. 非发酵菌的耐药率

12. 非发酵菌的耐药率 亚胺培南

13. 《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号） 建立抗菌药物临床应用分级管理制度，抗菌药物今后将分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。《办法》将从今年的8月1日起施行。这标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道。

14. 抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂 抗菌药物

15. 原则 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则 实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

16. 分级管理 1.非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、 有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 2.限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或价格相对较高的抗菌药物 3.特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： ①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； ②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； ③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； ④价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。

17. 组织机构和职责 • 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。 • 医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。 • 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。 • 二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。 • 其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。

18. 主要职责 • 抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是： • （一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施； • （二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施； • （三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； • （四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

19. 二级以上医院抗感染学科建设 • 应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。 • 感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 • 应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。 • 应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。 • 卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。

20. 抗菌药物临床应用管理 • 应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。 • 应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。 • 应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。 • 医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。 • 应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。

21. 抗菌药物临床应用管理 • 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 • 基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。 • 抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 • 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。 • 应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 • 医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

22. 抗菌药物遴选和定期评估制度 • 医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。 • 抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 • 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。 • 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。

23. 处方权 • 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 • 二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。 • 其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。

24. 培训和考核 • 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括： • （一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件； • （二）抗菌药物临床应用及管理制度； • （三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项； • （四）常见细菌的耐药趋势与控制方法； • （五）抗菌药物不良反应的防治。

25. 分级管理 • 应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 • 第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 • 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 • 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 • 第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

26. 38号通知:“特殊使用” • 四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； • 碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； • 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； • 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等

27. 2006上海实施细则:分级管理 非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低 青、普青 林可、克林 苯唑、氯唑 磷 阿莫、氨苄 SMZ-TMP 哌拉 甲硝唑 头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮 一代、二代口服 黄连素 呋辛、替安 制霉菌素 红 乙酰螺旋、麦迪、交沙 共35种

28. 限制使用类鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高限制使用类鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高 美洛、阿洛西林 氟喹诺酮 酶抑制剂复合剂 替哨唑、奥硝唑注射 头霉素类（西丁、美唑） 抗结核药 三代头孢注射、口服 两性B 氨基苷类（除依替米星） 5FC 四 半合成四 氟康唑 氯 伊曲康唑口服 罗红、阿齐、克拉 特比奈芬 磷霉素氨丁三醇 共74种

29. 特殊使用类 碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂 头孢米诺 卡泊芬净 拉氧头孢 伏立康唑 依替米星 多粘菌素 万古、去甲万古、替考拉宁 夫西地酸 共15种

30. 注 意 限制使用类中 哌拉/他唑巴坦、哌酮/舒巴坦、头孢 地嗪、三代口服、奈替、异帕米星、奥硝唑注射、两 性B、5FC、伊曲口服、二级医院作特殊使用类。 限制使用类中 庆大口服、口服吡哌酸、环丙、诺 氟、氧氟沙星、按非限制类管理。 抗结核药在二、三级结核病专业防治机构和二、三 级医院结核病科按非限制类、在二、三级医院呼吸内 科按限制使用类、非呼吸内科按特殊使用管理

31. 上海市三级和二级医疗机构分级管理目录 一、非限制使用级

32. 二、限制使用级

37. 三、特殊使用级

40. 上海市医疗一级机构分级管理目录 一、非限制使用级

41. 二、限制使用级

43. 三、特殊使用级 注：标注 “#” 的“限制使用级”抗菌药物品种，按“非限制使用级”管理，但仍应按限用适应证及限制人群使用。

44. 上海卫生局公布分级管理新目录2013.7. 参照卫生部推荐品种120佘 只删不增 删除15个品种: 氟氯、磺苄、替卡; 哌拉/舒巴坦、阿莫/舒、美洛/舒; 地红、土; TMP、联磺TMP; 氟罗沙星、安妥; 克霉唑、利福霉素、舒巴坦

45. 上海卫生局公布分级管理新目录2013.7. 限制级按非限制管理 部分氟喹诺酮类(适用人群) 头孢曲松,氨苄/舒、阿莫/克拉,庆大、阿米卡星,氟康唑(口服)、伊曲康唑胶囊

46. 上海卫生局公布分级管理新目录2013.7. 非限制级升为限制级: 多西环素 儿童孕妇不宜选用 氟胞嘧啶 易耐药,不良反应多 限制级升为特殊级: 厄他培南 碳青霉烯类保护其长期有效性 伏立康唑(口服) 价昂,保护其长期有效性

47. 厄他培南与亚胺培南的比较

48. 吡咯类抗真菌药

49. 上海卫生局公布分级管理新目录2013.7. 限制级降为非限制级: 氨苄/舒与阿莫/克拉相似,均列为非限制级 特殊级降为限制级: 头孢吡肟、匹罗四代头孢与三代相仿 氨曲南 如滥用仍可列特殊级

50. 单环类 • 氨曲南Aztreonam • 窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌 • 对不动杆菌、产碱、厌氧菌差 • 耐酶 • 低毒 • 与青、头孢无交叉过敏