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HEMATURIA. CASO CLÍNICO Y ACTITUD DIAGNÓSTICA. CASO CLINICO. Anamnesis. Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina más oscura desde hace 24 horas. La madre refiere que en los últimos días ha orinado menos (no está segura). No otros síntomas. Su pediatra realiza:

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Presentation Transcript
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HEMATURIA

CASO CLÍNICO

Y

ACTITUD DIAGNÓSTICA

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CASO CLINICO

Anamnesis

  • Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina más oscura desde hace 24 horas.
  • La madre refiere que en los últimos días ha orinado menos (no está segura).
  • No otros síntomas.
  • Su pediatra realiza:
    • Labstix  Hematuria y proteinuria
    • Prueba rápida del estreptococo  Negativa
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Adenoidectomía en Junio 03.

  • Vacunación correcta.
  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • AF: Abuelo materno Tumor cerebral. Abuelo paterno Cáncer gástrico (†).

Antecedentes personales y familiares

  • Amigdalitis diagnosticada el mes anterior, tratada con ATB (no precisan cual) durante 8-9 días.
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Exploración física

  • Peso 17,90 Kg. TA 90/52.
  • BEG, color normal, bien nutrido e hidratado, no exantemas ni lesiones cutáneas, no edemas.
  • ORL: orofaringe y otoscopia normal.
  • ACP: normal .
  • Abdomen: Blando y no doloroso. No masas ni megalias.
  • SNC: normal.
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Anamnesis y Exploración Física

ACTITUD DIAGNOSTICA

Orina roja / marrón

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Anamnesis

  • Antecedentes personales y familiares
      • Enfermedades nefrourológicas
      • Enfermedades de otros órganos o sistemas
  • Hª actual
      • Infecciones amigdalares o cutáneas previas
      • Síntomas asociados generales o nefrourológicos
      • Traumatismos o relación con esfuerzo
      • Relación con micción (prueba de los 3 vasos)
      • Menstruación
      • Dieta o ingesta de fármacos
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Exploración física

  • Estado general
  • Hidratación y coloración
  • Tensión arterial
  • Edemas
  • Masas abdominales
  • Dolor abdominal o lumbar
  • Traumatismos o lesiones en genitales
  • Exantemas o lesiones cutáneas purpúricas
  • Articulaciones
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Exploraciones complementarias en orina y sangre

ACTITUD DIAGNOSTICA

Orina roja / marrón

Anamnesis y Exploración Física

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Tira reactiva en orina

Fármacos

Alimentos

Sustancias endógenas

Falsos -

-

+

Sedimento urinario Hematies

Hematuria microscópica

Hematuria macroscópica

No

Si

Falsa hematuria

Hemoglobinuria

Mioglobinuria

Falsos +

Morfología de hematíes

Recuento de Addis

Proteinuria/24 horas

Gram y urocultivo

Sangre

Iones, urea, creatinina

Hemograma

VSG y PCR

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Definiciones

Hematuria macroscópica:Detectable a simple vista.

> 0,3 - 0,5 cc sangre/1000 cc orina.

> 500.000 hematies/min.

Hematuria microscópica:Detectable con tira reactiva o al examen con microscopio del sedimento.

> 3-5 hematies/campo de gran aumento > 5.000 hematies/min.

Falsa hematuria:La orina se tiñe con sustancias coloreadas

diferentes de la Hb de los hematies.

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Importante saber ...

  • La Hematuria macroscópica es mucho menos frecuente que la microscópica.
  • La mayoría de las patologías pueden dar Hematuria macroscópica o microscópica.
  • Los 2 grandes cuadros a considerar ante una Hematuria macroscópica son la ITU y el Síndrome Nefrítico
  • Hacer siempre Diagnostico Diferencial Hematuria glomerular/no glomerular.
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Siempre hay que estudiar ...

  • Hematuria macroscópica que no es una ITU.
  • Microhematuria asintomática persistente en 2-3 controles realizados con intervalos mensuales.
  • Hematuria + Proteinuria o Alteración funcion renal.
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Sospecha hematuria glomerular

Sospecha hematuria no glomerular

ACTITUD DIAGNOSTICA

Orina roja / marrón

Anamnesis y Exploración Física

Exploraciones complementarias en orina y sangre

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Presencia de síntomas/signos generales

  • Sintomatología urinaria
  • Alteración de la función renal
  • Presencia de cóagulos
  • Orina de color pardo o “coca cola”
  • Orina de color rojo brillante
  • Proteinuria de más de 2 cruces asociada (no valorable si macrohematuria)
  • Proteinuria menor de 2 cruces
  • Hematuria al final de la micción
  • Cilindros en sedimento
  • No alteraciones morfología de hematíes
  • > 20% hematíes deformados
  • VCM de hematies en orina < de hematies en sangre
  • VCM similar al de la sangre periférica

Sospecha Hematuria golmerular

Sospecha Hematuria no golmerular

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Infección de vías urinarias

  • GN postestreptocócica aguda
  • Nefrolitiasis e hipercalciuria
  • Nefropatía Ig A (Enf . de Berger)
  • Anomalias anatómicas
    • (anomalías congénitas, traumatismos, riñones poliquísticos, anomalías vasculares, tumores)
  • Hematuria benigna recurrente familiar
  • Nefropatía hereditaria (Enf. de Alport)
  • GN membranoproliferativa
  • Nefritis tubulointersticial aguda
  • GN rapidamente progresiva
  • Trastornos hematológicos
    • (coagulopatías, drepanocitosis, trombocitopenia, trombosis vena renal)
  • GN membranosa
  • Colagenopatías ( LES...)
  • Enf. de Goodpasture
  • Sindrome hemolítico urémico
  • Fármacos
  • Ejercicio, deshidratación y fiebre
  • Púrpura de Schönlein - Henoch

Etiología Hematuria golmerular

Etiología Hematuria no golmerular

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Gram y urocultivo

  • Cuantificación de proteinuria
  • Calciuria
  • C3, C4, C3 nef
  • Indice de Ca/Cr
  • Proteinograma e Igs séricas
  • Radiografía / ecografía abdominal
  • Crioglobulinas
  • Urografía i.v.
  • ASLO, frotis faringeo
  • Pruebas de coagulación
  • ANA y otros antianticuerpos
  • Cistoscopia o cistografía
  • Serología VHB y VHC
  • Arteriografía

Expl. complementarias Hematuria golmerular

Expl. complementarias

Hematuria no golmerular

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Indicaciones de biopsia renal

  • Microhematuria persistente de alto grado
  • Microhematuria más cualquiera de los siguientes:
    • Disminución de la función renal
    • Proteinuria mayor de 150 mg/24 horas
    • Hipertensión
  • Segundo episodio de macrohematuria
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Labstix (micción espontánea):

  • D1010, pH7, sangre +++, leucocitos +, proteinas +.
  • BQ sérica:
  • Na 134 mEq/L, K 4,1 mEq/L, Cl 103 mEq/L, glucosa 85 mg/dl,
  • Urea 32 mg/dl, Creatinina 0,6 mg/dl.
  • HRF:
  • Hematies 4.29x106 /ml, Hb 12,1 g/dl, Hto 34,5%
  • Plaquetas 317x103 /ml
  • Leucocitos 10,4 x103 /ml (N63, L28, M9)

CASO CLINICO

Exploraciones complementarias

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Estudio de coagulación:

  • IP 99%, Fibrinógeno 532 mg/dl, APTT 35,4 sg, APTT control
  • 34,6 sg.
  • Recuento de Addis (Volumen 60 ml, tiempo 90 min):
  • Hematies 1.760.000 mL/min
  • Leucocitos 1900 mL/min
  • Cilindros 200 mL/min (Tipos granuloso, hialino
  • leucocitario y hialino eritrocitario)
  • Orina:
  • Proteinas 26 mg/dl.
  • Morfología hematíes:se observa el 65% de alteración.
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Impresión diagnóstica

GLOMERULONEFRITIS AGUDA

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Reposo absoluto

  • Dieta sin sal
  • Acudirá 2 días después en ayunas a C.E. de Nefrología infantil

Tratamiento al alta

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Historia clínica y Exploración física

  • Exámenes complementarios

C. E. Nefrología infantil

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BQ sangre:

  • GPT, GOT, GGT, Ac urico, Fosfato, Proteinas totales, Mg,
  • FA, TG normal.
  • Proteinograma: Alb, 1glob, 2glob, glob, glob normal.
  • Proteinas séricas: IgG 1317 (510-1100), IgA, IgM normal.
  • C3 60 (82-180), C4 53 (9-36).
  • Autoinmunidad:
  • Anticuerpos antinucleares negativo.
  • CH50 79 (>100).
  • Serología:
  • VHA ac IgM, VHB ag S, VHC ac negativo.
  • Estreptolisinas ac: 200.

Exámenes complementarios

  • HRF: normal.
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Orina:

  • Fosfato, Ac urico y Mg normal.
  • Proteinas 25 mg/dl.
  • Recuento de Addis
    • Hematies 653.400 ml/min (0-3000)
    • Leucocitos 2.700 ml/min
    • Cilindros 97 ml/min (tipos hialino leucocitario, hialino eritrocitario y granuloso hemático)
  • Morfología hematíes: 80% alteracion.
  • Estudio funcion renal (24 h):
  • Normal
  • Cl Cr 0,44 ml/dl.
  • Proteinuria 8,7 mg/m2/hora.
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Diagnóstico

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCOCICA

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No tto.

  • Cita Nefrología infantil próximo control:
  • HRF con VSG
  • Título de ASLO
  • C3, C4, CH50
  • Labstix

Plan

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GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA

Etiología

  • Estreptococo  hemolítico del grupo A (cepas nefrotóxicas - proteina M en pared).
  • Infección faringoamigdalar
    • + frec invierno
    • epidemias serotipo 12
  • Infección cutánea
    • + frec verano
    • epidemias serotipo 49
  • Curso + frec esporádico.
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Patogenia

Inmunocompejos circulantes  Activación complemento vía alternativa  Se depositan en el glomérulo los IC y el C3  Respuesta inflamatoria

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Microscopía óptica

  • Aumento tamaño glomérulos
  • Isquemia relativa
  • Aumento difuso células mesangiales
  • Aumento matriz mesangial
  • PMN en primeras fases
  • Casos graves Semilunas e inflamación intersticial

Anatomía Patológica

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Microscopía electrónica

  • Depósitos electrodensos o “jorobas” en la cara epitelial de la MBG.
  • Inmunofluorescencia
  • Depósitos de Ig G granular y C3 en las MBG y en el mesangio.
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Macrohematuria

  • Síndrome Nefrítico Agudo Edema
      • HTA
      • IRA

Clínica

  • Periodo de latencia de 1-3 semanas.
  • Presentación + frec niños, media 7 años, 2:1 varones.
  • Afectación renal variable: Microhematuria asintomática 
  • Síndrome Nefrítico Agudo  Insuficiencia Renal Aguda
  • Síntomas inespecíficos
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Diagnóstico

  • Clínica y datos analíticos compatibles con un Sd Nefrítico agudo.
  • Pruebas de infección estreptocócica reciente.
    • Infección por Estreptococo  hemolitico grupo A cepa
    • nefritógena en faringe o piel.
    • Respuesta inmunitaria a uno o más enzimas
    • estreptocócicas (ASLO, ASK, AH…)
    • Descenso transitorio de C3 y C4
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Diagnóstico diferencial

  • LES
  • Crioglobulinemia mixta esencial o asociada a Hepatitis víricas
  • Nefropatía Ig A
  • Exacerbación aguda de Glomerulonefritis crónica
  • Endocarditis...
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Sobrecarga de volumen

  • Insuficiencia cardiaca
  • HTA
  • Hiperpotasemia
  • Hiperfosfatemia
  • Hipocalcemia
  • Acidosis
  • Encefalopatía urémica

Complicaciones

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Tratamiento antibiótico sistémico precoz

  • A veces no evita el riesgo de Glomerulonefritis
  • A veces se realiza cultivo y tto de familiares si resultado positivo

Prevención

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No tto específico.

  • Medidas de sostén si IRA.
  • A veces ciclo de tto antibiótico sistémico con Penicilina durante 10 días.

Tratamiento

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Pronóstico

  • Remisión espontánea  95 %
  • Remisión de los síntomas
    • HTA e IRA remiten en primer lugar.
    • Macrohematuria en 2-3 semanas.
    • Proteinuria en 6 meses.
    • Microhematuria en 1 año.
  • Glomerulonefritis rápidamente o lentamente progresiva  5%
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Valorar realizar biopsia renal

  • Datos atípicos
    • Insuficiencia renal aguda o Síndrome Nefrótico.
    • Ausencia de pruebas de infección estreptocócica.
    • Ausencia de hipocomplementemia.
    • Hematuria o proteinuria intensas.
  • Persistencia de los síntomas
    • HTA, oligoanuria o macrohematuria más de 3 semanas.
    • Disminucion de la función renal o niveles disminuidos
    • de C3 más de 3 meses.
    • Proteinuria más de 6 meses.
    • Microhematuria más de 12 meses.