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糖尿病特殊人群的 处理与指导

糖尿病特殊人群的 处理与指导. 内容提要. 儿童及青春期糖尿病. 概念： 通常指 15 岁之前发生的糖尿病 临床上不作为独立诊断. 青少年糖尿病分型. 致病因素. 病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂. 环境因素. 1 型 糖 尿 病. HLAII 类基因 -DR 3 和 DR 4 DQA- 52Arg (+) DQB- 57Asp (-). 遗传因素. 免疫紊乱. 胰岛 B 细胞免疫性损害 GAD 、 ICA 、 IAA 等（ + ）. 1 型糖尿病. 胰岛 B 细胞进行性广泛破 坏达 90% 以上至完全丧失. 2 型糖尿病发病机理.

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糖尿病特殊人群的 处理与指导

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Presentation Transcript

  1. 糖尿病特殊人群的处理与指导

  2. 内容提要

  3. 儿童及青春期糖尿病 概念： • 通常指15岁之前发生的糖尿病 • 临床上不作为独立诊断

  4. 青少年糖尿病分型

  5. 致病因素

  6. 病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂 环境因素 1 型 糖 尿 病 HLAII类基因-DR3和DR4 DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-) 遗传因素 免疫紊乱 胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+） 1型糖尿病 胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失

  7. 2型糖尿病发病机理 环 境 因 素 摄食过多 缺乏活动 吸烟 药物 肥胖 遗传因素 遗传因素 环境因素 胰岛素抵抗(肌肉和肝脏) -细胞功能缺陷 糖调节受损 2-DM

  8. 临床症状

  9. 化验检查 • 任意时间血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病 • OGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大剂量为75g，结果判断与成人相同 • 尿酮体检查

  10. 酮症及酮症酸中毒的诊断 • 酮症－尿酮体阳性，血pH正常，血糖显著升高 • 酮症酸中毒－ 尿酮体阳性，血糖显著升高 血pH≤7.3，阴离子间隙>17mmol/L (阴离子间隙＝〔Na+-(Cl-+HCO3-)〕)

  11. 青少年糖尿病筛查 • 中国2型糖尿病诊治指南 2010版

  12. 饮食治疗(一) • 供给足够热量以保证患儿生长发育的需要 • 热量建议：根据不同年龄给予摄取量 • 每天总热卡=1000kcal+（年龄-1）Ｘ　80~100

  13. 饮食治疗(二) • 蛋白质摄入量占总热量15％ • 摄食甜品，可使用甜味剂 • 不可吸烟及饮酒

  14. 胰岛素治疗(1) • 各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因重组合成人胰岛素的抗原性最少，儿童中应作为首选 • 牛胰岛素抗原性强，不予推荐 • 对儿童糖尿病必须备有短效、中效胰岛素，固定比例的短中效混合制剂不利于剂量调整

  15. 胰岛素治疗(2) • 胰岛素剂量需考虑以下因素： • 就餐次数，每餐中碳水化合物含量 • 活动程度 • 病程 • 青春发育分期（经前血糖会升高） • 有无感染 • 每天血糖及每3个月糖化血红蛋白水平

  16. 儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标 • Diabetes Care 2007;30:suppl 1, S3~S40 16

  17. 1型糖尿病治疗 • 治疗目标：血糖值和HbA1c的正常化，尽可能保持正常的代谢功能，并避免治疗中的严重并发症。 注意：ADA不主张对2岁以下患儿实施严格的血糖控制

  18. 2型糖尿病 • 治疗目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，在避免低血糖的前提下，FBG<7.0mmol/L， HbA1c尽可能控制在7.0%以下，并应对高血压、血脂紊乱进行治疗 • 口服药物与成人使用原则相似, 但循证医学证据不充分 • 肥胖者可以使用二甲双胍治疗 • 控制体重

  19. 内容提要

  20. 分类 • 孕前糖尿病患者的妊娠： 1型与2型糖尿病者妊娠 • 妊娠期糖尿病(GDM) • 妊娠期糖耐量减退(GIGT )：是以后转为GDM(约1/3GIGT)高危因素

  21. 妊娠期糖尿病GDM • 定义：是指在妊娠期首次发现或 发生的糖代谢异常。

  22. 妊娠前妊娠后 糖代谢异常 糖尿病与妊娠的关系 显性 诊断DM 糖尿病合并妊娠 隐性或未就诊 妊娠期糖尿病 糖代谢正常临界

  23. 妊娠对糖尿病的影响 分娩期 妊娠期 产褥期 • 胰岛素↓ • 胰岛素抵抗 • 肾糖阈下降 • 空腹血糖↓ • 易发生酮症酸中毒 易发生酮 症酸中毒 易发生低血糖

  24. 妊娠对糖尿病的影响 • 肾糖阈降低：尿糖不能作为诊断及治疗的指标 • 低血糖症：胎儿利用; 妊娠呕吐--妊20周前的低血糖；妊20周后亦可发生夜间低血糖 • 酮症酸中毒：妊娠期血酮较非妊娠期增加2－3倍；胰岛素用量不适、感染、疼痛情绪变化都可诱发 • 胰岛素用量在妊中晚期增加1/2-2/3

  25. 妊娠期特有的抗胰岛素因素 • 胎盘泌乳素：妊娠3周开始分泌，分泌量与胎盘面积有关；因促进脂肪酸代谢而影响糖代谢 • 孕酮、雌激素：外周性对抗胰岛素 • 胎盘胰岛素酶：降解胰岛素 • 肾上腺皮质激素：妊中晚期产生增加，促进内生性葡萄糖产生、减少糖元利用

  26. 糖尿病对母体的影响 • 羊水过多：发病率10％，为一般孕妇的20倍 • 妊高征：非糖尿病孕妇的3－5倍 • 酮症酸中毒：可导致胎死宫内 • 感染 • 巨大胎儿导致手术产率增加 • 能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常

  27. 糖尿病对胎儿的影响（1） • 早期酮症 及高血糖、胎儿畸形，发生率6-8% 心血管异常 中枢神经系统 骨骼肌肉系统 大血管转位 无脑儿 末端发育不良综合征 房室间隔缺损 左室发育异常 脑脊膜膨出 脊柱裂 主动脉异常 小脑畸形 泌尿生殖系 消化系统 无肾 Potter’s syndrome 气管食管瘘 肠闭锁 多囊肾 肛门闭锁 双子宫

  28. 巨大胎儿，发生率25-42% 高血糖 高胰岛素血症 糖尿病对胎儿的影响（2） 糖、蛋白质、脂肪合成增加 胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大 糖孩

  29. 糖尿病对胎儿的影响（3） • 新生儿呼吸窘迫综合征 • 糖代谢异常及血管病变—死胎或新生儿死亡 • 新生儿低血糖、低血钙 • 新生儿红细胞增多症—黄疸

  30. GDM对胎盘的影响 • 高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降 • 糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化--胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥

  31. 糖尿病妊娠存在的问题

  32. 筛查对象 首次产前检查 （有极高危因 素的孕妇） 孕24-28周（所有无糖尿病史妇女） 产后6～12周 • ADA 糖尿病治疗指南 2011版

  33. 娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二) • Diabetes Care. March 2010;33:676-682

  34. 国内诊断筛查与标准 • 有高度糖尿病危险的妊娠妇女，应尽早监测血糖。如果FPG ≥7.0mmol/L(126mg/dl)及/或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) 应在2周内重复测定。如血糖仍然如此可诊断GDM • 中国2型糖尿病防治指南 2010版

  35. 国内诊断筛查与标准 a）一步法：进行75克OGTT检测， 2个以上时间点高于上述标准可确定诊断 b）两步法：先行50克OGTT进行初筛，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L （130mg/dL）者进行75克OGTT • 所有妊娠妇女应在妊娠24-28周采取以下两种方法之一测定血糖： • 中国2型糖尿病防治指南 2010版

  36. 妊娠糖尿病分级 • A1级：空腹血糖＜5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/L； • A2级：空腹血糖≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖。 中国2型糖尿病防治指南 2010版

  37. GDM治疗原则 • 高危管理原则 • 饮食管理 • 运动治疗 • 药物治疗 • 产科处理原则 • 新生儿处理原则

  38. 糖尿病孕前管理 • 糖尿病妇女孕前身体情况的全面检查：血压，ECG，肾功能、眼底及糖化血红蛋白。不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变 • 孕前3－6个月需停服口服降糖药,改用胰岛素 • 孕前严格控制血糖，加强血糖监测。 • FPG：3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dl）， • PPG：<8.5mmol/L（<153.0mg/dl） • HbA1c:<7.0%（用胰岛素治疗者），在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下 • 孕前严格控制血压：<130/80mmHg • 停用他汀类和贝特类降脂药 • 加强糖尿病教育

  39. GDM的孕期管理（一） • 治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康 • 血糖维持在正常水平 • 空腹、餐前、睡前血糖≤3.3-5.3mmol/L • 餐后1小时血糖≤7.8mmol/L • 餐后2小时血糖≤6.7mmol/L • HbA1C<6.0%（用胰岛素治疗者），同时避免血糖及酮症的发生。

  40. GDM的孕期管理（二） • GDM病人最重要的是饮食控制, 进入高危管理，坚持自我血糖监测和糖尿病教育 • 血压应该控制在130/80mmHg以下 • 每3个月进行一次肾功、眼底和血脂检测 • 34周开始NST每周一次，B超监测除外畸形, 胎儿腹围及或生物物理评分 • 视母儿情况, 是否有其他妊娠合并症 36－40周入院

  41. GDM治疗:饮食原则（一） • 由具有产科及内分泌知识的营养师制订 • 能量供应：33 kcal/kg • 饮食管理：碳水化合物45－50％；蛋白质20－25％（不少于125克）；脂肪30％ • 早午晚餐及睡前热量分配为： 10％，30％，30％，10％； 四餐间加餐，分别为：5％，10％，5％

  42. GDM治疗:饮食原则（二） • 碳水化合物摄取量每日200～300g，碳水化合物过少易发生酮症。 • 在原有蛋白质摄取量基础上，增加15～25g/日(其中优质蛋白质至少占1/3) 。 • 鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜，以补充维生 素；及食用猪肝、猪血制品以补充铁；并注 意食用含碘食物。 • 全天总热量应分5～6次进餐，少量多餐有助 于稳定控制血糖，减少餐后高血糖及餐前低 血糖的机会

  43. GDM 可选饮食 • 碳水化合物：含纤维素的全麦食物 • 水果：草莓，菠萝，西柚，猕猴桃 • 绿叶蔬菜 • 蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品 • 钙：1200毫克/日 • 维生素:Vit.D，Vit.B、C，叶酸

  44. GDM体重增加及运动 • 妊早期:胎儿<10克/周，孕妇< 2公斤/12周内 • 妊20周后：胎儿85克/周，妊28周后200克/周；孕妇< 0.5公斤/周 • 运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳 • 运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、 高征

  45. GDM 药物治疗（一） • 禁用口服降糖药； • 胰岛素治疗：饮食控制不满意、持续呈尿酮体阳性 方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素； 或速效加中效胰岛素混合（1：2），早餐前用 全天量的2/3，晚上1/3。 短效胰岛素（诺和灵、优必林） 皮下：30分作用，2-4h高峰，半衰期4h 静脉：血中半衰期4-5分，小剂量滴注6-8u/h

  46. GDM 药物治疗（二） • 胰岛素制剂宜选用基因重组人胰岛素，短效人胰岛素每日注射3～4次。必要时睡前增加一次中效胰岛素以控制凌晨高血糖。 • 胰岛素类似物的循证医学证据尚不充分(在欧洲及美国，门冬胰岛素被批准用于1型糖尿病妊娠的患者)。

  47. GDM胰岛素治疗原则与非孕糖尿病区别 • GDM者餐后高血糖远较FPG多见，宜以中、短效剂联合治疗 • 孕30周前代谢尚不稳定，胰岛素分泌量及对胰岛素敏感度均下降，故胰岛素需量增加，且频测血糖校正剂量是必要的；孕30周后糖代谢趋于稳定，胰岛素需量相对一致 • 产后3-7天停用中效胰岛素制剂 • 分娩后，胰岛素用量应偏小至不用 • 孕期不采用长效胰岛素

  48. GDM产科处理原则 • 终止妊娠时间：36－40周 • 分娩方式及时机：非剖宫产指征，但需注意巨大胎儿、胎肺成熟延缓及妊娠高血压综合征的可能 • 如38周前引产或行剖宫产，应行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度

  49. 产程处理

  50. GDM的剖宫产指征 • 糖尿病病程>10年 • 巨大胎儿 • 胎盘功能不良 • 其他产科合并症

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