药物依赖者的综合治疗

1. 药物依赖者的综合治疗 上海交通大学医学院 附属精神卫生中心 赵 敏 教授/主任医师 第五届中美培训

2. 社会因素 • 可获得性 • 家庭因素 • 同伴影响 社会压力 • 文化背景 社会环境 生物学因素 • 犒赏系统 • 依赖的生物学 基础 • 药物强化的 生物学基础 • 代谢速度 • 遗传学因素 心理因素 • 个性 • 药物的心理 强化作用 • 精神病理因素 • 开始使用药物 的心理原因 药物滥用的原因

3. 药物滥用的后果 • 生理方面 大脑的损害：结构与功能改变 戒断症状：急性戒断、稽延性戒断症状 躯体并发症：过量中毒与致死；营养不良、抵抗力差；各种继发感染；各种传染病；肺部并发症；血管损害；神经系统损害；对婴儿的伤害 • 心理行为方面 情绪问题；行为问题；交流与人际关系；精神疾病；人格改变；认知功能损害：记忆、注意、控制功能 • 社会方面 家庭、职业、经济、违法犯罪、社会资源等

4. 复吸的原因 稽延性 戒断症状 戒毒动机 及决心 心理渴求 家庭社会 环境因素 同伴的 压力 外在应 激事件 错误 认知 经济 状态 情绪状态

5. 有效的药物依赖治疗应该… • 生理方面：医学干预，医学工作者 • 心理行为方面：心理行为干预，心理及精神卫生工作者、社会工作者 • 社会环境方面：营造良好的支持性社会环境，社会工作者及其它相关人员 针对与药物依赖有关的各个方面：

6. 药物依赖的治疗原则 药物依赖是一种慢性复发性脑疾病 • 个体化治疗方案 • 应采取综合性措施治疗与药物滥用有关的其它心理、行为和家庭社会问题 • 心理和行为治疗对药物依赖非常重要 • 其它躯体和精神疾病的治疗 • 对HIV、肝炎、结核等传染病的预防和干预

7. 我国药物依赖治疗现状 • 主要有自愿、强制、劳教三种戒毒模式 • 社区帮教、无毒社区戒毒工作模式 • 医学治疗：脱毒治疗、美沙酮药物维持治疗、各种中医中药、纳曲酮防复吸治疗、脑手术 • 治疗社区：云南Daytop、湖北Daptop、湖南L-TC、北京向日癸社区治疗 • 劳教康复戒毒模式：

8. 国外戒毒治疗模式 心理社会医学综合模式 • 短期住院治疗：3-6周，门诊，NA • 社区治疗：1-2年 • 门诊戒毒治疗：不定 • 美莎酮维持治疗：长期 • 着重于药物心理行为社会综合干预、多学科专业人员的参与

9. 心理行为干预形式 • 动机强化治疗 • 认知行为治疗：预防复吸、社区强化治疗 • 行为治疗：奖惩性处理、线索暴露治疗、厌恶治疗、列联管理 • 美沙酮维持治疗中的行为强化 • 支持表达心理治疗 • 个别药物咨询 • 集体心理治疗：小组治疗

10. 心理行为干预形式 • 家庭治疗：系统家庭治疗、结构式家庭治疗 • 青少年行为治疗 • 多维度家庭治疗：多系统治疗 • 生活技能训练 • 社区治疗 • 自助集体：AA、NA、CA等 • 后续服务：中途宿舍

11. 心理行为治疗的目标 提高治疗的依从性 提高对毒品的抵抗能力 改善家庭关系 心理行为矫正 提高心理技能 健康社会生活 重朔人格 从事正当职业 健康生活方式 针对药物依赖的原因、后果、复吸的原因

12. 心理行为干预有关内容 早期：动机和阻抗 • 成瘾和相关症状 人、地方、事件 • 生活结构和个人时间 心理渴求 • 高危情景 社会压力 • 慢性戒断症状 强迫性行为 • 使用其它药物 参与自助集会

13. 心理行为干预有关内容 后期：维持阶段（MMT稳定阶段） • 复吸过程及预防复吸的方法 • 人际关系 新的生活方式 • 精神力量 羞耻和内疚 • 个人发展 性格缺陷 • 需求 应对愤怒 • 放松和闲暇时间 就业和经济 • 替代成瘾行为

14. 药物依赖咨询的核心要素 • 治疗计划 • 咨询、督导 • 危机干预 • 来访者教育 • 转诊 • 报告与记录 • 筛选 • 进入治疗 • 定向 • 评估 • 心理咨询 • 案例管理

15. 药物滥用咨询师的资质 • 筛选 (10) • 入组 (10) • 定向 (10) • 评估 (30) • 治疗计划(30) • 咨询：个体 (30)、集体 (30)、家庭 (30)、案例管理 (20)、危机干预 (10) • 来访者教育 (10) • 转诊 (10) • 报告 & 记录保留 (20) • 接受其他专业人员的督导 (10)

16. 咨询的核心原则 • 自愿 • 保密 • 可信任 • 非评判 • 尊重 • 安全 • 与其他服务相结合

17. 咨询技巧 • 倾听 • 开放性问题 • 释义 • 总结 • 回映式倾听 • 探究 • 沉默 • 自我效能感 • 肯定 • 重构 • 阻抗的处理 • I解释 • 面质

18. 咨询技术 • 问题解决 • 目标设定 • 时间管理 • 压力管理 处理情绪问题 - 愤怒 消除冲突 预防复吸 - 渴求感的应对 - 拒绝技巧

19. 个别治疗典型模式 • 了解最近情况、是否用毒品 • 如使用过毒品，分析原因和预防复吸的策略 • 了解是否有需要干预的问题，并进行分析和干预计划 • 反馈尿检结果 • 根据病人所处的阶段和治疗的需要，讨论与病人康复有关的主题

20. 动机强化治疗 • 定义：广义上指以加强患者改变动机为目标的任何临床干预策略，可包括1-4次的短程咨询、对患者评估、多次系列治疗，可采用个别或者集体治疗形式 • 理论基础：认为内在动机是改变的真正动力，以戒毒者为中心，治疗者通过一定的技术来激发其自身的改变动机，然后制定计划，强调改变的主体是患者本人 • 治疗者的角色：主要是激发者，兼教育和合作者

21. 动机强化治疗 • 动机强化访谈（Motivational interviewing，MI）不仅是一种咨询的技巧，还是一种与来访者的交往方式 • MI是在帮助来访者过程中，接纳和成功帮助对方的技术 • 主要帮助解决来访者的矛盾心理 • 咨询师引导来访者自己发现问题并认识到改变的必要性，帮助其选择如何改变问题的方法 • MI激发每个人积极改变自己的内在潜能

22. 动机强化治疗 • 物质滥用者的矛盾心理非常普遍，是康复的主要障碍 • 通过与患者共同探索其内在的动机与价值观来解决其矛盾心理 • 咨询者与来访者需建立一种合作关系，双方均需要专业知识 • 共情、支持、引导性的咨询方式是促进发生改变的条件

23. 改变的阶段 复吸 行为改变 懵懂阶段 知识改变 思考阶段 态度改变 准备阶段 行为改变 行动阶段 维持阶段

24. 求询者 “乐于”使用 不关心 没有意识到问题 没有显现任何想要改变的迹象 不想考虑改变 干预策略 提出疑虑 增加求询者对潜在危险和问题的认识 减低危害 懵懂阶段

25. 求询者 认识到自己关注的问题 考虑改变的可能性 但仍然处于矛盾和不确定之中 干预策略 有矛盾是正常的 通过以下方法帮助求询者向做出改变的决定性的天平“付小费” - 探求和衡量使用药物和改变的正反两方面的理由 - 把外在动机变为内在动机 - 检查求询者与改变相关的个人价值观念 - 强调求询者对改变可自由选择，负有责任和自我效能感 发现自我激励的状态 了解求询者对自我效能感的想法，以及对治疗的期望 总结自我激励的状态 思考阶段

26. 求询者 准备采取行动 做出小的行为改变 考虑一些可选择的方法协助改变 干预策略 让求询者知道行为改变的益处和后果 协助求询者制定应对后果的策略 就如何改变提供实用的建议 准备阶段

27. 求询者 积极采取步骤改变自己 但还未达到稳定状态 干预策略 让求询者参与治疗 通过分解为小步骤，让求询者对改变有一种现实的看法 在改变的早期让求询者认识到改变的困难 帮助求询者识别高危情形，制定应对策略 协助求询者发现促进正性改变的新的强化力量 协助求询者评估他是否有很好的家庭和社会支持 行动阶段

28. 求询者 已经在一个相对长的时间里（超过6星期）改变/停止了不良的行为) 正在努力防止复吸 正在巩固成果 干预策略 让求询者准备好面对复吸的可能 强化继续改变的益处 维持阶段

29. 求询者 经历了复吸 现在必须应对后果 必须决定下一步该怎么做 干预策略 帮助求询者重新进入改变的循环，对求询者重新考虑改变的任何意愿表示赞赏 把复吸当作一个学习机会，探索复吸的意义和现实性 协助求询者找到替代的应对策略 保持支持性的联系 复吸阶段

30. FRAMES模式 • 反馈（Feedback）：通过对患者药物使用的方式与相关问题进行评估，个体化反馈信息 • 责任（Responsibility）：在尊重患者自己选择，改变是患者自己的责任 • 对改变的建议（Advice）：以非评判性方式对改变提出建议 • 改变菜单（Menus）：为患者提供一切可供选择的治疗方法 • 通情咨询方式（Empathic）：强调热情、尊重、理解 • 自信（Self-efficacy）或者乐观：建立自信与乐观情绪来鼓励改变

31. 动机强化治疗的基本原则 • 表达共情(Express Empathy) • 发现差距（Develop Discrepancy） • 避免争论（Avoid Argumentation） • 化解阻力（Roll with Resistance） • 支持自信(Support Self-Efficacy)

32. 表达共情 • 表达尊重与接收来访者及其感受 • 要求非评判性、合作性咨询关系 • 共情帮助你成为支持的、有见识的咨询者 • 真诚地赞美对方而不是毁誉对方 • 多听而不是多说 • 婉言劝说，知道只有就诊者自己才能决定是否改变 • 在康复的过程中提供支持

33. 表达共情 • 只有接受才能促进改变 • 主动性倾听是表达同情的基础 • 矛盾心理是正常的反应 • 虽然共情是动机强化治疗的基础，但共情不等于认同来访者或者与其分享共同的过去经历

34. 发现差距 • 当来访者认识到其目前状态与将来的希望有差距时，会强化其改变的愿望 • 帮助来访者集中注意力发现其目前的行为与其理想的或希望的行为之间有怎样的差距 • 要求认真倾听来访者的话语 • 当就诊者认识到目前行为后果或潜在后果与其个人价值有冲突时，放大并聚焦于此，引起对方的关注并承诺改变现状

35. 避免争论 • 争论起反作用 • 辩解引起防御 • 阻抗是需要改变咨询策略的信号 • 标签是不必要的

36. 化解阻力 • 简单回应：应对阻抗最简单的方法是应用非阻抗的方式，以中性的态度来重复对方的言语，承认或验证对方所说的能引起相反的反应，如： 患者：“我在短期内不计划戒酒/毒” 咨询师：“目前你认为戒酒/毒治疗对你没有作用” • 夸大：另外一种应对阻抗的策略是采取夸大的形式，但没有讥讽，这会促进患者向积极的方面改变 患者：“我不知道为什么我妻子老是担心我，与我的哪些朋友比较起来，我喝酒/吸毒少多了” 咨询师：“所以你认为你妻子的担心是没有必要的”

37. 化解阻力 • 双向反馈：承认患者所说的，同时指出他/她既往所说的相反的想法，这需要利用患者既往谈话的内容。如： 患者：“你要我完全停止饮酒/吸毒，我不想那样做” 咨询师：“你知道自己存在一些问题，但你不愿意完全停止饮酒/吸毒” • 转移注意力：你可通过帮助患者转移注意力来化解阻力，这一策略肯定患者对自己生活有决定的权利。如： 患者：“当我的朋友都在吸大麻时，我是没法停止吸食的” 咨询师：“你想到我前面去了，你关心的是否能进大学，我们还未准备好讨论大麻是如何影响你未来的目标”

38. 化解阻力 • 调整性同意：通过对目前讨论的话题稍作调整后，用一种比较温和的方式赞成患者。如： 患者：“为什么你与我妻子这样关注我的饮酒/吸毒问题？那她的问题怎样处理？如果你的家人不停地唠叨，你也会像我一样饮酒/吸毒” 咨询师：“你讲到了一个重要的问题，也许我没有注意到可能会有更多的问题，这不像一个人饮酒/吸毒那样简单，我同意你讲到的我们不应该只在这里责怪，饮酒/吸毒问题的确是整个家庭有关”

39. 化解阻力 • 重建解释：对患者的消极反应作出新的积极的解释，重建解释承认患者原始观察的真实性，但提供不同的解释。如： 患者：“我丈夫老是讲我喝酒/吸毒，总叫我酒鬼/瘾君子，我真烦恼” 咨询师：“据你所说他好像行关心你，虽然表达的方式使你愤怒，也许我们可以帮助他，让他学会如何用更好的方式告诉你他爱你、担心你” 对饮酒/物质滥用的耐受现象也可以作为重建解释的机会，许多严重饮酒者/药物滥用者认为自己能够“保持酒或其它药物”而认为自己没有成瘾，你可以向患者解释耐受想象是一种危险因素或警告信号，而不是骄傲，可以帮助患者理解为什么饮酒/使用药物后没有感觉，这样重建解释不仅教育了患者而且还让患者重新理解了饮酒/药物滥用的感觉

40. 化解阻力 • 激将法：对消极方面进行讨论，用患者说过的话进行辩论，可以是夸大反应，如果患者处于矛盾状态，你说出争论的消极方面有可能引起患者出现“是的，但是……”的反应，然后会表达出积极的一面，但是对于抑郁患者不能过早使用这种方法。如： 患者：“哦，我知道有些人认为我喝酒太多了，这可能对我肝脏有害，但我还是不相信我有酒依赖，需要进行治疗” 咨询师：“我们已经花了很多时间来讨论你的良好感觉与你的饮酒问题，但你还是没有准备好改变自己的饮酒方式，但是在你想维持现状时，改变对你来说可能太困难了，即使你想改变，你可能认为自己也做不到”

41. 支持自信 • 产生改变动机的一个重要前提是要相信改变是可能 • 患者如何选择改变自己的生活是他自己的责任 • 在各种治疗方法中能看到希望

42. 支持自信 • 许多人难以改变是由于他们没有自信，不相信自己有能力改变 • 当发现差距后，还要认为改变是可能的，才可能有改变的动机，否则就以阻抗、否认等来减轻内心的不适感 • 咨询师相信患者能够改变也是非常重要的，才能帮助患者建立自信 • 建立自信需要让其看到希望、对改变表示乐观、并有可行的方法达到目标 • 可利用有相同经历的他人成功经验来帮助建立自信，起到角色模范的作用 • 把目标分解成许多可行的、具体的小的步骤

43. 动机强化治疗的技术要点 • 开放式提问(Open-ended questions) • 主动性倾听（Listen reflectively）：双向反馈 • 找到切入点（Elicit concerns）：重建解释、选择性同意 • 支持肯定（Affirm） • 小结（Summarize）

44. 支持肯定 • 诚恳地对患者进行肯定可帮助患者建立自信，肯定患者面临的困难，告诉对方“我听到了、我理解”,确定患者的经历与感受，帮助患者发挥主观能动性，采取行动来改变自己 • 强化患者过去成功的经历有助于建立自信、防止挫折感 • 支持肯定性话语，举例： “我知道能下决心来到这里非常不容易，你已经跨出了一大步” “你想采取行动来解决这个问题，这是非常好的” “那对你来说是非常不容易的” “你使用药物这么长时间，还能保持工作…说明你已经在努力” “那是一个好的建议” “这样应激的生活你都过来了，那的确非常不容易，如果是我，也会感到非常困难的”

45. 引导自我激励言语 • 让患者投入治疗是MI的基本目标，咨询师要使患者认识到改变后的生活会更好，然后采取行动改变自己 • 不是说服其必需改变，而是引导患者说出自己关心的问题及想法，成功的MI要求患者自己认识到需要改变、希望并相信自己能够改变，患者缺乏自我激励性语言表示其存在矛盾、阻抗 • 四种自我激励性语言: • 认识到问题，“这比我想象中更严重” • 流露出关心的情绪反应，“我真担心到底有什么问题” • 直接或暗示打算要改变自己的行为，“我必须得采取行动了” • 对自己有能力改变表示乐观：“如果我真的想做，我能做到”

46. 小 结 • 定期进行小结非常重要，对患者的问题与感受进行升华并给予反馈确实，强化患者的意图，表示你认真听了，有利于患者为行动作准备 • 对患者使用药物的正负两方面影响进行小结，有助于理解其矛盾心理、发现差距， • 小结是作为开始与结束每次治疗的好方法，起到自然过渡的作用 • 可作为一种治疗策略，对小结的内容有所选择 • 可请患者纠正或补充小结的内容，可能引起进一步讨论和评论，帮助患者反思自己的想法与经历 • 帮助咨询师发现忽略的问题或未准确理解的问题

47. 动机强化治疗的优点 • 花费低：短程治疗、一般只需要2-4次治疗 • 高效率：MI能促进改变危险行为 • 疗效肯定：许多研究证实MI在现实临床工作中有肯定的疗效 • 激发患者主观能动性：MI主要焦点是如何动员患者自身的资源来改变自己 • 与其它治疗模式的相容性 • 强调患者自身的动机：患者的改变动机是发生改变的重要因素，MI治疗早期就以强化治疗动机为目标，即使患者没有参加足够的治疗，也可能发生改变 • 增强治疗依从性：患者的治疗动机对治疗依从性起到重要的作用，可结合用于其它治疗

48. 药物滥用的集体治疗 • 人类具有群聚的社会属性，在集体中的经历会影响行为，集体治疗可作为治疗药物滥用的有效工具 • 当成员对集体中其它成员、集体组织者、集体本身产生情感依赖关系时，这种关系就可能具有影响和改变个体行为的作用 • 集体具有减少孤独、归属感、认同感、获得支持、反馈、看到其他人康复等强化作用如，产生康复氛围起到治疗作用 • 集体对药物滥用的相关问题如抑郁、焦虑、孤独、羞耻感、病态人格等也具有效果

49. 药物滥用集体治疗的作用 • 提供积极的同伴支持与保持戒断压力 • 减少药物依赖者共同存在的孤独、无聊等情绪 • 看到他人的康复、激励希望与信心 • 学习如何应对药物滥用及其它问题如人际关心、工作、家庭等 • 对新的康复成员提供许多有用的信息 • 对成员的价值观与能力提供反馈、矫正不良的行为与认知 • 提供家庭样环境的经历，学习如何如家庭相处 • 当成员遇到困难时，提供鼓励、教练、支持、强化

50. 药物滥用的集体治疗 • 在集体环境中，有机会学习社交心理技能，替代药物使用 • 集体力量对成员的药物滥用与不良行为提供有效对质 • 效率高，一个人同时治疗多个成员，成员也可以成长为类治疗师 • 培养药物依赖者的责任感与纪律性 • 灌输希望，建立自信心，“如果他能做到，我也能” • 提供小组外支持与鼓励