(Basic Epidemiology)

1. ระบาดวิทยาพื้นฐาน (Basic Epidemiology)

2. แนวคิดพื้นฐาน • โรคมิได้เกิดขึ้นแบบ random • โรคมีปัจจัยเสี่ยงและปัจจัยป้องกัน (ที่สามารถสืบค้นได้โดยการศึกษาวิจัยอย่าง เป็นระบบในกลุ่มย่อยต่างๆ ของประชากรหนึ่งๆ ที่อาศัยต่างพื้นที่หรือต่างเวลากัน)

3. Epidemiologic Triad Host Vector AgentEnvironment สิ่งที่ทำให้เกิดโรค(agent) ทางชีวภาพ ทางเคมี ทางกายภาพ ทางด้านจิตใจและสังคม เนื่องจากการขาดสารนั้น โฮสท์หรือมนุษย์ อายุ เพศ พันธุกรรมและเชื้อชาติ ปัจจัยทางสรีรวิทยา ปัจจัยทางด้านจิตใจ ภาวะภูมิคุ้มกันของร่างกาย พฤติกรรมอนามัย สิ่งแวดล้อม ทางกายภาพ ทางเคมี ทางชีวภาพ ทางเศรษฐกิจและสังคม

4. คำจำกัดความ ระบาดวิทยา คือ การศึกษาเกี่ยวกับขนาดและการกระจายของภาวะหรือปัญหาสุขภาพ และปัจจัยที่เกี่ยวข้องในกลุ่มประชากร เพื่อจะนำความรู้ความเข้าใจนี้ ไปใช้ในการควบคุมป้องกัน และรักษาภาวะหรือปัญหาสุขภาพนั้นๆ ขนาด การกระจาย ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง

5. ขนาด : Frequency • เป็นประโยชน์ในการจัดลำดับความสำคัญ • ของโรค • ตัวชี้วัดที่ใช้ - อัตราความชุก (Prevalence rate) - อัตราอุบัติการณ์ (Incidence rate) - อัตราตาย (Mortality rate)

6. การกระจาย : Distribution การศึกษาการกระจาย(Distribution)ของโรคตาม เวลา (Time) สถานที่ (Place) บุคคล (Person) โดยการเปรียบเทียบระหว่างประชากร ต่างกลุ่ม/กลุ่มย่อย ต่างสถานที่ ต่างเวลา

7. Describing the Distribution of a Disease Person Place Time (Who) (Where) (When) Gender Residence Year Workplace Season Occupation At specific events Day Age Date of onset Economic group Geographic site Ethnicity Anatomic site Duration

8. มีประโยชน์ในการ • ระบุประชากรกลุ่มเสี่ยง พื้นที่เสี่ยง เวลาวิกฤต • ตั้งสมมติฐานเกี่ยวกับ “ปัจจัยเสี่ยง” และ “ปัจจัยป้องกัน” ของโรค “แม้ไม่รู้สาเหตุ ก็ป้องกันโรคได้”

9. องค์ประกอบที่เกี่ยวข้อง : Determinant • ได้จากการทดสอบสมมติฐาน โดยอาศัย • ข้อมูลจากขนาดและการกระจายของโรค • (ส่วนที่ 1 และ ส่วนที่ 2) • อาศัยระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ (มีกลุ่มเปรียบเทียบ)

10. คำจำกัดความ ศาสตร์ที่นำตัวเลขและสถิติมาใช้กับการแพทย์และสาธารณสุข เพื่อพยายามอธิบายว่า อะไร เกิดขึ้นกับ ใครที่ไหนเมื่อไรทำไมจึงเป็นเช่นนั้น ( อันจะเป็นการช่วยชี้แนะว่าควรจะมีมาตรการป้องกันแก้ไขอย่างไร ) และมาตรการป้องกันแก้ไขใช้ได้ผลไหม ตัวเลขและสถิติ อะไร ใคร ที่ไหน เมื่อไร ทำไม ใช้ได้ผลไหม ?

11. องค์ประกอบของระบาดวิทยาองค์ประกอบของระบาดวิทยา

12. ส่วนที่ 1 : ขนาด(Frequency) ป่วย อุบัติการณ์ หาย ความชุก ตาย

13. อัตราอุบัติการณ์ x 1,000 จน. ผป. ใหม่ ใน 1 ปี = จน. ปชก. กลุ่มเสี่ยง (หน่วย: ราย / 1,000 / ปี) • บอก “ความเสี่ยง” ต่อการเป็นโรคของประชากร • ตัวชี้วัดประสิทธิภาพของมาตรการป้องกัน • ได้จาก “การศึกษาติดตามระยะยาว”

14. อัตราความชุก จน. ผป. ทั้งหมด ณ เวลาหนึ่ง x 1,000 = จน. ปชก. ทั้งหมด ณ จุดเวลานั้น (หน่วย: ราย / 1,000 ณ ปี พ.ศ.......) • (อาจ)ไม่สามารถบอก “ความเสี่ยง” ต่อการเป็นโรคของประชากร • ตัวชี้วัดประสิทธิภาพของมาตรการด้านการรักษาพยาบาล • ข้อมูลประกอบการวางแผน/จัดสรรทรัพยากรทางสาธารณสุข (เป็น “สัดส่วน” ไม่ใช่ “อัตรา” แท้) • หาได้จาก “การสำรวจภาคตัดขวาง”

15. ตัวอย่างการศึกษา ระบาดวิทยาของ การติดเชื้อ Human Papilloma Virus ของหญิงอายุ 15 ปีขึ้นไป จังหวัดลำปาง

16. หญิงอายุ 15+ ปี (310,790 คน) อัตราอุบัติการณ์ 5 x 1,000 = 897 Probability sampling = 5.6 ราย /1,000 คน / ปี กลุ่มตัวอย่าง (954 คน) +ve 5 ราย Pap’s Smear และ PCR ประจำปี Pap’s Smear และ PCR -ve 892 ราย +ve 57 ราย -ve 897 ราย x 57 100 ศึกษาติดตาม อัตราชุก = 954 = 6.0 %

17. ความชุก ~ อุบัติการณ์ ความชุก P = I x D > อุบัติการณ์

18. ระหว่าง พ.ศ. 2531-2535 อัตราอุบัติการณ์เฉลี่ยของโรคมะเร็งตับในเมืองหนึ่ง = 45.9 ราย ต่อ 100,000 และอัตราชุกเฉลี่ยรายปีของโรค = 23.0 ต่อ 100,000 ระยะเวลาการป่วยโดยเฉลี่ยด้วยโรคมะเร็งตับคือ ...... P = I x D D = P I P = I x D 23.0/ 105 = 45.9/105/ปี = 0.5 ปี

19. Leading cancers in Thailand, 1996

20. อัตราชุก (Prevalence rate) ตัวชี้วัดการป่วย (Measures of morbidity) อัตราอุบัติการณ์ (Incidence rate) อัตราตาย (Mortality rate) ตัวชี้วัดการตาย (Measures of mortality) อัตราป่วยตาย (Case fatality rate) สัดส่วนการตาย (Proportionate mortality) ปีที่สูญเสียไป (Years of potential life loss)

21. อัตราตายอย่างหยาบ : Crude death rate จำนวนคนตายทั้งหมด = ระหว่างปี X 1,000 จำนวนประชากรกลางปี ในปีเดียวกัน (หน่วย = จำนวน ต่อ ประชากร 1,000 คน ต่อ ปี)

22. อัตราตายของประชากรไทย ปื พ.ศ. 2548

23. Prostate Cancer Incidence & Mortality Rates, USA (1990+)

24. อัตราป่วยตาย(Case Fatality Rate) จำนวนผู้ป่วยตาย = ด้วยโรคหนึ่งในช่วงเวลาที่กำหนด X 100 จำนวนผู้ป่วยด้วยโรคนั้นทั้งหมด ในช่วงเวลาเดียวกัน (หน่วย = ร้อยละ)

25. Ranking of Case Fatality Rate (%) of Diseases under Surveillance, Thailand, 2004 (2547)

26. สัดส่วนการตาย (Proportionate mortality) 100 จำนวนผู้ตายจากโรค....ในปี........ x = จำนวนผู้ตายทั้งหมดในปี...... หน่วยเป็น ร้อยละ

27. สาเหตุการตายของประชากรไทยปี 2548

28. Years of Potential Life Loss อายุขัยเฉลี่ย(65 ปี) 100 90 YPLL 80 70 60 % Survival 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 Age (years)

29. YPLL YPLL Cause-Specific Cause of Death for Persons for Persons Crude Death (ICD-9 Codes) Dying in 1989 Dying in 1990 Rate, 1990 All causes (total) 12,339,045 12,083,228 861.9 Unintentional injuries 2,235,335 2,147,094 37.3 Malignant neoplasms 1,832,039 1,839,900 210.7 Suicide/homicide 1,402,524 1,520,780 22.5 Diseases of the heart 1,411,399 1,349,027 289.0 Congenital anomalies 660,346 644,651 5.3 HIV infection 585,992 644,245 5.3 Prematurity 487,749 415,638 2.5 Sudden infant death synd. 363,393 347,713 2.2 Cerebrovascular disease 237,898 244,366 57.9

31. ส่วนที่ 2 : การกระจาย(Distribution) อัตราอย่างหยาบ (Crude rate) อัตราจำเพาะ (Specific rate) (สาเหตุ เพศ เชื้อชาติ กลุ่มอายุ อาชีพฯ) อัตราปรับใหม่หรือ อัตรามาตรฐาน (Adjusted or Standardized rate)

32. อัตราป่วย/ตายจำเพาะ จำเพาะสาเหตุ = จำนวนคนป่วย/ตาย ด้วยสาเหตุที่กำหนดในระหว่างปี X 1,000 จำนวนประชากรกลางปี จำเพาะกลุ่มอายุ = จำนวนคนป่วย/ตาย ในกลุ่มอายุที่กำหนดในระหว่างปี X 1,000 จำนวนประชากรกลางปีในกลุ่มอายุที่กำหนด (หน่วย = จำนวน ต่อ ประชากร 1,000 คน ต่อ ปี)

33. Crude Rate Specific Rate หญิง ชาย อัตราต่อ 100,000

34. 16.0 37.6 10.0 25.9 7.3 10.8 6.8 4.8 1.1 4.6 3.1 4.9 3.6 4.2 2.6 4.1 3.5 3.9 3.6 1.1 ASR (World) ASR (World) 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 Gender-Specific Cancer Incidence Rates in Thailand, 1996

35. อัตราอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งตับ ปี พ.ศ. 2536-2538 (ต่อ100,000 คน )

36. Geographic distribution of oral cancer mortality in Thailand http://epid.moph.go.th/ncdweb2/study_rate/CA_Mouth_Rate/CA_Mouth_Rate.html

38. อัตราตายอย่างหยาบ การเปรียบเทียบอัตราตายของคนยุคก่อนและยุคปัจจุบัน คนยุคก่อน คนยุคปัจจุบัน จำนวน จำนวน อัตราตาย จำนวน จำนวน อัตราตาย ประชากร คนตาย ต่อ 100,000 ประชากร คนตาย ต่อ 100,000 900,000 862 96 900,000 1,130 126

39. อัตราตายจำเพาะ(กลุ่มอายุ)อัตราตายจำเพาะ(กลุ่มอายุ) การเปรียบเทียบอัตราตายของคนยุคก่อนและยุคปัจจุบัน คนยุคก่อน คนยุคปัจจุบัน กลุ่มอายุ จำนวน จำนวน อัตราตาย จำนวน จำนวน อัตราตาย (ปี) ประชากร คนตาย ต่อ 100,000 ประชากร คนตาย ต่อ 100,000 30-49 500,000 60 12 300,000 30 10 50-69 300,000 396 132 400,000 400 100 70+ 100,000 406 406 200,000 700 350 รวม 900,000 862 96 900,000 1,130 126

40. อัตราตายมาตรฐาน อัตราตายที่ได้ปรับผลของความแตกต่างของประชากรหรือองค์ประกอบอื่นๆ ที่จะมีอิทธิพลต่อการเปรียบเทียบ ตัวแปรที่ต้องปรับ (เช่น) อายุ เพศ เชื้อชาติ

41. วิธีการปรับ • Direct methodอาศัยประชากรมาตรฐาน • มาปรับความแตกต่าง • Indirect methodอาศัยอัตราตายจำเพาะ • กลุ่มอายุมาปรับความแตกต่าง

42. Direct Adjustment • วิธีการ • เลือกประชากรมาตรฐาน • หาจำนวนคนตายที่ปรับใหม่ • คำนวณอัตราตายในกลุ่มประชากรที่เปรียบเทียบ

43. แต่ผมมีตั้ง 1,000 ล้านบาท ผมมี 500 ล้าน เปโซ สกุลเงิน มาตรฐาน ($ 0.0281294) ($ 0.0921447) 1,000 ล้าน x 0.0281294 500 ล้าน x 0.0921447 (U.S. Dollar) $46.0723 ล้าน $28.1294 ล้าน

44. คนยุคปัจจุบัน กลุ่มอายุ จำนวน จำนวน อัตราตาย (ปี) ประชากร คนตาย ต่อ 100,000 30-49 300,000 30 10 50-69 400,000 400 100 70+ 200,000 700 350 รวม 900,000 1,130 126 คนยุคก่อน กลุ่มอายุ จำนวน จำนวน อัตราตาย (ปี) ประชากร คนตาย ต่อ 100,000 30-49 500,000 60 12 50-69 300,000 396 132 70+ 100,000 406 406 รวม 900,000 862 96 Adjusted Rate Adjusted Rate ประชากรอ้างอิง กลุ่มอายุ จำนวน (ปี) ประชากร 30-49 800,000 50-69 700,000 70+ 300,000 รวม 1,800,000 คนยุคปัจจุบัน จำนวน อัตราตาย คนตาย ต่อ 100,000 คนยุคก่อน จำนวน อัตราตาย คนตาย ต่อ 100,000 80 96 300 924 1,050 1,218 เปรียบ เทียบ 1,430 79.4 2,238 124.3

45. คนยุคก่อน คนยุคปัจจุบัน กลุ่มอายุ จำนวน จำนวน อัตราตาย จำนวน จำนวน อัตราตาย (ปี) ประชากร คนตาย ต่อ 100,000 ประชากร คนตาย ต่อ 100,000 30-49 500,000 60 12 300,000 30 10 50-69 300,000 396 132 400,000 400 100 70+ 100,000 406 406 200,000 700 350 รวม 900,000 862 96 900,000 1,130 126 1 2 3 2 3 คนยุคก่อน คนยุคปัจจุบัน จำนวน อัตราตาย จำนวน อัตราตาย คนตาย ต่อ 100,000 คนตาย ต่อ 100,000 ประชากรอ้างอิง กลุ่มอายุ จำนวน (ปี) ประชากร 30-49 800,000 50-69 700,000 70+ 300,000 รวม 1,800,000 80 96 300 924 1,050 1,218 1,430 2,238 124.3 79.4

46. จำนวนตัวอย่าง “มาก” Statistically stable 19 0.76 21 0.84 จำนวนตัวอย่าง “น้อย” Statistically unstable 4 80 6 120

47. Indirect Adjustment • เลือกอัตราตายมาตรฐาน จำเพาะกลุ่มอายุ • หาจำนวนคนตายที่ปรับใหม่ • คำนวณอัตราตายมาตรฐาน (Standardized Mortality Ratio; SMR) • เปรียบเทียบ SMR ของประชากรในแต่ละกลุ่ม

48. TB SMRs in Trauma Ward During 2004-2005 (OBS No.) (OBS / EXP) 0.022 45.42 0.016 129.75 0 0.004 71.7 0.042 อัตรามาตรฐาน (Reference or Standard Rate) = 36 ราย ต่อ 100,000 คน ต่อปี

49. 1 2 การตายด้วยวัณโรคในคนงานเหมืองแร่ กลุ่มอายุ จำนวน จำนวน (ปี) คนงาน คนตายจริง (Observed #) 20-24 74,598 10 25-29 85,077 20 30-34 80,845 22 35-44 148,870 98 45-54 102,649 174 55-59 42,494 112 รวม 436 จำนวน คนตายที่คำนวณได้ (Expected #) อัตราตาย มาตรฐาน ต่อ 100,000 12.26 16.12 21.54 33.96 56.82 73.23 9.14 13.71 17.41 50.55 58.32 31.96 181.09 3 Observed # of deaths x 100 436 x 100 SMR = = = 241 Expected # of deaths 181.09

50. ส่วนที่ 3 : ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง(Determinant) ตัวชี้วัดความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัย • Relative risk • (Attributable risk) • Odds ratio