behandling af motoriske komplikationer ved parkinsons sygdom med dbs apomorphin og duo dopa
Download
Skip this Video
Download Presentation
Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo- dopa

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 46

Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo- dopa - PowerPoint PPT Presentation


  • 301 Views
  • Uploaded on

Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo- dopa. 2010.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo- dopa' - yoland


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
behandling af motoriske komplikationer ved parkinsons sygdom med dbs apomorphin og duo dopa

Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo-dopa

2010

slide2
Komplikationer Melamed E. Mov Disord 2007;22 suppl17:S37-84; Bhidayasiri R. J Neurol Sci 2008;266(1-2):204-15.Antonini A. Parkinsonism Relat Disord 2007;13suppl:S24-8. Widnell K. Mov Disord 2005; 20 suppl11:S17-22
  • Motoriske fluktuationer

Wearing off

On-off-fænomener

Freezing

  • Dyskinesier
  • Synshallucinationer og andre psykotiske symptomer
motoriske komplikationer
“on” timewith Dyskinesia

3.5 hours

(20%)

“on” time

5.6 hours

(32%)

8.4 hours

(48%)

“off” time

Wake-up Time

5.30 hours

Time of Day

Bed Time

24.00 hours

“on” timewith Dyskinesia

3.5 hours

(20%)

“on” time

5.6 hours

(32%)

“off” time

8.4 hours

(48%)

e

Wake-up Time

5.30 hours

Time of Day

Bed Time

24.00 hours

MOTORISKE KOMPLIKATIONER

Karen Østergaard, professor, overlæge dr.med., Neurologisk afd., Aarhus Universitetshospital

deep brain stimulation targets
Deep Brain StimulationTargets
  • Parkinsons sygdom (STN)
  • Tremor (VIM)
  • Dystoni (GPi)
deep brain stimulation dbs
Deep Brain Stimulation (DBS)
  • Stereotactically placed into target nucleus
  • High frequency, pulsatile, bipolar electrical stimulation
  • Can be activated and deactivated with an external magnet/computer
  • Exact physiology unknown, higher frequencies mimic cellular ablation, not stimulation
slide7
Functional subdivisions of the primate STN:the dorsolateral somatomotor part (blue), the ventromediallyassociative part (green) and the medial limbic part (red)Temel Y et al. Progress in Neurobiology 2005; 76:393
slide8
DBS mekanismeHammond C. Movement Disorders 2008; published online sep 10; Vitek JL. Cleveland Clinic Journal of Mediicne. 2008;75 suppl 2: S59-65,
  • High frequency stimulation interfererer med spontane patologiske mønstre ved at introducere normal aktivitet i adskillige “knudepunkter” i det neurale netværk
    • It seems that decrease of

low-frequency beta oscillations (11-30 Hz) in the basal ganglia

    • And generation of

gamma frequencies (30-80 Hz)

may be required to initiate locomotion and improve PD symptoms

slide10
Patient selektion til STN DBSBenabid et al. Deep Brain stimulation of the subthalamic nucleus for Parkinsons disease: methodological aspects and clinical criteria. Neurology 2000; 55: S40-S44.

Indikation:

  • Bilateral idiopatisk Parkinsons sygdom (PS)
  • Motoriske komplikationer til levodopa behandling (on-off fænomener og/eller dyskinesier) og/eller svær tremor
  • Yderligere forbedring kan ikke opnås ved optimering af den medicinske behandling
  • Alder 30-65 (70) år
  • Patienten må ikke have anden betydende medicinsk sygdom, som ikke er velkontrolleret
  • Patienten må ikke have betydende neuropsykiatriske symptomer
foruds tninger vedr motoriske forhold
Forudsætninger vedr. motoriske forhold
  • Levodopa responsiv PS
    • UPDRS III >30 efter 12 timers pause med parkinson medicin (praktisk defineret off)
    • Hoehn and Yahr stadium 3-4 (5) i off tilstand
    • Levodopa responsiv PS dvs. min 30% forbedring af UPDRS III efter indtagelse af en sufficient levodopa dosis
foruds tninger vedr intellekt og psyke
Forudsætninger vedr. intellekt og psyke
  • Patienten må ikke være dement
  • Patienten må ikke have svær eller intraktabel depression
    • Forsigtighed ved tidligere suicidal forsøg
  • Patienten må ikke have vedvarende psykiatriske symptomer herunder adfærdsforstyrrelser
  • Ardouin et al. Bilateral subthalamic or pallidal stimulation for Parkinson's disease affects neither memory nor executive functions: a consecutive series of 62 patients. Ann Neurol 1999; 46: 217-23.
results for 26 patients 1 year after surgery
RESULTS FOR 26 PATIENTS1 YEAR AFTER SURGERY
  • MEAN AGE 59 YEARS
  • GENDER 21M/5F
  • MEAN DURATION OF DISEASE 15 YEARS
  • The Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson’s disease. N Engl J Med 2001; 345: 956-963.
  • Ostergaard K, Sunde Naa, Dupont E. Effects of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in patients with severe Parkinson's disease and motor fluctuations. Mov Disord 2002; 17: 693-700.
bivirkninger komplikationer
Bivirkninger/komplikationer.
  • Operative komplikationer: hemorrhagi, infektion
  • Komplikationer/bivirkninger relateret til stimulationen: dysarthri, forværring af gang- og balance, dysphagi, dobbeltsyn, øjenlågsapraksi, dystoni, dyskinesier
  • Komplikationer relateret til udstyret: elektrode displacering, kabelbrud, tekniske komplikationer
  • Vesper J, Chabardes S, Fraix V, Sunde N Aa, Østergaard K. Dual Channel Deep Brain Stimulation system for Parkinson’s Disease and Essential Tremor - A prospective multi-center open label clinical study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73:275-280.
bivirkninger komplikationer1
Bivirkninger/komplikationer
  • Forbigående postoperative psykiske komplikationer: konfusion, hallucinationer, mani, psykotiske episoder, depression
  • Vedvarende postoperative psykiske komplikationer: psykose, adfærdsmæssige forstyrrelser, apati, depression, suicidium, demens
  • Houeto et al. Behavioral disorders, Parkinson's disease, and subthalamic stimulation. J NNP 2002; 72: 701-707
  • Jahanshahi M, Ardouin C M et al. The impact of deep brain stimulation on executive function in Parkinson's disease. Brain 2000; 123: 1142-54.
  • Saint-Cyr JA, Trepanier LL et al. Neuropsychological consequences of chronic bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease. Brain 2000; 123: 2091-108.
forbedring af patientens livskvalitet
Forbedring af patientens livskvalitet
  • Efter 6 måneders behandling med STN stimulation: significant forbedring af mobilitet, ADL og cognition. Kontrolgruppen opnåede ikke nogen forbedring i livskvalitet målt med PDQ-39.
  • Just H and Ostergaard K. Health-Related quality of life in patients with advanced Parkinson's disease treated with deep brain stimulation of the subthalamic nuclei. Mov Disord 2002; 17: 539-45.
  • Martinez-Martin P, Valldeoriola F, Tolosa E, Pilleri M, Molinuevo JL, Rumia J, Ferrer E. Bilateral subthalamic nucleus stimulation and quality of life in advanced Parkinson's disease. Mov Disord 2002; 17: 372-7.
  • Deuschl G et al. A randomized trial of DBS for PD. New Engl J Med 2006;355:896
teamfunktion
Teamfunktion
  • Et godt behandlingsresultat forudsætter teamfunktion:
  • Neurokirurg, neurolog, neuroradiolog, neuropsykolog, talepædagog, sygeplejerske, fysioterapeut
  • Houeto JL, Damier P, Bejjani PB et al. Subthalamic stimulation in Parkinsons disease: a multidisciplinary approach. Arch Neurol 2000; 57: 461-465.
langtids resultater
Langtids resultater
  • Author Year N Years Motor ADL Dysk Off Med
  • Krack 03 42 5 54(off) 49(off) 72 64
  • Rodrig. 04 10 4 71(on) 61(on) 53 50

-Oroz

  • Osterg. 06 22 4 55(off) 42(off) 90 67 29
slide22
Parkinson´s disease DBS STN 5 year results (Krack. NEJM 2003;349:1925-34) (Østergaard and Sunde Mov Disord 2006;21:624)
  • On-medication compared with 1-year results
      • Akinesia and speech and post.stab. and gait worsened,
      • Painful off-period dystonia disappeared in most patients
  • The deterioration in axial symptoms is consistent with the natural history of the disease
parkinson s disease dbs stn 5 year results krack nejm 2003 349 1925 34
Parkinson´s disease DBS STN 5 year results(Krack. NEJM 2003;349:1925-34)
  • 5-years after surgery and off-medication most patients were independent in ADL
  • Before all depended on a caregiver
  • Stimulation parameters and medication was kept constant from 1 to 5 years in other words tolerance to stimulation did not develop
konklusion hvilke patienter vil have mest gavn af dbs i stn
Konklusion: hvilke patienter vil have mest gavn af DBS i STN?
  • Yngre < 65 år (70 år)
    • Med motoriske fluktuationer og/eller svær tremor
    • Ikke-demente og psykisk stabile uden betydende adfærdsforstyrrelser og med et velfungerende familieliv/omgangskreds
konklusion hvilke patienter vil have mindre gavn af dbs i stn
Konklusion: hvilke patienter vil have mindre gavn af DBS i STN?
  • Ældre > (65) 70 år
    • Med levodopa resistent svær dysarthri
    • Udtalte gang-og balanceforstyrrelser i on fase
    • Begyndende demens
treatment of tremor with dbs
Treatment of tremor with DBS
  • Essentiel tremor, bilateral DBS of the VIM nucleus
      • Development of tolerance
      • Development of dysarthria and postural instability
      • Alternative treatment: unilat. DBS of VIM
  • Parkinson tremor, bilateral DBS of the VIM nucleus (80% reduction in contralateral arm and leg tremor)
    • Risk that rigidity and bradykinesia become more prominent
      • why bilateral STN stimulation is preferred
    • Risk of postural instability and dysarthria
      • Alternative treatment: unilat. DBS of VIM
      • Alternative treatment: unilat. DBS of STN
  • Holmes tremor
    • Bilateral DBS of the VIM nucleus
conclusion
Conclusion
  • Selection of patients, include the family
  • Adverse events
  • Serious complications, are the risks warranted by the results
  • Long-term effect and complications
  • Team function
  • Follow-up, life-long
slide29
Apomorfin behandling ved PSScndinavian consensus based on Movement Disorder Conference in Bremen 2007
  • Farmakokinetik
    • Skal gives parenteralt, inaktiveres i leveren efter peroral indgift
    • Virkningen indtræder 7-8 min efter s.c. indgift
    • Virkningsvarigheden er ca. 60 min. efter en enkelt injektion
    • Kan gives s.c. som injektioner eller kontinuerligt via pumpe
slide30
Indikation for behandling med Apomorfin ved PSScndinavian consensus based on Movement Disorder Conference in Bremen 2007
  • Indikation
    • Betydende off-perioder på trods af optimal peroral medicinsk behandling
  • Forudsætning
    • God l-dopa eller apomorfin respons
    • Patient og/eller caregiver skal være i stand til at forstå og udføre behandlingen
    • Er der brug for mere end 6-(10) daglige inj. overvejes apomorfin pumpe behandling
    • Uddannet PS sygeplejerske
slide31
Apomorfin behandling: Eksklusion Scandinavian consensus based on Movement Disorder Conference in Bremen 2007
  • Apomorfinintolerans
  • Udtalte dyskinesier
  • Udtalt ortostatisme
  • Ikke behandlet snævervinklet glaucom
  • Depression
  • Hallucinationer og andre psykotiske bivirkninger, hypomani
  • Demens
  • Dopamindysregulations syndrom
  • Betydende cardiovaskulær sygdom, respiratoriske sygdom, nyre- og lever-insufficiens
  • Graviditet og amning
apomorfin behandlingsstart
Apomorfin behandlingsstart
  • Domperidon 20 mg x 3 i 2-3 dage inden start på behandling og i den første tid. Kan evt. senere aftrappes
  • Coombs test før og hver 6:måned
  • Apomorfin test for at undersøge effekt og bivirkninger
  • Anvend lavest dosis som giver tilfredsstillende effekt
  • Instrueres i genkendelse af første tegn på off-symptomer
apomorfin behandlingsstart1
Apomorfin behandlingsstart
  • Reducer sædvanlig parkinson medicin 50%
  • Pumpe infusion startes med 1mg/time og øges med 0,5-1 mg/time og dag
apomorfin test
Apomorfin test
  • Fastlæggelse af dosis sker i off-tilstand efter 12 timers pause med parkinsonmed.
  • Initialt 1 mg s.c. Hvis der ikke er opnået tilfredsst. reaktion efter 30 min., gives 2 mg s.c.
  • Dosis øges trinvis med mindst 40 minutters interval, indtil tilfredsst. motorisk reaktion er opnået (tærskelværdi).
  • Den daglige dosis kan derefter gives som 1-6 injektioner, højst 7 mg som enkeltdosis.
  • Er der brug for 6-10 daglige injektioner eller mere end 30 mg/dag, overvejes at give apomorphin som kontinuerlig s.c. infusion ved hjælp af elektronisk justerbar pumpe.
apomorfin behandling bivirkninger
Apomorfin behandling bivirkninger
  • Hæmolytisk anæmi (3%), eosinophili
  • Kvalme, opkastning, svimmelhed
  • Ortostatisme
  • Somnolens, træthed, konfusion
  • Hallucinationer, psykotiske symptomer
apomorfin bivirkninger
Som ovenfor

Lokale noduli på infusionsstedet

Nyt infusionssted hver dag

Max koncentration af apomorfirn er 5 mg/ml

Apomorfin bivirkninger
apomorfin referencer
Apomorfin referencer
  • 1. Hagell P, Odin P. Apomorphine in the treatment of Parkinson´s disease. J Neurosci Nurs 2001;33:21-38
  • 2. Kolls BJ, Stacy M. Apomorphine: a rapid rescue agent for the management of motor fluctuations in advanced Parkinson disease. Clin Neuropharmacol 2006;29:292-301
  • 3. Obering CD, Chen JJ, Swope DM. Update on apomorphine for the rapid treatment of hypomobility („off“) episodes in Parkinson´s disease. Pharmacotherapy 2006;26:840-52
apomorfin referencer1
Apomorfin referencer
  • 6. Dewey RB, Hutton T, LeWitt A et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of subcutaneously injected Apomorphine for parkinsonian off-state events. Arch Neurol 2001;58:1385-92

Evidence Level: Ib

  • 7. Pahwa R, Koller WC, Trosch RM, Sherry JH; APO303 Study Investigators. Subcutaneous apomorphine in patients with advanced Parkinson's disease: a dose-escalation study with randomized, double-blind, placebo-controlled crossover evaluation of a single dose. J Neurol Sci. 2007 Jul 15;258(1-2):137-43. Epub 2007 Apr 27

Evidence Level: Ib

  • 8. Pfeiffer RF, Gutmann L, Hull KL Jr, Bottini PB, Sherry JH; APO302 Study Investigators. Continued efficacy and safety of subcutaneous apomorphine in patients with advanced Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2007 Mar;13(2):93-100. Epub 2006 Oct 18

Evidence Level: Ib

behandling med duodopa
Behandling med Duodopa
  • Indikation
    • Behandling af svær PS med motoriske fluktuationer og/eller dyskinesier på trods af optimal peroral behandling
  • Forudsætning
    • L-dopa respons
    • Uddannet PS sygeplejerske
  • Administration
    • Enteralgel. 1 ml indeholder 5 mg carbidopa og 20 mg levodopa.
    • Beregnet til enteral administration ved hjælp af elektronisk pumpe og permanent sonde i duodenum via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG).
    • Initial behandling og indstilling af dosis via nasoduodenal sonde.
slide41
Enteral administration ved hjælp af elektronisk pumpe og permanent sonde i duodenum via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG).
duodopa kontraindikationer
Duodopa kontraindikationer
  • Allergi overfor levodopa eller carbidopa
  • Ubehandlet snæver vinklet glaucom
  • Svær lever eller nyre sygdom, svær hjerte inkompensation, betydende hjerte arytmier, nylig apoplexi,
  • Pheochromocytom, hyperthyroidisme, Cushings syndrom
  • Kontraindikationer mod abdominal kirurgi
  • Betydende demens
  • Behandling med uselektiv MAO hæmmer eller MAO-A hæmmer
duodopa
Duodopa
  • Dosis udregnes på basis af tidligere oral levodopa behandling og behandling med dopamin agonister
  • Omregnes til levodopa ækvivalente doser
  • Vedligeholdelsesdosis. Individuelt, sædvanligvis 40-120 mg levodopa/time i 16 timer, bør holdes inden for 20-200 mg/time.Voksne. Morgenbolusdosis. Sædvanligvis 100-200 mg levodopa, højst 300 mg som bolus. Ekstra bolusdosis

10-40 mg levodopa efter behov. Hvis behovet for ekstra doser overstiger 5 gange pr. dag, bør vedligeholdelsesdosis forhøjes.

  • Som regel som monoterapi
  • Evt. dosis af dopamin agonist til natten
komplikationer
Komplikationer
  • Infektion omkring sonden, peritonitis
  • Hypertrofisk granulationsvæv omkring sonden
  • Displacering af sonden op i ventriklen
  • Kateter knæk eller blokade
  • Kateter afkobling
referencer
Referencer
  • Kurth MC, Tetrud JW, Tanner CM, et al. Double-blind, placebo-controlled, crossover study of duodenal infusion of levodopa/carbidopa in Parkinson’s disease patients with “on-off” fluctuations. Neurology 1993;43:1698-1703.
  • Evidence Level: Ib
  • Nyholm D, Nilsson Remahl AI, Dizdar N, Constantinescu R, Holmberg B, Jansson R, Aquilonius SM, Askmark H. Duodenal levodopa infusion monotherapy vs oral polypharmacy in advanced Parkinson´s disease. Neurology. 2005;64:216-23.
  • Evidence Level: Ib
ad