平成２１年度介護報酬改定の読み方と留意点

平成２１年度介護報酬改定の読み方と留意点 （社）全国老人保健施設協会　　社会保障制度・報酬委員会　　　　　　　委員長　内藤　圭之

着目すべき改定のポイント 老人保健施設の基本サービス費は、リハビリテーションマネジメント加算が２５単位から２０単位に減額され、栄養管理体制加算（管理栄養士配置）が１２単位のまま、合計３２単位として５単位分減算されて包括化された。 • １単位当たりの単価の変化　　　地域区分、人件費割合の見直し • 基本サービス費に対する加算の導入　　　介護従事者のキャリアに着目した評価　　　夜勤業務負担など負担の大きな業務に対して的確に　　　人員を確保する場合の評価 • サービスの質の評価としての機能別の加算の導入　　　リハビリテーション、ターミナルケア、在宅復帰機能、　　　認知症ケア関連、口腔機能向上、栄養マネジメント、　　　栄養改善等のサービスの質への加算

リハビリテーションマネジメント加算が包括化されたことの意味リハビリテーションマネジメント加算が包括化されたことの意味 • 個別リハビリテーションが、老健施設の基本サービスとして • 　義務付けされたと解釈される。（通所リハを除く） • リハビリテーションマネジメントの未実施施設は監査において、 • 　返戻されることを覚悟する必要がある。 ①基準省令第１７条は、介護老人保健施設の入所者に対する機能訓練については、医師、理学療法士若しくは作業療法士又は言語聴覚士（理学療法士又は作業療法士に加えて配置されている場合に限る。）の指導のもとに計画的に行うべきことを定めたものであり、特に、訓練の目標を設定し、定期的に評価を行うことにより、効果的な機能訓練が行えるようにすること。 ②なお、機能訓練は入所者一人について、少なくとも週２回程度行うこととする。 ③リハビリテーション実施計画に相当する内容を施設サービス計画の中に記載する場合は、その記載をもってリハビリテーション実施計画の作成に代えることができる。 ④入所者の状態を定期的に記録し、進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて見直し、その内容を利用者又はその家族に説明し、その同意を得ること。 ⑤看護職員、介護職員その他の職種の者に対し、リハビリテーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達すること。 3

リハビリテーションマネジメント加算の包括関係リハビリテーションマネジメント加算の包括関係入所サービスについてはリハビリテーションマネジメント加算が包括化されたことにより、介護老人保健施設におけるリハビリテーションの提供方法についても変更が生じるのか？「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について」においては、従来より機能訓練を入所者1人について少なくとも週2回程度行うことと定められており、リハビリテーション提供頻度やマネジメントの必要性に変更があるものではない。なお、週2回程度の機能訓練のうち、1回は概ね10人以下程度の小集団によるリハビリテーションでも可である点についても変更はない。

基本サービス費に対する加算の導入 • 「サービス提供体制強化加算」（介護職員のキャリア等への評価） • 「夜勤職員配置加算」の取得可能性 • 栄養マネジメント加算の２単位の上乗せ ○介護職員における介護福祉士の割合は、平成１８年の介護　サービス施設・事業所調査では、老健施設は４６．７％であった ○常勤職員の割合は、看護・介護職員の常勤率が老健施設は　９３．８％であった ○老健施設の看護・介護職の人員配置の平均値は２．３対１であり、　約８０％の施設が夜間の看護職配置を行っており、手の届かない　目標ではない

サービス提供体制強化加算について ３年以上の勤続年数のある者の配置　　６単位／回訪問リハビリテーション次のいずれか ①介護福祉士が４０％以上　　配置 ②３年以上の勤続年数の　　ある者が３０％以上配置 ①：１２単位／回 ②：　６単位／回通所リハビリテーション次のいずれか ①介護福祉士が５０％以上　　配置 ②常勤職員が７５％以上　　配置 ③３年以上の勤続年数の　ある者が３０％以上配置 ①：　１２単位／人・日 ②・③：　　６単位／人・日介護老人保健施設

サービス提供体制強化加算 • 職員の割合の算出に当たっては、常勤換算方法により算出した前年度の平均を用いる。　　　（前年度の実績が６月に満たない場合は前３月の平均） • 介護福祉士については、その月の前月末時点での資格取得者とする。 • 勤続年数とは、各月の前月末時点における勤続年数をいう。　　具体的には、平成２１年４月における勤続年数３年以上の者とは、　　平成２１年３月３１日時点で勤続年数が３年以上である者をいう。　　　（同一法人においてサービスを利用者に直接提供する職員として勤務　　　　した年数を含めることが出来る。） • サービスを利用者に直接提供する職員とは、看護職員、介護職員、支援　　相談員、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を指す。主な疑義照会 • 人員基準の分母は何か：配置基準か？常勤換算人数か？ • 介護福祉士の配置比率等、要件を満たさなくなった場合、 • 　　　１ヶ月ですぐ届けるのか？３ヶ月平均か？ • 法人内移動は含まれるというが、職種変更があった場合は？

サービス提供体制強化加算について 【算定の原則】１．職員の割合の算出にあたっては、各年度（毎年4月1日～翌年3月31日までの間）の4月1日時点において、前年度の平均（計算式の便宜上、毎年4月～翌年2月までの11ヶ月間の平均）を用いて算出し、各加算の要件（職員の割合等）を満たしている場合、当該年度を通じて1年間算定（年度途中の追加算定不可）できるものとする。例）平成22年4月1日時点で、前年度の介護福祉士の割合の平均が50％を超　　える場合、平成22年4月～平成23年3月までの間で、50％を満たさない月があったとしても、1年間、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）を毎月算定できる。　ただし、平成22年4月1日時点で要件を満たさない場合、年度途中で50％を超えたとしても、平成23年3月までの間は当該加算は算定できない。

サービス提供体制強化加算について 【算定の原則】（経過措置）２．平成21年度（平成21年4月～平成22年3月）の算定に限っては、経過措置として「前年度の平均」ではなく「直近3ヶ月の平均」を用いて、当該月ごとに算出するものとする。　　例）平成20年12月～2月までの間の介護福祉士の割合の平均が50％を超える場合、平成21年4月にサービス提供体制強化加算（Ⅰ）を算定できる。また引き続き、平成21年5月に当該加算を算定するためには、平成21年1月～3月までの間の介護福祉士の割合の平均が50％を超えている必要があり、50％以上を満たさない場合、平成21年5月は当該加算を算定できない。 ※２については、平成22年3月までの算出方法で、平成22年4月からは、前年度1年間の平均を用いて算出することとなりますので、注意が必要です。

該当の職員数｛（ 1 ヶ月間の業務時間の合計）÷（常勤の従事者が勤務すべき時間数　× 4 週）｝職員の総数｛（ 1 ヶ月間の業務時間の合計）÷（常勤の従事者が勤務すべき時間数× 4 週）｝【前年度の平均の算出】（(4月の毎日毎の平均)＋(5月の毎日毎の平均)＋・・＋(2月の毎日毎の平均)）÷11月職員の割合の算出にあたっての「職員の総数（常勤換算）」とは、　　＝（1ヶ月間の業務時間の合計）÷（当該事業所において常勤の従事者が勤務すべき　　　　時間数×4週）上記「業務時間」については、下記のいずれかを施設で選択する。　　　①１日の業務時間（つまり施設にいる時間）　　　②１日の介護にかかる業務時間（つまり、直接介護や介護記録等、介護　　　サービスに直結するもののみ） ※この場合、分母・分子ともに同条件とする。以下の計算式により月毎に算出する。「職員の割合（％）」＝

【前年度の平均の算出】 例）ある老健施設（常勤40時間／週）において、4月1～15日までは介護職員31名　　（うち16名が介護福祉士有資格者）が在職し、16日付で介護福祉士有資格者で　　ある介護職員1名の退職者がでたため、16日以降（16～24日まで）の在職の　　介護職員は30名（うち15名が介護福祉士有資格者）。そして、25日付で介護職員 1名（ヘルパー）の入職者があったため、25～30日までは介護職員31名（うち15名　　が介護福祉士有資格者）が在職した場合の職員の割合の考え方は（パートも含　　む）？・4月15日まで介護職員の総数は31名でうち介護福祉士の有資格者が16名　　　　　　介護職員　：　31名の4月1日～15日までの業務時間の合計･･･（ア）　　　　　介護福祉士　：　16名の4月1日～15日までの業務時間の合計･･･（イ）・4月16～24日まで介護職員の総数は30名でうち介護福祉士の有資格者が15名　　　　　　介護職員　：　30名の4月16日～24日までの業務時間の合計･･･（ウ）　　　　　介護福祉士　：　15名の4月16日～24日までの業務時間の合計･･･（エ）・4月25～30日まで介護職員の総数は31名でうち介護福祉士の有資格者が15名　　　　　　介護職員　：　31名の4月25日～30日までの業務時間の合計･･･（オ）　　　　　介護福祉士　：　15名の4月25日～30日までの業務時間の合計･･･（カ）月平均にすると

サービス提供体制強化加算QA(1) サービス提供体制強化加算（Ⅰ）における介護職員の総数とは。サービス提供体制強化加算（Ⅲ）における「直接提供する職員」とは。介護福祉士の割合には(サービス提供体制強化加算)、産休、育休中の者を含めてよいのか？

サービス提供体制強化加算QA(2) 同一法人内であれば、異なるサービスの事業所（施設）における勤続年数や異なる業種（直接処遇職種）における勤続年数も通算できるのか。さらに、事業所間の出向や事業の承継時にも通算できるのか。また、理事長が同じであるなど同一グループの法人同士である場合にも通算できるのか。同一法人であれば、異なるサービスの事業所での勤続年数や異なる職種（直接処遇を行う職種に限る。）における勤続年数については通算することができる。また、事業所の合併又は別法人による事業の承継の場合であって、当該施設・事業所の職員に変更がないなど、事業所が実質的に継続して運営していると認められる場合には、勤続年数を通算することができる。ただし、グループ法人については、たとえ理事長等が同じであったとしても、通算はできない。ＥＰＡで研修に来ている者も当該加算の対象に含まれるのか。人員配置基準においても含めていないことから、当該加算においても対象として含まない。

サービス提供体制強化加算QA(３) 一つの病棟内に介護療養病床とその他の病床（医療療養病床など）が混在する場合の、介護福祉士の割合等の算出方法如何。一つの病棟内に介護療養病床と医療療養病床等が混在する場合については、施設単位で介護福祉士の割合等を算出する。同一法人であれば、異なるサービスの事業所での勤続年数や異なる職種（直接処遇を行う職種に限る。）における勤続年数については通算することができる。また、事業所の合併又は別法人による事業の承継の場合であって、当該施設・事業所の職員に変更がないなど、事業所が実質的に継続して運営していると認められる場合には、勤続年数を通算することができる。ただし、グループ法人については、たとえ理事長等が同じであったとしても、通算はできない。

介護福祉士に関するQA 介護福祉士又は介護職員基礎研修課程修了者若しくは一級課程修了者とは、各月の前月の末日時点で資格を取得している者とされているが、その具体的取扱いについて示されたい。介護福祉士等の取扱いについては、登録又は修了証明書の交付まで求めるものではなく、例えば介護福祉士については、平成２１年３月３１日に介護福祉士国家試験の合格を確認し、翌月に登録をした者については、平成２１年４月において、介護福祉士として含めることができる。また、研修については、全カリキュラムを修了していれば、修了証明書の交付を待たずに研修修了者として含めることが可能である。なお、この場合において、事業者は当該資格取得等見込み者の、試験合格等の事実を試験センターのホームページ等で受験票と突合する等して確認し、当該職員に対し速やかな登録等を促すとともに、登録又は修了の事実を確認するべきものであること。

加算等に係る届出については、毎月15日（今年３月は25日）までに行わなければ翌月から算定できないが、報酬改定の影響により届出が間に合わなかった場合の特例はないのか。２　ただし、サービスを適切に提供しているにもかかわらず、届出が間に合わず、加算等を算定できないということも、適正な事業運営にとって支障を来し、ひいては、利用者に対するサービス提供にも支障を来すことが懸念される。１　今年の３月に限り、居宅サービスに係る加算の届出が25日までになされなければ、翌月から算定することができるとの特例をさらに延長することについては、 ①　そもそも、加算等の届出を毎月15日までとしている趣旨が、居宅介護支援事業所や利用者への周知期間のためにであり、ある程度の周知期間が必要であること ②　利用者の立場に立てば、当然に、あらかじめ、限度額や利用者負担額への影響も含めたサービス内容についての説明を受ける権利があり、利用者が納得の上でのサービスでなければならないこと等から、適切なケアマネジメントという観点から困難であると考えている。これに加えて、通所リハビリテーションの「みなし指定」の事業所については、体制届出の内容によってサービス提供体制が整っているか否かを判断することができるものである。３　そこで、４月１日から加算等の対象となるサービス提供が適切になされているにもかかわらず、届出が間に合わないといった場合については、４月中に届出が受理された場合に限り、受理された時点で、ケアプランを見直し、見直し後のプランに対して、利用者の同意が得られれば、４月１日にさかのぼって、加算を算定できることとする扱いとされたい。ただし、通所リハビリテーションのみなし事業所については、当該取扱いを行う場合にあっては、その時点では当然に介護保険法上の運営基準等を満たした上で適切にサービスを提供する必要があること。４　なお、混乱を避けるため、その場合であっても、事業者は利用者に対し、ケアプランが事後的に変更され、加算がさかのぼって算定される可能性があることを、あらかじめ説明しておくことが望ましい。

体制届出後に、算定要件を下回った場合の取扱い如何 • サービス提供体制強化加算に係る体制の届出に当たっては、　老企第３６号等において以下のように規定されているところであり、これに従った取扱いとされたい。 • 体制の届出については、平成２１年度については、特例として、　「届出日の属する月の前三月について、常勤換算方法により算出した平均を用いる」こととされている。 • 一方、体制の変更に当たっては、「事業所の体制について加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかにその旨を届出させることとする。なお、この場合は、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定を行わないものとする。」とされている。 • 具体的には、平成２１年４月に算定するためには、平成２０年１２月から平成２１年２月までの実績に基づいて３月に届出を行うが、その後平成２１年１月から３月までの実績が基準を下回っていた場合は、その事実が発生した日から加算の算定は行わないこととなるため、平成２１年４月分の算定はできない取扱いとなる。

夜勤職員配置加算（新規）　　⇒　２４単位／日夜勤職員配置加算（新規）　　⇒　２４単位／日 ※算定要件【４１床以上の場合】 ①入所者の数が２０又はその端数を増すごとに１以上の数の　　夜勤を行う介護職員・看護職員を配置していること。 ②２名を超えて配置していること。【４０床以下の場合】 ①入所者の数が２０又はその端数を増すごとに１以上の数の　　夜勤を行う介護職員・看護職員を配置していること。 ②１名を超えて配置していること。夜勤を行う職員の数は、一日平均夜勤職員数とする。一日平均夜勤職員数は、暦月ごとに夜勤時間帯（午後１０時から午前５時までの時間を含めた連続する１６時間をいう。）における延べ夜勤時間数を当該月の日数に１６を乗じて得た数で除することによって算定し、小数点第三位以下は切り捨てる。 18

この場合、延夜勤時間数＝（６×２）＋（１６×３）＋（９×２）＋（１×２）＝８０時間この場合、延夜勤時間数＝（６×２）＋（１６×３）＋（９×２）＋（１×２）＝８０時間夜勤職員数＝（８０時間×３０日）÷（１６×３０日）＝５．０人

この場合、延夜勤時間数＝（６×２）＋（１６×４）＋（３×２）＝８２時間この場合、延夜勤時間数＝（６×２）＋（１６×４）＋（３×２）＝８２時間夜勤職員数＝（８２時間×３０日）÷（１６×３０日）＝５．１２人

夜勤職員配置加算QA（１） 夜勤職員配置加算における「夜勤職員の配置数」については、短期入所療養介護の利用者数と介護老人保健施設の入所者数の合計数に対しての配置でよいか。介護老人保健施設の夜勤職員配置加算における「夜勤を行う職員」について、入所者等の数が41以上の場合、基準の2名は看護・介護職員とするが、それ以外の（端数を増すごとに追加される）職員の職種は支援相談員やリハビリ専門職等でもよいか。ユニットや専門棟がある場合の取扱いはどうすべきか。

夜勤職員配置加算QA（２） 夜勤職員配置加算を算定するために必要となる夜勤職員数は、一般棟、認知症専門棟、ユニット型のそれぞれについて要件を満たす必要があるとされているが、例えば3階建ての老健施設のうち1階は一般棟、2階は一般棟と認知症専門棟、3階は一般棟とユニット型である場合についても、老健施設全体でそれぞれ一般棟、認知症専門棟、ユニット型の利用者数の合計に対し要件を満たしていれば算定できると考えて良いか。夜勤職員配置加算については、「看・介護職員」とあるが、シフトの関係で看護師の当直がおらず介護職員だけの日があっても、要件を満たしていれば算定できると考えてよいか。夜勤職員配置加算において、「夜勤時間帯」の設定は施設で定めた時間帯でよいか。

サービスの質の評価としての各種加算の導入 • ターミナルケア加算が新規に導入された • 在宅復帰支援機能加算が在宅復帰率３０％と５０％の二段階での算定が可能となった。 • 認知症も含めた短期集中リハビリテーション実施加算が大　　きく増額された。 • 認知症関連、栄養・口腔機能関連も新設評価された。 • 通所リハビリテーションにおける大規模減算は見直された • 　が、平均延利用者が７５１人～９００人／月の事業所はほぼ • 　２％の減額となり、９００人／月超の事業所は１０％の減算から • 　約４．４％の減額にとどまった。 • 試行的退所サービス費は廃止され、退所時指導加算の一部 • 　に組み込まれた。 • 外泊中も利用者から居住費を徴収することができること等を踏まえ、 • 　外泊時費用が４４４単位／日から３６２単位／日に減額された。

訪問リハビリテーション 　人件費割合を４０％から５５％に見直され、３年以上の勤続年数のリハ職が　配置されていれば６単位加算される。リハビリテーションマネジメント加算　は、本体報酬に包括化された。訪問リハビリテーション費　　５００単位／日　⇒　３０５単位／回　　　　　入所者の退所時又は通所リハビリテーションを最後に利用した日あるいはその直近に　　　　　行った診療の日から１月以内に算定　　　　　２０分以上指導を行った場合を１回として算定　　１週に６回を限度とする介護老人保健施設からの訪問リハビリテーション　　入所者の退所、通所リハビリテーション終了後一月に限り、当該施設の配置医師がリハビリテーション計画を作成し、訪問リハビリテーションを提供することを可能とする。短期集中リハビリテーション実施加算退院・退所日又は認定日から起算して１月以内の場合　３３０単位／日（週２回以上・１日２０分以上）退院・退所日又は認定日から起算して１月以内の場合　　　　　　３４０単位／日（週２日以上・１日当たり４０分以上）退院（所）日又は認定日から起算して１月を超え３月以内の場合２００単位／日（週２日以上、１日当たり２０分以上）

訪問リハビリテーションQA（１） サービス提供体制強化加算勤続年数3年とは、同一法人の別事業所の勤続年数も含むか。 1日に2回（20分×2回）の訪問リハビリテーションを実施した場合、サービス提供体制加算の算定方法。

訪問リハビリテーションQA（２） 訪問リハビリテーションに関して、20分間リハビリテーションを行った場合に 305単位の基本サービス費が算定できることとなっているが、1日に40分の訪問リハビリテーションを実施した場合は、基本サービス費　@305単位を 2回算定すると考えてよいのか。訪問リハビリテーションが1日あたりの算定から1回あたりの算定となるが、 1日に複数回実施することは可能か。可能な場合、1日の上限回数はあるのか。

訪問リハビリテーションの算定要件について • 集中的な訪問リハビリテーションは、「１日当たり」となっているが、例えば、１日４０分を続けて２回行った場合でも、１日分の算定となるのか？ • また、この場合、基本サービス費算定の要件は「２０分実施」となっているが、基本サービス費は２回分として算定可能か？ • 退院（所）日又は認定日から１月以内では１日当たり４０分以上（３４０単位）、１月超３月以内では２０分以上（２００単位）となっているが、時間当たりの単位数が逆転してしまうが？想定できる考え方 • 訪問リハビリテーションにおいては、1回あたり20分程度の指導を • 　要することとしている。 • 短期集中リハビリテーションは、1日あたり40分／20分以上の • 　集中的なリハビリテーションを実施した場合に算定できるもの • 　である。 • すなわち、以下のとおりの算定となる。 • 　○　短期集中リハビリテーションの1月以内の場合 • 　　＝　305単位×２（個リハ40分）＋340単位

短時間通所リハビリテーションQA（１） 1時間以上2時間未満の通所リハビリテーションは、既存の通所リハビリテーション事業所でも算定可能か。 1時間以上2時間未満の通所リハビリテーションについて、事業所規模を算定する際の利用者数の取り扱い如何。 1時間以上2時間未満の通所リハビリテーションについては利用者数に1/4を乗じるとあるが、例えば定員40名の通所リハビリテーションで6～8時間サービスの利用がすでに39人ある場合、1時間以上2時間未満の通所リハビリテーションについては何人に提供することが可能か。

短時間通所リハビリテーションQA（2） 1時間以上2時間未満の通所リハビリテーションにおいてもリハビリテーションマネジメント加算を算定していれば（認知症）短期集中リハビリテーション実施加算が算定できると考えて良いか。 1時間以上2時間未満の通所リハビリテーションにおける「理学療法士等体制強化加算」は「2名以上配置されている場合算定可能」と記載されているが、当該加算算定にあたり配置した理学療法士等について、当該事業所の他の所要時間のサービス利用者に対してリハビリテーションを実施することは可能か。

短時間通所リハビリテーションの取扱い　 • 1時間以上2時間未満の通所リハは、利用頻度に条件があるのか？ ⇒利用頻度の制限はない。 • 個別リハビリテーションを20分以上実施した場合に限り算定とあるが、短期集中リハビリテーション実施加算は別に算定できるのか？ ⇒短期集中リハビリテーション実施加算において、「注３（リハ職以外が１　　　　　～２時間リハを行う場合）に該当する場合を除く」等とあることから、そ　　　　　の条件を満たしていれば算定できる。 ⇒基本として個別リハ20分を必須とし、その上乗せで実施した場合に算　　　　　定が可能。 • 1時間以上2時間未満の利用者が利用した場合、利用延べ人数の計算、定員数の考えはどうなるか？ ⇒平均利用延人員数は｢利用者数に四分の一を乗じて得た数を用いる｣ • 「理学療法士等体制強化加算（新規）」をとらない場合は、通常のリハビリ専門職の配置でよいのか？ ⇒そのとおり。 • 通所の送迎がマルメになった事で提供時間に含められないか？ ⇒通所送迎については、前回改定時にマルメになり、変更はない　　　⇒なお、１～２時間リハ等については、通院終了後のサービス利用等、　　　　　運用を工夫いただきたい。

理学療法士等体制強化加算のQA 居宅基準上求められる配置数を含めて常勤かつ専従２名以上の配置を必要とするもの。常勤かつ専従2名以上の配置は通常の通所リハの基準に加えて配置が必要か。また、通所リハの単位毎の配置が必要となるのか。

今回の減算の考え方として９００人(７５１人）超の枠を超えた部分今回の減算の考え方として９００人(７５１人）超の枠を超えた部分に対して減算を行って単位数を設定したものである。実際の算定に当たっては、当該事業所の利用者全員について、大規模型通所リハビリテーション費（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定する。

大規模減算についてのQA 年間365日を通じて通所リハビリテーションを実施する場合の平均利用延人員の計算方法については、従来どおり「利用人数×6/7」で変更はないと考えてよいか。

当該加算は、当該利用者が過去３月間の間に、当該リハビリテーション加算を当該加算は、当該利用者が過去３月間の間に、当該リハビリテーション加算を算定していない場合に限り算定できる。

リハビリテーションマネジメント加算のQA（１）リハビリテーションマネジメント加算のQA（１）リハビリテーションマネジメント加算において、計画上、月8回の通所リハビリテーションサービス利用が予定されていたにもかかわらず、利用者の体調不良等の理由により結果的に8回未満の利用となった場合については、当該加算を算定することは可能か。リハマネジメント加算で、週2回利用予定で，月の途中から新規に開始した場合の取扱い如何。月８回以上通所リハを行っている場合に算定とあるが、週２回以上通所リハを行っている場合と解釈してもよいのか。あくまで月８回以上である。

リハビリテーションマネジメント加算のQA（２）リハビリテーションマネジメント加算のQA（２）リハビリテーションマネジメント加算は、20単位/日から 230単位／日と改正され、月に8回以上の利用が要件となっているが、1ヶ月のケアプランが「2週間のショートステイと週3回の通所リハを2週間」と設定された場合はリハビリの提供が月8回未満となるが、この場合にあってはリハマネ加算が全く算定できなくなるのか。 • リハビリテーションマネジメント加算は、月に一定程度（８回）のリハビリを行い、適切にその結果を評価するために設定しており、８回未満の場合は算定できない。 • ただし、本人の体調が悪い等のやむを得ない場合及び利用開始が月途中からで８回に及ばない場合は算定することを可能とする。（サービスの終了月に月８回に及ばない場合はとれない。）

個別リハビリテーション実施加算 • 指定通所リハビリテーションの利用を終了する日の属する月にあっては、一月に八回以上通所していないためにリハビリテーションマネジメント加算を算定できない場合であっても、本実施加算を算定できることとする。 • また、以下の疾患を有する者であって、指定通所リハビリテー • 　　ション事業所の医師の診察内容及び運動機能検査の結果を • 　　基に、リハビリテーションの提供に関わる理学療法士、作業 • 　　療法士若しくは言語聴覚士、看護職員又は介護職員等が協働 • 　　して作成する通所リハビリテーション実施計画において、一月 • 　　に八回以下の通所であっても効果的なリハビリテーションの • 　　提供が可能であると判断された場合についても同様とする。 • a　高次脳機能障害（失語症を含む） • b 先天性又は進行性の神経・筋疾患（医科診療報酬点数表に • 　　　おける難病患者リハビリテーション料に規定する疾患）

　通所リハビリテーションにおける取扱い実施加算（短期集中リハビリテーション・認知症短期集中リハビリテーション・個別リハビリテーション）とリハビリテーションマネジメント加算　通所リハビリテーションにおける取扱い実施加算（短期集中リハビリテーション・認知症短期集中リハビリテーション・個別リハビリテーション）とリハビリテーションマネジメント加算　指定通所リハビリテーションの利用を終了する日の属する日にあっては、一月に８回以上通所していないためにリハビリテーションマネジメント加算を算定できない場合であっても、実施加算を算定できることとする。リハビリテーションマネジメント加算は、一月に八回以上通所して　いる場合に一月に一回算定するものとすること。ただし、指定通所リハビリテーションの利用を開始する開始した　月にあっては、八回を下回る場合であっても、リハビリテーション　マネジメント加算は算定できるものとする。

リハマネ加算と実施加算

リハ計画に関するQA 通所リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント加算においても、通所リハビリテーション計画をリハビリテーション実施計画原案の作成に代えることができるとあることから、「利用者又は家族の同意」については、通所リハビリテーション計画の同意（印鑑）で代えることができると考えるが如何。

指定基準に係るその他の見直し ○理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師・准看護師・介護職員（以下「ＰＴ等」と　いう）の配置に関する規定を以下のように改める　①利用者が１０人までは１人とし、１０人を超える場合は、常勤換算で１０：１以上確保　　されていること。　②そのうち、専ら指定通所リハビリテーションの提供に当たる理学療法士、作業療法士　　又は言語聴覚士が、常勤換算方法で、利用者が１００人又はその端数を増すごとに１人以上確保されていること。〈指定通所リハビリテーションが診療所である場合〉　①利用者が１０人までは１人とし、１０人を超える場合は、常勤換算で１０：１以上確保　　されていること。　②そのうち、専ら指定通所リハビリテーションの提供に当たる理学療法士、作業療法士　　若しくは言語聴覚士又は通所リハビリテーション若しくはこれに類するサービスに１年　　以上従事した経験を有する看護師が、常勤換算方法で、０．１人以上確保されること。通所リハビリテーション介護老人保健施設 ○常勤換算方法で、入所者の数を１００で除して得た数以上置かなければならないことと　　されている「理学療法士又は作業療法士」について、「理学療法士、作業療法士又は　　言語聴覚士」に改める。 ○支援相談員について、「入所者の数が１００又はその端数を増すごとに１以上」から　　「１以上（入所者の数が１００を超える場合にあっては、常勤の支援相談員１名に加え、　　常勤換算方法で、１００を超える部分を１００で除して得た数以上）」に改める。

通所リハビリテーションの人員基準 • 利用者が１０人までは１人とし、１０人を超える場合は、常勤換算方法で１０：１以上確保されていること。 • そのうち、専ら指定通所リハビリテーションの提供に当たる、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、常勤換算方法で、利用者が１００人又はその端数を増すごとに１人以上確保されていること。配置ではなく、確保という表現に注目！ • 今回の人員配置基準改定の考え方は、「リハビリテーションを提供する • 　時間帯は必ずリハ職を１名配置すべき」という趣旨である。 • 現行の１単位（２０人）に０．２人配置という考え方を撤廃した。 • 例えば、６～８時間のサービス提供時間中において、午前中はリハビリを • 　実施する時間帯とした場合、当該午前中のリハビリ実施時間中は、リハ職 • 　を必ず配置すべきということ。 • 利用者１００人とは１日あたりの利用者数、職員配置は「提供時間帯」。 • 通所リハ定員に配置が満たない場合の減算については、現状どおり。

指定基準の見直しに関するQA 通所リハビリテーションに関して、理学療法士の配置基準について、従来 1単位に対し常勤換算で0.2人とされていたものが、利用者100人までに対して 1人とされたが、毎日理学療法士を配置しなければならないということか？病院又は老人保健施設における通所リハビリテーションの従業者の員数についての規定が、「専らリハビリテーションの提供に当たる理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、利用者が百人又はその端数を増すごとに一以上確保されていること」とされたが、これは、通所リハビリテーションの中でも、リハビリテーションを提供する時間帯において、理学療法士等が利用者に対して１００：１いれば良いということか。また、利用者の数が１００を下回る場合は、１以下で良いのか。そのとおりである。ただし、利用者の数が、提供時間帯において１００を下回る場合であっても１以上を置かなければならない。

短期入所療養介護介護従事者の専門性等のキャリアに着目した評価は老健施設サービスと同じ　　人件費割合も施設サービスと同様４０％が４５％となった。短期入所療養介護介護従事者の専門性等のキャリアに着目した評価は老健施設サービスと同じ　　人件費割合も施設サービスと同様４０％が４５％となった。特定介護老人保健施設短期入所療養介護費難病、癌等が対象３時間以上４時間未満　　６５０単位／日４時間以上６時間未満　　９００単位／日６時間以上８時間未満　　１，２５０単位／日７６０単位／日 ①個別リハビリテーションの評価身体リハでも認知症リハでも可個別リハビリテーション実施加算（新規）　⇒　　２４０単位／日 ※算定要件：理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、１日２０分以上の個別リハビリテーションを行った場合に算定 ②緊急短期入所ネットワーク加算の算定要件の見直し（７日以内）連携している施設の利用定員等の合計　　１００以上⇒３０以上前年度の一日平均の空床及び短期入所療養介護の一日平均利用者数

短期入所の個別リハビリテーションに関するQA短期入所の個別リハビリテーションに関するQA 短期入所療養介護の個別リハビリテーション実施加算には算定期間の定めがあるか。通所リハビリテーションで短期集中リハビリテーション実施加算を利用している利用者が、短期入所療養介護を利用した際に個別リハビリテーション実施加算を算定することは可能か。

リハビリテーションマネジメント加算の取扱いリハビリテーションマネジメント加算の取扱い 1月内に通所リハビリテーション3週間で8回利用 → 算定可能例　１ 1月内に通所リハビリテーション月4回利用　　　訪問リハビリテーション月4回利用　→ 認められない。（訪問リハは元々リハマネ内包で　　　　　　　　　　考えていることから、二重取りになるため）例　２ 1月内に通所リハビリテーション月4回利用　短期入所療養介護　　　１月のうち2週間利用　　　（個別リハビリテーションを週2回、2週間　計4回実施）　→ 短期入所の利用がやむを得ない事情によるかどうかで判　　　　　　　　　　　　断が分かれるところ。疑義に該当するため保留例　３「月8回以上通所」を要件とした主旨は、「通所リハで8回以上行ったこと、そのマネジメントに対する評価」であり、8回未満程度であればケアプランでカバーできる内容と考えた。ただし、利用者の状態によっては週1回の利用でも十分なケースもあるため、例外の事例として高次脳機能障害（失語症を含む。）、先天性又は進行性の神経・筋疾患。

介護老人保健施設（その１） 　ターミナルケア加算（新規）　　死亡日以前１５日～３０日　２００単位／日　　死亡日以前１４日まで　　　　３１５単位／日 ※算定要件入所者が次のいずれにも該当する場合 ①医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者で　　あること。 ②入所者又はその家族等の同意を得て、入所者のターミナルケアに　　係る計画が作成されていること。 ③医師、看護師、介護職員等が共同して、入所者の状態又は家族の　　求め等に応じ随時説明を行い、同意を得てターミナルケアが行われ　　ていること。注　退所日の翌日から死亡日までの間は算定しない介護療養型老人保健施設にあっては、「当該施設又は当該入所者の居宅において死亡した場合に限る。」という規定が現行のまま適用される。

ターミナルケア加算に関するQA 入所者又はその家族の同意を得て、入所者のターミナルケアに係る計画が作成されていること。」とあるが現行のケアプランに組み入れて同意を得ても可能か。又は指定の書式あるか。「～入所者の状態又は家族の求め等に応じ随時説明を行い、同意を得てターミナルケアが行われていること」とあるが入所者の状態に変化等があるごとにプランの見直しが必要か。ターミナルケア加算は、亡くなった日から遡り算定をするのか。ターミナルケア加算算定にあたり、家族の同意を得る時は、老健施設の医師が回復の見込みがないと診断した時でよいか。

介護老人保健施設（その２） 在宅復帰支援機能加算在宅への退所者の割合に応じた段階的な評価に見直す在宅復帰支援機能加算（Ⅰ）１５単位／日 ※在宅復帰率が５０％以上在宅復帰支援機能加算（Ⅱ）　５単位／日 ※在宅復帰率が３０％以上在宅復帰支援機能加算１０単位／日 ※在宅復帰率が５０％以上従来の在宅復帰率の要件：算定日が属する月の前６月間において当該施設から退所した者の総数のうち当該期間内に退所し、在宅において介護を受けることとなった者（入所期間が１月間を超えていた者に限る。）の占める割合が５割を超えていること。試行的退所サービス費は退所時指導加算の一部として算定する。外泊時費用の見直し　４４４単位／日　　⇒　　　３６２単位　　　診療報酬との整合性（入院基本料の１５％）を図る観点。１月に６日限度。

平成２１年度介護報酬改定の 読み方と留意点