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国际疾病分类（ ICD ） 在医疗保险和医院管理中的应用

国际疾病分类（ ICD ） 在医疗保险和医院管理中的应用. 杭州市第一人民医院 主讲 陈斌 高级统计师. 推广使用 ICD-10 的意义. 随着医保改革的深入，控制医疗费用过度增长的呼声日渐高涨，医疗质量评价、卫生信息化发展，越来越趋向于按疾病种类和严重程度付费的方式。 临床路径的实施 单病种质控上报. DRG 的概念. 诊断相关分组（ Diagnosis Related Groups) 是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准

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国际疾病分类（ ICD ） 在医疗保险和医院管理中的应用

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Presentation Transcript

  1. 国际疾病分类（ICD）在医疗保险和医院管理中的应用国际疾病分类（ICD）在医疗保险和医院管理中的应用 • 杭州市第一人民医院 主讲 陈斌 高级统计师

  2. 推广使用ICD-10的意义 • 随着医保改革的深入，控制医疗费用过度增长的呼声日渐高涨，医疗质量评价、卫生信息化发展，越来越趋向于按疾病种类和严重程度付费的方式。 • 临床路径的实施 • 单病种质控上报

  3. DRG的概念 • 诊断相关分组（Diagnosis Related Groups) • 是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准 • 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度、合并症及转归等因素，将疾病分为若干个诊断相关组，然后决定医院该得到多少补偿

  4. 国际疾病分类与医保付费 • 美国基本的DRGs编码是1976年对70万出院病历总结的基础上研究成功的 • 美国卫生部与1983年公布的。 • 1988年公布了AP-DRGs • 1993年公布了APR-DRGs • 2001年公布了IR-DRGs

  5. DRG在美国的应用情况 • 1965年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金Medicaid）。 • 1983年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，向医院支付医疗费用--老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用。随着社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增长速度。

  6. DRG在美国的应用情况 • 1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生服务费用总支出将达到3550亿美元，其中54%的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。

  7. DRG在美国的应用情况 • 第一代DRGs（MEDICARE-DRGs）：耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，资料取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例的总结，首次根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按第一诊断、第二诊断（CCs）的应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。 

  8. DRG在美国的应用情况 第二代DRGs（REFINED-DRGs）：国家国家卫生筹资管理局认为CCs的应用可能与国家医疗资源的大幅度增长有关，因此，美国国家卫生筹资管理局和耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1985年完成了REFINED-DRGs的研制，并以此构成了新的卫生保险付费基础。

  9. DRG在美国的应用情况 • 抽取2100家医院中的40万份病例。分成136个二次诊断。 • 第二代DRGs采用了ICD-9-CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关信息，如增加了患者入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗。 • 第二代DRGs第10版共有1170个单病种分组，1985年应用于美国老年医疗保险中。

  10. 国际疾病分类（ICD）在我国的应用 • 我国从1987年，推广使用国际疾病分类 • 诊断使用（ICD-9,_ICD-10) • 手术使用(ICD-9-CM3) • 将国际疾病分类和手术操作分类定为国标 • 它是卫生部信息系统的标准。

  11. 国际疾病分类的实施 • 病案人员编码：美国、澳大利亚 • 医生编码：德国 • 中国：病案人员编码

  12. ICD-10的应用 • 国际间的卫生统计信息交流 • 临床流行病学研究 • 卫生统计、死因研究 • 病案管理 • 医疗质量控质 • 临床路径管理 • 医疗付费

  13. 疾病分类与医疗付费 • 按服务项目付费 • 单病种付费 • DRG付费 • 病例组合付费 • DRG and PPS付费

  14. 国际疾病分类与医保付费 • 根据诊断对病人进行分类 • DRG分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响 • 将病人的疾病与所发生的费用相结合。 • 将资源消耗相近的分到同组

  15. 国际疾病分类与医保付费 • DRG的指导思想 • 通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达到资源利用的标准化，有助于加强医院医疗质量管理，迫使医院为获取利润主动减低成本，缩短平均住院日，减少诱导性医疗费用支付，有助于费用控制。

  16. 国际疾病分类与医保付费 • DRGs除了用于付款分类外，还被广泛应用于医学经济学的研究和医疗质量的控制比较方面 • DRGs用于医疗费用支出的基本出发点，医保的给付方不是按照病人在医院的实际话费付账，而是按照病人的疾病种类、严重程度、治疗手段等条件索分入的疾病相关分组付账

  17. 现已广泛运用的国家 • 美国 • 澳大利亚 • 西班牙 • 瑞士 • 捷克 • 意大利 • 日本 • 中国台湾

  18. DRDs与单病种付费 • 不同之处 • 可行之处 • DRGs的局限性 • 医院对DRGs的可能做法 • 使用DRGs的不良后果 • 我国使用的ICD-10 • 编码人员的水平

  19. 应用举例： ♦ 急性单纯性阑尾炎 K35.9 ICD-10 ♦ 施行阑尾切除术 47.0 ICD-9-CM-3

  20. DRGs与单病种付费 • 国际疾病分类与临床路径 • ♦ 自2009年起，卫生部先后印发了骨科、神经外科、妇科、心脏大血管外科、小儿内科、耳鼻咽喉科、皮肤性病科、产科、胸外科、小儿外科、内分泌科、呼吸内科、口腔科、泌尿外科、普外科、肿瘤科、神经内科、眼科肾脏内科、血液内科、消化系统、心血管系统共117个单病种临床路径 • ♦ 以国际疾病分类为病例纳入路径管理的标准 • ♦ 单病种路径实施，个案报卫生部（网络直报）

  21. DRGs与单病种付费 ♦二类指标 ♦ 实施临床路径和单病种质量管理 ♦ 电子病历与ICD ♦ 公示单病种信息 ♦ 住院质量监测指标 ♦手术质量监测指标 ♦病种技术水平 ♦要求ICD编码正确

  22. DRGs与单病种付费 城乡医疗保险覆盖面的扩大 ♦ 职工医疗保险 ♦ 商业保险 ♦ 新型农村合作医疗制毒 ♦ …… ♦ 谁更关心国际疾病分类？ 卫生行政主管部门？ 保险机构？ ♦医疗机构应如何应对？

  23. DRGs与单病种付费 DRGs以及国际疾病分类在我国医疗付费方面的应用趋势 ♦ 北京市：社保局、卫生局开展大规模、大样本的研究，已取得阶段性的成果 ♦ 柳州市：按疾病编码审核报销医疗费用，对病案管理人员要求持证上岗，否则该医院将不被列入社保定点医院

  24. DRGs与单病种付费 保险机构与医院之间的博弈 ♦ 补偿机制 ♦ 利润最大化 ♦ 医院发展，队伍稳定 ♦ 费用不能清算回来意味着什么？ ♦ …… ♦ 支付最少的医保金 ♦ ……

  25. DRGs与单病种付费 新医改的动向 如何补偿？ 补给谁？ 国际疾病分类与医院生存 的关系已经十分密切！

  26. DRGs与单病种付费 临床医生 ♦ 认真执行《病历书写基本规范》 ♦ 认真执行诊疗规范 ♦ 临床用药依据与临床诊断 ♦ 医疗质量控制与疾病分类 ♦ 医疗质量控制与医疗费用清算 ♦ 医疗质量控制与“四合理”以及医疗费用清算 ♦ 完整准确地书写临床诊断和手术操作，适应DRGs医疗费用结算模式！

  27. DRGs与单病种付费 临床医师 ♦ 掌握成都市社保局软件的疾病诊断录入技能 ♦ 国际疾病分类索引中的疾病种类约3万多条； 问题： 1.命名法与分类法的冲突 2.疾病分类标准化不等于疾病诊断名称标准化 解决办法： ♦ 学习国际疾病分类知识，会用工具书 ♦ 完善编码字典库：协调与沟通 ♦职能缺失：由谁？

  28. DRGs与单病种付费 病案统计人员 ♦ 熟练掌握国际疾病分类编码知识和技能，适应医疗保障制度的改革和医院发展的进程

  29. DRGs与单病种付费 国际疾病分类与医院的关系日益密切

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