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Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses colo-rectales basses ou colo-anales

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Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses colo-rectales basses ou colo-anales - PowerPoint PPT Presentation


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Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses colo-rectales basses ou colo-anales. H Mosnier Groupe hospitalier Diaconesses – Croix Saint Simon. Le syndrome de résection antérieure. Anastomoses < 5 cm de l’anus

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Presentation Transcript
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Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses

colo-rectales basses ou colo-anales

H Mosnier

Groupe hospitalier

Diaconesses – Croix Saint Simon

le syndrome de r section ant rieure
Le syndrome de résection antérieure
  • Anastomoses < 5 cm de l’anus
    • une diminution de la pression rectale de repos,
    • une disparition du réflexe recto-anal inhibiteur
    • une réduction de la capacité rectale
      • diminution constante du volume maximum tolérable et de la compliance
  • Ces anomalies s’améliorent avec le temps
au plan clinique
Au plan clinique
  • Augmentation du nombre des selles /24h
  • Fractionnement +++ très gênant

plusieurs selles en quelques heures.

  • Troubles de la continence,

fuites de gaz, souillures minimes

incontinence aux selles très invalidante

  • Impériosité = l’impossibilité de se retenir >15 mn

quand survient la sensation de besoin,

facteurs du r sultat fonctionnel
Facteurs du résultat fonctionnel
  • Longueur de rectum restant (< 4cm)

Bretagnol Gastroenterol clin biol 2004; 28: 155-9

Lewis Br J Surg 1992; 79:1082-6

  • L’existence d’un réservoir

Lazorthes 1997; 84: 1449-51

Sailer Br J Surg 2002; 89: 1108-17

  • L’existence d’une radiothérapie
  • L’existence d’une fistule anastomotique + + +

13% incontinence sans fistules / 45% en cas de fistule anast. Hallböök Br J Surg 1996; 83: 60-2

Nesbakken Br J Surg 2001. 9 1266-7

fr quence des fistules abc s
Fréquence des fistules /abcès
  • 10 à 20% des anastomose basse Rullier Br J Surg 1998
  • 80% cicatrisent en 30 jours Civelli, E. Tumori 2002
  • 2% de complications tardives Lyall, Colorectal Dis 2007

Risque : homme obèse, anast. colo-sus anale.

 Stomie d’amont nécessaire dans ce cas

Park,HA Dis Colon Rectum 2007

  • Lee Anz J Surg 2007; 77: 381-4. Complications Fistules

Anastomoses colo-sus-anales 10% 7%

Anastomoses colo-anales 13% 4%

le sepsis pelvien aigu
Le sepsis pelvien aigu
  • Diagnostic clinique et radiologique

Opacification hydrosolubles et TDM

Severini, Eur Radiol 2000

  • Drainage

trans anastomotique radiologique ou

per-cutané

Penna, C. J Chir 2003

  • Dérivation si non faite
    • Au mieux stomie d’amont
    • Sinon démontage anastomose et stomie terminale
les conditions d un sepsis pelvien chronique
Les conditions d’un sepsis pelvien chronique
  • Pas de stomie initiale et pas de prise en charge précoce des complications septiques
  • Méconnaissance d’une fistule avant fermeture d’une stomie
  • Optimisme chirurgical devant la persistance d’une petite fistule
les stomies d amont
Les stomies d’amont
  • Quel bilan avant fermeture ?
    • Examen clinique seul
    • Lavement hydro-soluble

résultats variables

da Silva, Colorectal Dis 2004

Severini, Eur Radiol 2000

    • Endoscopie
    • Imagerie TDM / IRM / écho
  • Quand fermer ? Après le traitement de la fistule

Attente et mise à plat par voie trans-anale

Whitlow, Dis Colon Rectum 1997

cons quences d un sepsis pelvien chronique
Conséquences d’un sepsis pelvien chronique
  • Tableau septique général
  • Sclérose autour du réservoir

diminuant sa capacité

  • Sténose de l’anastomose
  • Emissions glaires / pus
  • Incontinence
si alt ration du r sultat fonctionnel
Si altération du résultat fonctionnel
  • Un toucher rectal doit rechercher
    • une sténose anastomotique
    • une sclérose /sténose autour du réservoir
    • l’état du sphincter
  • TDM / IRM
    • Abcès / fistules
    • Ostéite
    • Etat sphinctérien
  • Endoscopie

Orifice fistuleux

les traitements
Les traitements
  • Régulateurs du transit inefficaces

Le problème n’est pas là

  • Dilatations des sténoses efficaces si sténoses séquellaires sans persistance de suppuration chronique pelvienne
  • Mise à plat des foyers septiques + + +
chirurgie conservatrice du montage
Chirurgie conservatrice du montage

Drainage ± Stomie d’amont

  • Identification avec un anuscope ou un rectoscope de l’orifice fistuleux
  • Effondrement du mur entre paroi rectale et fistule avec des instruments de laparoscopie
  • Mise à plat de la cavité
      • Whitlow, Dis Colon Rectum 1997

6 malades régression de l’abcès 1 - 12 mois

1 dilatation anastomotique secondaire

chirurgie d ex r se
Chirurgie d’exérèse

État général et local (sphincter) le permettant

    • Nouvelle anastomose colo-anale
    • Soave en cas d’anastomose colo-sus-anale
    • Exceptionnellement Amputation

Schlegel, R. D., Dis Colon Rectum 2001

27 malades avec une sténose d’anastomose colo-rectale

  • 78% de fistule post-opératoire
  • 7 anastomoses colo-rectale pour des sténoses hautes
  • 20 anastomoses colo-anales pour sténoses du 1/3 moyen ou 1/3 inférieur (19 Soave)
  • Pas de récidive avec un suivi moyen de 28,7 mois (±14 mois)
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En conclusion, la chirurgie

  • Est le seul traitement des troubles fonctionnels consécutifs à une fistule d’une anastomose colo-rectale basse ou colo-anale.
  • Elle doit viser à la mise à plat de tous les foyers septiques
  • Au mieux par un geste de drainage
  • Sinon par une résection avec nouvelle anastomose
  • Des sténoses séquellaires peuvent nécessiter des dilatations secondaires