病例讨论

1. 病例讨论 第四组 90301526-90301531

2. 患者男，71岁 主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时 现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失(急性下壁心梗, 治疗出院后10年来无心绞痛发作)。

3. 自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。 • 速效救心丸主要成分为川芎、冰片, 主要用于心肌缺血造成的心悸、气短、胸闷诸症。 • 人参的有效成分人参皂甙可加强多种动物心脏收缩力, 减慢心率, 在心功能不全时, 其强心作用更为明显。麦冬具有养阴润肺、清心除烦、益胃生津的功效, 与人参相伍, 可起到益气生津的作用。丹参活血化瘀、养血安神, 增加冠脉流量, 改善循环, 提高机体耐缺氧能力, 减少心肌对氧的需求量。降香理气止血、行瘀定痛, 其主要成分黄檀素可显著增加冠脉流量, 减慢心率。

4. 2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难（劳力性呼吸困难），夜间睡眠不能平卧（夜间阵发性呼吸困难）。

5. 入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛（梗死症状），向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。 心梗三项：CK-MB弱阳性（急性心肌梗死） CTn(-) Myo(-)

6. 给予克赛、硝酸甘油（扩张血管，增加冠脉血流量）等治疗，症状稍有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显（端坐呼吸）。给予克赛、硝酸甘油（扩张血管，增加冠脉血流量）等治疗，症状稍有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显（端坐呼吸）。

7. 既往史：高血压史７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg，血脂偏高（怀疑冠状动脉粥样硬化）。既往史：高血压史７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg，血脂偏高（怀疑冠状动脉粥样硬化）。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。 体格检查： T: 36.2℃ R: 16次/分 P: 120次/分 BP: 190/100mmHg（血压严重偏高）

8. 神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。（肺水肿症状，肺淤血，且可确认为急性左心衰竭，无右心衰竭）神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。（肺水肿症状，肺淤血，且可确认为急性左心衰竭，无右心衰竭） 心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿（无体循环淤血）。

9. 辅助检查： 胸片：双肺纹理粗，心影 增大，呈靴形（心肌肥大代偿） TG： 181mg/dl TC： 211mg/dl LDL-C 154 mg/dl HDL-C 42 mg/dl

10. 病例四 诊断： 冠状动脉性心脏病↘ 急性前壁心梗 →心肌损害 陈旧下壁心梗 ↗ 急性左心衰竭 高血压病（后负荷增加） 高脂血症（诱发冠状动脉心脏病）

11. 左心衰竭对肺功能的影响 • 1劳累性呼吸困难 • 2阵发性夜间呼吸困难 • 3端坐呼吸

12. 1.劳累性呼吸困难：病情进一步加重会即使 在休息状态下亦有呼吸困难 • 发生机制： 肺静脉淤血，肺毛细血管压力升高，因液体外渗，肺组织水肿，而使肺组织顺应性降低且变得僵硬．在吸气与呼气时，肺泡的扩张与回缩程度均低于正常，因而发生机械性阻碍，肺泡内张力增高．

13. 体力活动时，体静脉回心血量增加，此时右心功能正常，而左心功能减退．不能将增加的回心血量全部排出，致使肺淤血加重而发生急性肺淤血，或使慢性肺淤血加剧，造成肺毛细血管压力比休息时进一步升高，肺泡弹性更差，气道阻力增大。体力活动时，体静脉回心血量增加，此时右心功能正常，而左心功能减退．不能将增加的回心血量全部排出，致使肺淤血加重而发生急性肺淤血，或使慢性肺淤血加剧，造成肺毛细血管压力比休息时进一步升高，肺泡弹性更差，气道阻力增大。 • 体力活动时，耗氧增加．心率加快，舒张期变短，左心室充盈减少．亦加重了肺淤血．增加了心脏负荷．因而呼吸困难加重。

14. 2.阵发性夜间呼吸困难：患者在夜间熟睡1—2小时后，因胸闷、气急而突然惊醒，轻者立即坐起，呼吸围难可在十几分钟内逐渐缓解。但一般都甚为严重，坐起或站立后仍有明显气急．或重新入睡后再次发作。2.阵发性夜间呼吸困难：患者在夜间熟睡1—2小时后，因胸闷、气急而突然惊醒，轻者立即坐起，呼吸围难可在十几分钟内逐渐缓解。但一般都甚为严重，坐起或站立后仍有明显气急．或重新入睡后再次发作。 • 检查双肺时，可闻及湿罗音，与一般支气管哮喘相似．故又称为心脏性哮喘或心源性哮喘。 • 一般在半至一小时内消失，超过一小时者，为心脏性哮喘持续状态。特别严重者可发展成为急性肺水肿。 • 发作时动脉压升高，肺毛细血管压也升高。升高的动脉压如突然下降，多系左室收缩力显著减弱．心排血量锐减的结果，预后恶劣。

15. 2.1.平卧时静脉回心血量增多，超过了左心负荷的限度，加重了肺淤血；2.1.平卧时静脉回心血量增多，超过了左心负荷的限度，加重了肺淤血； 2.2卧位后。体静脉压降低，周围皮下水肿液被吸收，循环血容量增多，亦加重了肺淤血； 2.3.夜间迷走神经兴奋性增高．一方面可使冠状动脉收缩，心肌供血量减少，影响心肌收缩力，使左心室排血量减少，故肺淤血加重；另一方面使支气管平滑肌收缩，肺通气减少．加重心肌缺氧 影响心脏功能，同时血中二氧化碳浓度升高，对呼吸中枢的刺激增强；

16. 3.端坐呼吸：患者平卧时出现呼吸固难，常被迫采取坐位或半卧位，方能减轻或缓解，称为端坐呼吸。3.端坐呼吸：患者平卧时出现呼吸固难，常被迫采取坐位或半卧位，方能减轻或缓解，称为端坐呼吸。 • 发生机理： 3.1.肺血容量的影响；平卧位时，肺血容量可较直立位增加数百毫升，而端坐位时，上半身的血液由于重力作用，部分(可达15％)转移至腹腔及下肢，使回心血量减少，肺淤血减轻。

17. 3.2.肺活量的变化：端坐呼吸患者，因肺淤血和肺组织顺应性降低，使肋活量减少。在平卧时，由于膈肌位置抬高，使肺活量进一步显著降低(平均降低25％)。而采取端坐位时，肺活量较平卧位可增加10一30%。3.2.肺活量的变化：端坐呼吸患者，因肺淤血和肺组织顺应性降低，使肋活量减少。在平卧时，由于膈肌位置抬高，使肺活量进一步显著降低(平均降低25％)。而采取端坐位时，肺活量较平卧位可增加10一30%。 3.3. 膈肌位置的影响：平卧位可使膈肌位置升高明显，阻碍膈肌运动，胸腔容积减少，从而加重了呼吸困难，被迫采取端坐体位：

18. 急性下壁心梗后10年的代偿 1.结构性适应 心影增大，呈靴形 左心衰竭 心肌肥大 BP:160-170/90-100mmHg 压力超负荷 2.功能性调整 P:120次/分 心率加快（在一定范围内提高心输出量，维持动脉血压，保证脑血管冠脉的灌流。）

19. 心肌肥大的代偿作用 • 增加心肌的收缩力，有助于维持心输出量。 • 降低室壁张力，降低心肌耗氧量，有助于减轻心脏负担。 • 负面影响：肥大的心肌可发生不同程度的缺氧、能量代谢障碍、心肌收缩性减弱等。

20. 常规治疗思路 • 1.非药物治疗: 减少心脏工作负荷; 减少活动; 减轻体重; 控制高血压; • 2.限制钠盐; • 3.利尿药; • 4.ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）; • 5.强心苷; • 6.β受体阻断药(用于心衰稳定期) ; • 7.血管扩张药。 • 以上治疗步骤也可合并进行, 如合并使用利尿药和强心苷, ACEI 和强心苷等。

21. 对急性心肌梗死并发心力衰竭，是否属于强心苷治疗的适应症，争议颇多，有人主张在发病48小时内应尽量避免用强心苷，因为它的正性肌力作用可增加心肌耗氧量，有扩大心肌梗死范围的可能。48小时后的急性心肌梗死并发心力衰竭，可按常规应用强心苷治疗。对急性心肌梗死并发心力衰竭，是否属于强心苷治疗的适应症，争议颇多，有人主张在发病48小时内应尽量避免用强心苷，因为它的正性肌力作用可增加心肌耗氧量，有扩大心肌梗死范围的可能。48小时后的急性心肌梗死并发心力衰竭，可按常规应用强心苷治疗。