แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก

1. แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก ประไพ วัฒนไกร สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

3. Medical records

5. สถานการณ์ปี 2552 ร้อยละของคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกของรพ. 4 แห่ง

6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญอย่างน้อยปีละครั้ง * จุดเน้น..ของคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยนอก

7. แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ 1.ผู้ป่วยนอก ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่ 1.1 อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ 1.2 ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่น ๆ 1.3 บันทึกสัญญาณชีพ (Vital Signs) 1.4 ผลการตรวจร่างกายผู้ป่วยที่ผิดปกติ หรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย หรือการให้การรักษาแก่ผู้ป่วย 1.5 ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค 1.6 การสั่งการรักษาพยาบาล รวมตลอดถึงชนิดของยาและจำนวน การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วย ซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง

8. แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ 1.7 ในกรณีมีการทำหัตถการ ควรมี ก. บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ ข. ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจ ถึงขั้นตอน ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ 1.8 คำแนะนำอื่น ๆ ที่ให้แก่ผู้ป่วย การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง

9. การดำเนินงาน • จัดทำแบบตรวจและแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (2552) • ประชาพิจารณ์โดยแพทย์ พยาบาล และผู้เกี่ยวข้องจากหน่วยบริการทั่วประเทศมาร่วมให้ความเห็น และสรุปแนวทางฯ โดยความเห็นชอบจาก สรพ. (สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)) • เผยแพร่หนังสือแก่หน่วยบริการทั่วประเทศ จำนวน 5,000 เล่ม (พิมพ์ครั้งที่ 2 อีก 5,000 เล่ม) • นำแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกสู่ระบบ • จัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนาระบบ โดยการสร้างผู้ตรวจสอบระดับเขต (ครูก.) ทั่วประเทศในปีงบประมาณ 2554

11. ผู้ตรวจประเมินฯ ระดับเขต (ครู ก.) บทบาทที่คาดหวัง • พัฒนาระบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ในระดับจังหวัด • เป็นผู้ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ระดับเขต • มีส่วนร่วมในการพัฒนาผู้ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในระดับจังหวัด (พัฒนาครูข.) • เป็นแกนนำในการพัฒนาระบบการบันทึกตรวจและประเมินคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยใน • พัฒนาระบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ในระดับหน่วยบริการ

13. ข้อมูลผู้ป่วย(Patient profiles) • ประวัติการเจ็บป่วย (History) • การตรวจร่างกาย (Physical examination) • การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย (Treatment/Investigation) • การตรวจติดตาม (Follow up) • บันทึกการผ่าตัด/หัตถการ (Operative note) • บันทึกการรับทราบและยินยอมรับการรักษา/ทำหัตถการ(Informed consent)