100 年度 癌症診療品質認證基準 醫院說明會

1. 100年度癌症診療品質認證基準醫院說明會 2010.11.26

2. 大綱 100年度認證作業程序重點說明 100年度認證基準評核重點說明 臨時動議

3. 申請資格 至少需同時符合下列第一、二點條件： 一、新制醫院評鑑合格之醫療機構。 二、96年（含）以後之任一年度新診斷癌症個案數達500例以上之醫院。 三、醫院評鑑採院區合併評鑑者，癌症診療品質認證亦須採院區合併申請認證，並由主要癌症治療院區提出申請。

4. 申請程序 100年3月1日至100年3月31日下午五點前，填妥「癌症診療品質認證申請表」一份及「癌症診療品質認證－醫院自評書」一份並燒錄成光碟後，寄達健康局所委託之機構，以完成報名之申請。 請於前述期限內至「癌症診療品質認證網路申報系統」（網址：https://pfp.bhp.doh.gov.tw）完成自評書線上填寫作業，如有相關資料或證明文件未及備齊，應於4月8日前完成補件。

5. 醫療機構 • 認證行政流程 申請認證 自評核結果核定年度後第二年起 可重新提出申請 補件 不及補件或 補件未通過 認證資格 審查 不符合 不予評核未通過 自評核結果核定年度後 第二年起 可重新提出申請 符合 自評書資料審查 實地認證 有條件通過 複評 發給認證結果及建議事項 不通過 不 通 過 通過 於國民健康局網頁公布 評核結果 合格證明 5

6. 實地認證程序 6

7. 病歷抽審-變更 • 部分基準除書面資料審閱外，尚需輔以病歷內容查核。病歷抽審包含二部份： 1.事前抽審：由受委託機構於認證當天上午 9：00前以電子郵件或傳真通知醫院選取之個案資料，請醫院於收到通知後2小時內備妥病歷並置於認證現場。 2.隨機抽審：認證委員保有當日隨機調閱住院、門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利，但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之50％為原則。

8. 認證自評書-以100年為例

9. 認證基準評量項目

10. 認證等級評定-1

11. 認證等級評定-2 • 各章任一必要項目（必）評分未達B者，則認證等級不得為通過。 • 必要項目：1.2，2.4，3.2，3.3.3，3.5，3.6.2，3.6.3，3.10，4.1，5.1

12. 認證任務分組

13. 基準評核重點說明

14. 資料審閱 首次申請認證醫院之資料審閱區間為99年至100年認證前2個月。 非首次申請認證醫院，其資料審閱區間為上一次認證結果核定年度至100年認證前2個月，但基準項次1.4，2.2.2，3.3.4，3.7.2，3.8，3.9，4.5，5.1，5.2之資料審閱區間為99年至100年認證前2個月。

15. 第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作

20. 重點Q ＆ A 摘錄-1 • Q：請說明委員會醫師及非醫師成員之年度 平均整體出席率之計算方式？ • A：會議參與人數未過半數即視為無效會議 。舉例說明，某院癌委會成員為醫師成員10人，非醫師成員6人，且每3個月需召開一次會議。但99年召開六次會議，出席情形如下：

21. 重點Q ＆ A 摘錄-2

32. 32

33. 第二章　 癌症登記資料庫之 管理與運作

34. 第二章補充說明 自98年1月1日起新診斷癌症之癌症登記長表申報已由6癌擴大至大腸直腸癌（C18-C21）、肝癌（C22）、肺癌（C33-C34）、乳癌（C50）、子宮頸癌（C53）、子宮體癌（C54）、子宮未明示部位（C55）、卵巢癌（C56）、口腔癌（含口咽及下咽等）（C00 - C06；C09 - C10；C12 - C14 )、主唾液腺癌症（C07-C08）、鼻咽癌（C11）、食道癌（C15）、胃癌（C16）、攝護腺癌（C61）、膀胱癌（C67）、血液腫瘤（M-code9590-9992），上述癌症均須依癌症登記長表規定申報，申報資料如不符規定，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為D。 承上，如醫院屬首次申請認證，其於申請認證前二年之新診斷癌症個案，應依上述規定申報長表，如未依此辦理，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為D。（例如：某院100年首次申請認證，則該院於98年1月1日起之新診斷癌症個案應依規定申報長表。）

48. 2.3重點Q ＆ A 摘錄 • Q：醫院已有癌症診療資料庫並具管理辦法，且其範圍涵蓋多於癌症登記資料庫，是否仍需重新設立癌症登記資料庫管理辦法？ • A：如該癌症診療資料庫管理辦法內容已涵蓋基準要求，則不需重新設立癌症登記資料庫管理辦法。