Gorączka Q

1. Gorączka Q

2. Gorączka Q jako broń biologiczna • Po raz pierwszy opisana w 1937r. • Masowe przypadki zachorowań na „Balkangrippe” podczas II Wojny Światowej; • 1974-76 – Cypr, zachorowania wśród stad zwierzat hodowlanych, liczne zachorowania wśród stacjonujących żołnierzy brytyjskich i szwedzkich;

3. Gorączka Q jako broń biologiczna • Duża zakaźność drogą aerozolową (1-10 mikroorganizmów); • Odporna na warunki zewnętrzne (hodowalna z gleby miesiąc po skażeniu); • Według WHO w ataku biologicznym podobna zachorowalność jak w przypadku tularemii czy wąglika; • Schorzenie obezwładniające – zachorowanie obłożne, czyniące człowieka bezużytecznym i zależnym od pomocy medycznej;

4. Etiologia • Coxiella burnetti, zaliczana do rodziny Rickettsiaceae, nie jest prawdziwą riketsją; • Najbardziej zbliżona do Legionelli, inne warunki wzrostu – bezwzględny wewnątrzkomórkowiec (fagolizosomy komórek eukariotycznych); • Dwie formy antygenowe: faza I i II • Postać zjadliwa bakterii reprezentowana jest przez fazę I.

5. Epidemiologia • Gospodarzami C. Burnetti jest wiele gatunków ssaków i stawonogów, jedynie człowiek przejawia objawy zachorowania po zakażeniu; • Gorączka Q jest zoonozą; • Grupy ryzyka: weterynarze, farmerzy; • Potrafi długo przetrwać na pastwisku; • Wiele zakażeń subklinicznych – wartość dochodzenia epidemiologicznego nawet w pojedynczym przypadku zachorowania objawowego; • Sporadycznie przenosi się z człowieka na człowieka.

6. Obraz kliniczny • Okres inkubacji 10-40 dni;Najczęściej asymptomatyczna serokonwersja; • Czasem niecharakterystyczna ostra choroba gorączkowa; • Najrzadziej (1% zarażonej populacji) – postać przewlekła; • Obraz zmienny - w zależności od drogi ekspozycji;

7. Postać ostra • Objawy rzekomogrypowe (gorączka, dreszcze, ból pozagałkowy; ból głowy, kaszel) • Utrata masy ciała; • Rzadziej objawy ośrodkowe – zapalenie opon m-r, encafalopatie zaburzenia psychotyczne; • W badaniu przedmiotowymnajczęściej są to zmiany osłuchowe nad polami płucnymi: rzężenia, stłumienie szmeru oddechowego, stłumienie odgłosu opukowego i tarcie opłucnej będące wyrazem płynu w opłucnej. • Bardzo rzadko hepato- i splenomegalia z tkliwością w ich rzucie, żółtaczkę, zapalenie śluzówek gardła.

8. Postać ostra • W rtg klatki piersiowej odchylenia od normy obserwuje się w 50-60% przypadków, często pod nieobecność objawów klinicznych. • Najczęściej jednostronne, homogenne nacieki zapalne jednego lub dwóch płatów i poszerzenie wnęki. • Często stwierdza się mnogie cienie okrągłe w miąższu płucnym. • W sytuacji zagrożenia epidemiologicznego gorączką Q (m.in. w ataku bioterrorystycznym) zmiany te mogą mieć wartość rozpoznawczą (różnicowanie – zapalenie prawego wsierdzia, mnogie przerzuty nowotworu do płuc)

9. Postać ostra • W badaniach dodatkowych: • najczęściej (50-75%) biochemiczne cechy zapalenia wątroby – 2-3 krotne podwyższenie poziomów aminotransferaz, rzadziej objawy cholestazy (podwyższenie fosfatazy zasadowej) i podwyższenie poziomu bilirubiny (10-15%); • Umiarkowana niedokrwistość i trombocytopenia, w okresie rekonwalescencji reaktywna trombocytoza.

10. Postać przewlekła • Najczęściej pod postacią zapalenia wsierdzia (śmiertelność sięga 24%); u chorych z wadą zastawkową, obniżoną odpornością, m.in. w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek. • Stany podgorączkowe, objawy podmiotowe i przedmiotowe zastoinowej niewydolności serca, splenomegalię, hepatomegalię, palce pałeczkowate i wykwity skórne (leukocytoklastyczne zapalenie małych naczyń). • Wegetacje bakteryjne na zastawkach rzadko są stwierdzane w echokardiografii przezklatkowej. • Mimo to u wielu chorych rozpoznanie ustala się dopiero po roku od pierwszych objawów. • Inne umiejscowienia przewlekłej infekcji to protezy naczyniowe, tętniaki i kości.

11. Rozpoznanie • Podejrzenie kliniczne: • postać ostra kombinacja objawów klinicznych, radiologicznych i biochemicznych w połączeniu z obecnością czynnika reumatoidalnego, białka C-reaktywnego i wysokim OB. • postać przewlekłą należy podejrzewać w przypadku rozpoznania zapalenia wsierdzia i ujemnych rutynowych posiewów krwi.

12. Diagnostyka laboratoryjna • Nie potwierdza się rozpoznania przez hodowlę mikroorganizmu: • Duże zagrożenie dla personelu (BSL 3) • Trudności metodyczne (hodowle komórkowe, inokulacja zwierząt) Diagnostyka opiera się na testach serologicznych (OWD, immunofluorescencji pośredniej, makro- imikroaglutynacji i test immunoenzymatyczny ELISA

13. Diagnostyka laboratoryjna • Testem z wyboru jest test immunofluorescencji pośredniej z antygenami fazy II i I. • W większości przypadków choroby przewlekłej poziom przeciwciał przeciwko fazie I jest dużo większy niż przeciw fazie II, odwrotnie niż w postaci ostrej. • Przeciwciała IgM przeciw fazie II pojawiają się w 5-7 dniu od wystąpienia ostrych objawów. O rozpoznaniu decyduje ich 2-4 krotny wzrost w fazie rekonwalescencji. • O rozpoznaniu postaci przewlekłej decyduje wzrost poziomu przeciwciał IgG przeciw fazie I większy od 1:800. • Wzrost IgA jest charakterystyczny dla zapalenia wsierdzia i może wyprzedzać rozwój objawów klinicznych z nim związanych. • Do badania skrawków tkanki i bioptatów można wykorzystać technikę PCR, która jednak wciąż jeszcze wymaga standaryzacji.

14. Leczenie • Lekami z wyboru pozostają tetracykliny, doksycyklina w dawce 100mg 2 razy dziennie; • Skuteczne są również makrolidy i chinolony ale doświadczenie z tymi lekami jest wciąż małe. • W przypadku zapalenia wsierdzia należy stosować schemat złożony: doksycyklina w dawce 100mg 2 razy dziennie, ryfampicyna 300mg 1 raz dziennie i ewentualnie antybiotyk z grupy chinolonów. • Innym korzystnym schematem jest połączenie doksycykliny i hydroksychlorochiny (600mg 1 raz dziennie). • Leczenie należy stosować przez 2-3 lata. • Można przerwać leczenie przy zmniejszeniu poziomu przeciwciał IgA poniżej 1:50 i IgG poniżej 1: 200.