容量与血管活性药：我们如何权衡

容量与血管活性药： 我们如何权衡哈尔滨医科大学附属二院 ICU 叶明

低血压 低灌注心脏外科术后最常面对的问题

血管活 性药容量容量不足？绝对？相对？心功不全？

Supplemental oxygen ± endotracheal intubation and mechanical ventilation Central venous and arterial catheterization Sedation and/or paralysis (if intubated) Crystalloid CVP <8 mm Hg Colloid 8-12 mm Hg No MAP <65 mm Hg ≥65 and ≤90 mm Hg Vasoactive agents >90 mm Hg ScvO2 <70% <70% Transfusion of red cells to hematocrit ≥30% Inotropic agents ≥70% Goals achieved Yes Hospital admission Early Goal-directed Therapy (EGDT) ≥70%

我们需要了解病人 • 心脏术后病人的容量状态 • 心脏术后病人的心脏功能状态 • 心脏术后病人的外周阻力

一、体外循环术后血容量的变化 体外循环术后 • 血细胞的破坏，微血栓的形成，灌注不足——微循环障碍 • 白细胞破坏，炎性介质释放，损伤血管内皮细胞，通透性增加——组织液生成增多 • 血小板活化、补体激活，进一步释放炎性介质，血管通透性增加——组织液生成增多

结果 • 血浆外渗，造成组织不同程度水肿，即引起不同程度的水钠潴留 • 有效循环血量不足边补（有效容量）边利（水）

对有效容量的判断 1、常见临床征象 • 平均动脉压 • 周围静脉充盈程度 • 毛细血管充盈时间 • 末梢温度、颜色 • 尿量

2、循环压力监测 • LAP：术中放置测压管 • PAWP：肺动脉导管 • CVP：最容易获得的指标

如何看待CVP对容量判断的意义 每个病人先测量CVP，然后再给予500ML液体，用漂浮导管测量CI的增加百分比，CI增加15％以上归为反应组（R组），CI增加15％以下归为无反应组（NR组）。 Osman et al. Crit Care Med 2007

3、功能性血流动力学监测 • PPV：>12-13% • SVV：>10% • PLR：CO增加>10%

SVV：Mechanism

容量反应性差就没有容量不足吗？

二、心脏手术后心脏功能状态 • 1982年Braunwald正式提出了心肌顿抑的概念,又称缺血后心肌功能障碍 • 是指心肌短暂缺血尚未造成心肌坏死,但再灌注恢复正常的血流后其机械功能障碍却需数小时、数天或数周才能完全恢复的现象。

尽管在手术中应用心脏停搏液及局部低温处理，心脏仍会发生严重缺血。尽管在手术中应用心脏停搏液及局部低温处理，心脏仍会发生严重缺血。 • 众多研究发现心脏手术后右室和左室射血分数、心脏指数均下降，最低点在大约 4小时，完全恢复4- 48小时，此现象可见于90%以上的病人。

如何评估心脏手术后心脏功能 • Swan-Ganz • PiCCO • 无创心排量监测 • 心脏超声

Swan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL

三、心脏术后外周循环阻力变化 • 应激状态下，内源性血管活性物质儿茶酚胺增加，外周血管阻力增加； • 体外循环术后低体温，外周血管收缩； • 体温升高，外周血管扩张； • 代谢酸性产物堆积，微小血管扩张；

心源性休克与去甲肾上腺素 • 增加后负荷，降低心排量 • 多巴胺与去甲肾上腺素相比增加心源性休克患者28天病死率 N Engl J Med，2010 • 多巴胺疗效不佳的心源性休克患者，去甲-多巴酚联合疗效优于肾上腺素 Crit Care Med，2011

心功不全 容量过多 CO增加低压低灌注保持灌注压容量评估循环阻力高有效容量增加心功改善组织灌注循环阻力低容量不足外周阻力评估病人需要什么？ PAWP/PPV/PLR… S-G/PiCCO… Echo DA/Adr Volume Volume Furo IABP/ECMO Nitro NA 功能曲线上移

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