Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

1. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Carina Gustafsson, projektledare, Socialstyrelsen

2. Pågående riktlinjearbeten • Stroke • Depression och ångestsyndrom • Diabetes • Demens • Psykosocialt omhändertagande vid schizofreni • Lungcancer • Metoder för att förebygga sjukdom • Rörelseorganens sjukdomar • Tandvård Preliminära versioner Regionala seminarier Slutversion 2009 /2010 Prioriteringsfas Preliminära versioner 2010 Regionala seminarier Slutversion 2010/11 Prioriteringsfas 2010 Preliminära versioner Regionala seminarier Slutversion 2011

3. Nationell strategi för god vård och omsorg • Bästa tillgängliga kunskap • Systematiska • kunskapsöversikter • Nationell uppföljning Nationella riktlinjer • och öppna jämförelser • Uppföljning och analys Lokal/regional styrning • på lokal/regional nivå och systematiskt • förbättringsarbete • God vård • och omsorg

4. Indikatorer • Mått för att följa utvecklingen och förbättringen av socialtjänsten och hälso- och sjukvården inom det psykosociala området • Viktig del av riktlinjerna • Utgår från riktlinjernas viktigaste rekommendationer • Preliminära – vi behöver era synpunkter till den slutliga versionen

5. Nationella riktlinjer – olika dokument • Stöd för ledning och styrning • Vetenskapligt underlag Webbaserade tillstånds- och åtgärdslistor: http://www.socialstyrelsen.se/AZ/Sakomraden/nationella_riktlinjer/ • Populärversion

6. Vad är riktlinjerna? • Rekommendationer på gruppnivå • Stöd till styrning och ledning av landsting och kommuner • Bidrar till öppna och systematiska beslut om resursfördelning

7. Vem riktar sig riktlinjerna till? • Politiker, tjänstemän och verksam-hetschefer • Vård- och omsorgspersonal • Patienter, brukare och anhöriga

8. Nationella riktlinjer - schizofreni Förutsättningar för arbetet Regeringsuppdrag (2008) Syfte: - underlag för beslut om fördelning av resurser - främja utveckling av evidensbaserad praktik inom området • Avgränsning: • psykosociala insatser ges i tillägg till lämplig läkemedelsbehandling - riktlinjerna utgår från de metoder inom området där det finns vetenskapligt underlag

9. Förutsättningar för arbetet, forts. Vissa insatser berör flera aktörer – kommun, landsting, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan Förtydligande i lagstiftning (HSL och SoL) 1 jan 2010

10. Psykosociala insatser bidra till att individen kan - behålla eller öka sin delaktighet i samhället - behålla eller förbättra sin funktion inom viktiga livsområden som boende, arbete och mellanmänskliga relationer. - behålla eller förbättra den subjektiva livskvaliteten samt minska symtom. - ges i tillägg till adekvat läkemedelsbehandling.

12. Tillstånd/ åtgärdslistans roll i riktlinjearbetet • Ger en struktur för det systematiska arbetet med bedömning av det vetenskapliga och hälsoekonomiska läget • Underlag för disposition av och innehåll i det medicinska och hälsoekonomiska faktadokumentet • Definierar de områden där vi kommer att lämna rekommendationer

13. Vetenskapligt underlag och centrala preliminära rekommendationer Agneta Öjehagen, professor, Lunds universitet Lena Flyckt, docent, Norra Stockholms psykiatri Lotta Persson, socialchef, Botkyrka kommun

14. Fakta om schizofrenisjukdom Livstidsrisken är cirka 0,8 procent Mellan 30 000 – 40 000 personer behöver samhällets insatser till följd av sjukdomen Debuterar ofta i unga år (män insjuknar mellan 15-25 års ålder och kvinnor mellan 25-35 års ålder)

15. Det vetenskapliga underlaget inkluderar • Systematiska översikter (av god kvalitet) • Primärstudier om insatsers effekter (av god kvalitet) Olika kvalitetsaspekter på översikterna och studierna vägs in och leder fram till bedömning av evidensstyrka

16. Sammanfattning evidens • Evidensstyrka 1 – Hög vetenskaplig evidens • Arbetslivsinriktad rehabilitering (Supported employment) • Psykologiska insatser (KBT) • Familjeinsatser (ett flertal olika) • Samordnade vård och stödinsatser (ACT) • Kognitiv träning (Integrerad Psykologisk Terapi, IPT) Evidensstyrka 2 - Måttlig vetenskaplig evidens • Social färdighetsträning (Liberman ”Ett självständigt liv”) • Psykoedukativa program (anhöriga/patienter)

17. Sammanfattning evidens, forts. • Evidensstyrka 3 - Låg vetenskaplig evidens • Brukarinflytande i vård och stöd • Tidig intervention/insatser för förstagångsinsjuknade • Insatser för att öka deltagande i vård och stöd • Eget boende och Boendestöd (Bostad först) Evidensstyrka 4 - Otillräckligt vetenskapligt underlag • Daglig sysselsättning

18. Samtidigt missbruk, beroende - otillräckligt vetenskapligt underlag Metoder riktade mot missbruket: • Inga specifika metoder (KBT, MI) har ännu visat bättre resultat utöver sedvanlig behandling för psykossjukdomen • Samordningsmodeller (över längre tid): • ACT och intensiv case management • viss effekt missbruket • påverkar ej avbrott (hög vet evidens)

19. Delkomponenter vid prioriteringar Patientnytta (effekt av åtgärd)

20. Tre typer av rekommendationer • Rekommendationer om vad som böreller kangöras • 10-gradig skala • Rekommendationer om vad som inte bör göras • Rekommendationer om fortsatt forskning  inte tvingande, men stark vägledning

21. Samordnade vård- och stödinsatserCase management • Intensiv case management ”Assertive Community Treatment” • Team med aktivt uppsökande arbetssätt • Små case loads 10-15 klienter/CM • Icke tidsbegränsade insatser • Koordination av alla interventioner, merparten interventioner genomförs av teamet • Interventioner i klientens miljöer • Mobilt krisstöd dygnet runt • Hög grad av tillgänglighet

22. Effekter • Färre inläggningar • Kortare vårdtider • Färre som avbryter kontakt • Fler i självständigt boende • Mindre risk för hemlöshet • Fler i arbete • Färre symtom

23. Preliminära rekommendationer: Samordnade vård och stödinsatser Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda intensiv case management enligt ACT-modellen för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som är högkonsumenter av vård, riskerar att ofta bli inlagd på psykiatrisk vårdavdelning eller avbryter vårdkontakter (prioritet 1) - erbjuda mindre intensiv case management enligt resursmodellen för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med omfattande kontakter med vårdsystemet och komplexa behov av insatser (prioritet 6)

24. Familjeinterventioner • Gemensamma drag i effektiva familjeinsatser: • Skapa en positiv allians med anhöriga • Minska negativa aspekter i familjeklimat (fientlighet, kritik, överengagemang) • Öka kunskaper om sjukdom, behandling, återfall, familjens roll • Öka kapacitet för problemlösning och krishantering • Skapa rimliga förväntningar på den sjuke familjemedlemmen • Skapa ett system med ändamålsenliga gränser i familjen

25. Effekter • Reducerar återfall med ca 1/3 (1-årsuppföljningar) • Minskar återinläggningar på sjukhus • Fler patienter stannar kvar i behandling • Förbättrar det känslomässiga klimatet i familjen

26. Preliminära rekommendationer: Familjeinterventioner Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda familjeinterventioner till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har kontakt med sin familj eller närstående (prioritet 1).

27. Psykologisk behandling -Psykoterapi • Kognitiv beteendeterapi • Korrigera felaktiga uppfattningar/föreställningar om symptom • Undersöka och ge stöd till alternativa tolkningar • Förbättra coping/stresshantering • Förbättra problemlösningsfärdigheter

28. Effekter • Minskar symtom • positiva och negativa symtom • stämningsläge och ångest • Förbättrar psykosocial funktion

29. Psykologisk behandling -Psykoterapi • Psykodynamisk terapi • Kan inkludera en mångfald av flexibelt använda strategier och • Kan vara utforskande, insiktsorienterande, stödjande • Metod: att arbeta med överföring och motstånd

30. Effekter • Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av psykodynamisk terapi

31. Psykologisk behandling -Psykoterapi • Musikterapi • Hjälper personen att kommunicera • Personen behöver vara motiverad att arbeta aktivt med musik (som lyssnare eller medverkande) • Kan ske i grupp eller individuellt

32. Effekter • Har positiva effekter på symtom och funktionsnivå

33. Psykologisk behandling -Psykoterapi • Bildterapi • Hjälper personen att kommunicera • Kan ske i grupp eller individuellt

34. Effekter • Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av bildterapi

35. Psykologisk behandling -Psykoterapi • Stödterapi • Syftar till att personen ska behålla sin nuvarande funktion • Viktigt att skilja åtgärden stödterapi från de stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller insats

36. Effekter • Stödterapi tycks vara mindre effektiv i jämförelse med KBT och jämfört med annan specifik behandling

37. Preliminära rekommendationer: Psykologisk behandling Hälso- och sjukvården bör - erbjuda individuell kognitiv beteendeterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan - erbjuda musikterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns (prioritet 4) - erbjuda bildterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns och musikterapi inte är lämplig (prioritet 8) .

38. Preliminära rekommendationer: Psykologisk behandling, forts. Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall - erbjuda psykodynamisk terapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom (prioritet 10). Hälso- och sjukvården bör inte - erbjuda stödterapi i syfte att minska kvarstående symtom vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (däremot bör man ge stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller insats). Hälso- och sjukvården bör - erbjuda kognitiv beteendeterapi i grupp till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom endast inom ramen för vetenskapliga studier (FoU).

39. Arbetslivsinriktad rehabilitering • Två traditioner för arbetslivsinriktad rehabilitering • Arbetsinriktade träningsmodeller • Arbete med stöd (Supported employment/ Individual placement and support)

40. Arbetsinriktad rehabilitering • Arbetsförberedande • träningsmodell • Ursprung i institutionernas arbetsterapi • Skyddade träningsmiljöer • Stegvis arbetsträning för att nå konkurrensutsatt arbete • Generalisering av färdigheter kan ske från träningssituation till arbetssituation • Supported employment • Baserad på individens personliga val • Direkt fokus på konkurrensutsatt arbete med lön • Inga krav på mer omfattande bedömningar ”Place then train” • Integrerad del av andra psykiatriska eller övriga stödinsatser • Individualiserat stödanpassat till den enskildes behov och förmåga • Ej tidsbegränsat stöd

41. Effekter • Arbete med stöd effektivare än arbetsinriktad träning • Fler erhåller konkurrensutsatt arbete (65% vs 26%) • Fler behåller arbete (34 vs 12 % vid 18 månaders uppföljning) • Högre månadsinkomst, fler arbetstimmar • Arbetsinriktad träning inte effektivare än ”vård som vanligt”

42. Preliminära rekommendationer: Arbetslivsinriktad rehabilitering Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - inom ramen för sitt ansvar och i kontakt med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda supported employment enligt IPS-modellen till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett reguljärt arbete (prioritet 1). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör inte -erbjuda arbetsförberedande träningsmodeller till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett reguljärt arbete.

43. Preliminära rekommendationer: Sysselsättning Socialtjänsten bör - erbjuda dagverksamhet som är anpassad och har individuell målsättning och uppföljning till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (prioritet 3)

44. Fortsättning vetenskapligt underlag och preliminära rekommendationer

45. Eget boende och boendestöd ”Housing first” (Bostad Först) - att nå och erbjuda hemlösa personer med psykisk sjukdom (ofta med samsjuklighet) en långsiktig boendelösning. Erbjudandet ges utan några krav på att personen först har genomgått behandling eller uppvisat nykterhet och drogfrihet

46. Eget boende och boendestöd Trappstegsmodellen - att avhjälpa hemlöshet på sikt genom motivera hemlösa personer att acceptera ett temporärt lågtröskelboende (härbärge eller annat övergångsboende). Klientens kliniska tillstånd och grad av följsamhet kopplas till boendet inom denna modell.

47. Effekter • Långsiktigt boende av olika utformning till tidigare hemlösa personer i målgruppen innebär minskat behov av sjukhusvård • Att erbjuda boende utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering enligt housing first-modellen tycks avhjälpa hemlöshet i större utsträckning än om erbjudandet om boende följs av sådana krav.

48. Eget boende och boendestöd Boendestöd till personer i målgruppen som inte befinner sig i konkret hemlöshet -i ordinärt boende - bostad med särskild service

49. Effekter • Stabilitet i boendet oavsett boendelösning tycks minska inläggningar på psykiatrisk vårdinrättning • Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om stöd i ordinärt boende eller bostad med särskild service ger bättre resultat

50. Preliminära rekommendationer: • Eget boende och boendestöd • Socialtjänsten bör • erbjuda en långsiktig boendelösning till hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 1) • erbjuda en boendelösning enligt ”housing-first”-modellen utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering till hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 3) - i undantagsfall erbjuda bostad enligt en trappstegsmodell där målsättningen på sikt är eget boende för hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 10)