Avant-propos

1. Avant-propos • La restitution ne donnera pas lieu à un débat. • Retransmission « à chaud » des principales observations réalisées par l’équipe d’experts visiteurs.

2. Les enjeux de la 2ème procédure • Meilleure appréciation du service médical rendu • Développement de l’évaluation des pratiques professionnelles • Renforcement des dimensions transversales management et gestion des risques • Avec un double regard : - la mesure du niveau de qualité atteint - l’appréciation de la dynamique observée dans votre établissement • Suivi des décisions de la procédure Version 1

3. RESSOURCES TRANSVERSALES Ressources humaines Fonctions hôtelières & logistiques Qualité & gestion des risques Qualité & sécurité de l’environnement Système d’information PRISE EN CHARGE DU PATIENT Droits et satisfaction du patient Dossier patient Parcours du patient Accueil Sortie Modalités de restitution POLITIQUE & QUALITE DU MANAGEMENT ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

4. Satisfait Satisfait en grande partie Satisfait partiellement  Ne satisfait pas Principaux axes d’amélioration annoncés oralement Non applicable !!! Les codes couleur ne préjugent pas des décisions du Collège de la HAS Codes couleur de la restitution

5. Management Orientations stratégiques Pilotage des secteurs d’activités Partenariats Réseaux Implication Direction Instances Responsables Réf 1 Politique de communication Communication interne Communication externe Evaluation Réf 5 Satisfaction des correspondants externes Orientations stratégiques  Comparaison entre établissements

6. Ressources humaines Politique RH Projet Social GPEC Conditions de travail Risques Professionnels Motivation des professionnels Dialogue Social Réf 3 Gestion des RH Recrutement Accueil Intégration Formation Evaluation des personnels Gestion Administrative Réf 7 Evaluation Politique RH

7. Fonctions hôtelières et logistiques Organisation et maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques Qualité et hygiène en restauration Réf 8 Qualité et hygiène en blanchisserie et dans le circuit du traitement du linge Evaluation Prestations logistiques Transport du patient : continuité des soins, dignité, confidentialité, hygiène, sécurité Approvisionnements

8. Qualité et gestion des risques Politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques Objectifs définis par la Direction et les instances Politique d’EPP intégrée Réf 6 Management de la qualité Ecoute patient Programme d’amélioration continue Formation Déploiement de la démarche Gestion documentaire Réf 9 Gestion des risques Sources d’information Gestion organisée et coordonnée Analyse, Hiérarchisation Traitement Gestion de crise Réf 10 Veille sanitaire Traçabilité des produits de santé Alerte sanitaire Coordination avec Gestion des Risques Coordination avec Structures régionales et nationales Réf 11 Evaluation Programme Qualité et Gestion des Risques

9. Qualité et sécurité de l’environnement Programme de surveillance et de prévention du risque infectieux Réf 12 Patients et activités identifiés Programme de surveillance adapté Dispositions pour la prévention et la maîtrise du risque infectieux Bon usage des antibiotiques Signalement des Infections nosocomiales Dispositif d’alerte, identification et gestion d’un phénomène épidémique

10. Qualité et sécurité de l’environnement Gestion des risques liés aux dispositifs médicaux Réf 13 Prétraitement et désinfection des dispositifs médicaux Stérilisation Maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux

11. Qualité et sécurité de l’environnement Gestion des risques liés à l’environnement Réf 14 Hygiène des locaux Maintenance et contrôle de la qualité de l’EAU Maintenance et contrôle de la qualité de l’AIR Elimination des déchets, DASRI

12. Qualité et sécurité de l’environnement Sécurité et maintenance des bâtiments, installation et des équipements Réf 15 Suivi de la sécurité Prévention du risque incendie Maintenance préventive et curative Sécurité des biens et des personnes Conservation des biens Mesures préventives pour la sécurité des personnes Réf 16

13. Système d’information et Dossier Patient Politique du système d’information et du dossier patient Politique dossier patient : qualité et continuité des soins Réf 4 Le Système d’Information Système d’information et prise en charge des patients Identification du patient Réf 17 Le dossier patient Réf 27 Tenue du dossier patient Traçabilité des informations actualisées Informations accessibles en temps utiles Accès au dossier patient Evaluation Système d’information

14. Droits et satisfaction du patient Place du patient et de son entourage Respect des droits du patients : priorité Réflexion éthique Participation des usagers Réf 2 Information du patient Conditions de séjour Soins et état de santé Personnes à informer Information si EIG Réf 18 Consentement et volonté du patient Volonté, consentement éclairé Réf 19 Dignité du patient et confidentialité Réf 20 Confidentialité des informations Dignité et intimité Evaluation Satisfaction patients Réclamations - plaintes Délai d’attente

15. Accueil du patient et de son entourage Réf 21 Accueil et locaux adaptés pour les handicaps Permanence de l’accueil Hébergement et restauration des accompagnants

16. Prise en charge du patient se présentant pour une urgence Réf 22 Délai compatible avec impératifs de sécurité Recours à un avis spécialisé

17. Evaluation initiale et suivi du projet thérapeutique Réf 23 Patient et entourage partie prenante du projet Prise en compte des besoins Coordination des professionnels Réflexion bénéfice -risque

18. Situations nécessitant une prise en charge adaptée Réf 24 Etat nutritionnel Conduites addictives Maladie thrombo embolique Prévention des chutes

19. Prise en charge de la douleur Réf 25 Organisation, protocoles, évaluation Implication et participation du patient Professionnels formés

20. Continuité des soins Réf 26 Règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination Prise en charge des urgences vitales

21. Fonctionnement des laboratoires Réf 28 Prescriptions justifiées Règles de réalisation des examens Transmission des résultats

22. Fonctionnement des secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle Réf 29 Prescriptions justifiées Règles de réalisation des examens Transmission des résultats

23. Circuit dumédicament Réf 30 Dispensation Administration et traçabilité Demandes urgentes Prescriptions

24. Fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle Réf 31 Planification et organisation Continuité de la prise en charge pré-, per- et post-interventionnelle Gestion des Événements indésirables

25. Don d’organes ou tissus à visée thérapeutique Réf 32 Professionnels et publics sensibilisés

26. L’éducation thérapeutique du patient Réf 33 Programme adapté mis en place

27. Sortie du patient Réf 34 Planification avec le patient, son entourage et les professionnels aval Continuité de la prise en charge organisée

28. Décès du patient Réf 35 Prise en charge adaptée

29. ÉVALUATIONDES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

30. Évaluation des pratiques professionnelles • Politique institutionnelle en matière d’EPP • Dynamique de la démarche

31. Le choix d’une thématique porteuse de potentialités d ’amélioration L’analyse de l’organisation et des pratiques Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes) La définition d’objectifs d’amélioration La mise en œuvre d’actions d’amélioration La mesure des résultats de ces améliorations Évaluation des pratiques professionnelles Au sein des références 36,37 et 38 : deséléments d’appréciationcorrespondant auxétapes de conduite de projet 32 ACC01_T028_B Information des établissements de santé (V2007)

32. Réf. 36 Évaluation de la pertinence despratiques

33. Réf. 37 Évaluation des risques liés aux soins

34. Réf. 38 Évaluation de la prise en charge d’une pathologie ou problème de santé

35. Synthèse des actions remarquées par les EV 1 - Politique et qualité du management 2 - Ressources transversales 3 - Prise en charge du patient 4 - Évaluations et dynamiques d’amélioration

36. Après la visite • Réception du rapport des experts dans les 2mois suivant la fin de la visite, • Délai d’un mois pour formuler d’éventuelles observations, • Décision de la HAS, • Réception du rapport de certification, • Délai d’un mois pour formuler d’éventuelles contestations, • Nouvelle délibération de la HAS en cas de contestation, • Réception du rapport de certification intégral et définitif, transmission à l’ARH, mise en ligne sur le site Internet de la HAS, • Possibilité d’un commentaire de l’ES sur le site Internet de la HAS en fin de procédure.

37. Niveaux de décision • Certification • Certification avec suivi • Certification conditionnelle = visite de suivi • Non certification (pas en première intention => si pas d’amélioration à la visite de suivi) Rapport de suivi Visite de suivi

38. Merci de votre accueil et de votre attention.