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암 환자의 통증 조절. 아티스트 : 권인수 ( Kwon Insu ) 제작연도 : 2011 기법 : 한지 위에 채색 (color on Korean paper) 제목 : Full of liveliness. 통증의 원인. 1) 종양자체 : 뼈 , 신경 , 장기를 눌렀을 때 , 정상 세포에 퍼져 뼈 , 장기 , 근육이 손상되었을 때 . 2) 치료 관련 : 수술 , 방사선요법 , 항암 화학요법 등의 치료를 받았을 때. 통증 관리에 대한 오해.
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아티스트 : 권인수 ( Kwon Insu) 제작연도 : 2011기법 : 한지 위에 채색 (color on Korean paper)제목 : Full of liveliness
통증의 원인 1) 종양자체 : 뼈, 신경, 장기를 눌렀을 때, 정상 세포에 퍼져 뼈, 장기, 근육이 손상되었을 때. 2) 치료 관련: 수술, 방사선요법, 항암 화학요법 등의 치료를 받았을 때.
통증 관리에 대한 오해 1) 통증 = 질병의 악화, 진통제 = 중독 2) 진통제는 통증을 조절할 수 없다. 3) 통증이 심해질 경우를 대비하여 진통제를 아껴두어야만 한다
통증 관리에 대한 오해 4) 진통제로 인한 부작용을 참는 것보다 통증을 참는 것이 쉽다. 5) 통증을 호소하는 것이 의사의 주의를 분산시켜 치료를 못하게 한다.
진통제 사용 원칙 1) WHO 3단계 진통제 사다리를 참조하여 진통제를 선택 또는 추가
진통제 사용 원칙 • 1 단계 통증 : 비 마약성진통제 + 진통보조제 • 2 단계 통증 : 비 마약성진통제 + 진통보조제 + 약한 마약성 진통제 • 3 단계 통증 : 비 마약성진통제 + 진통보조제 + 강한 마약성 진통제 • 진통 보조제는통증정도와 상관없이 병용
진통제 사용 원칙 2) 진통제를 일정한 시간 간격으로 투여하여 혈중농도를 항상 일정하게 유지하면 암성 통증의 재발을 예방할 수 있다. 3) 진통제 투여 후 통증 조절이 잘 되고 있는지 자주 관찰하고, 통증 조절이 부족하면 진통제 처방을 변경해야 한다.
비 마약성 진통제 • 비 마약성 진통제는 크게 acetaminophen과 NSAIDs로 구분된다. • acetaminophen은 소염작용, 혈소판 억제작용이 없다. • 많은 종류가 있지만 효과는 별 차이 없다. • 부작용을 고려하여 환자상태에 맞게 투여 한다.
비 마약성 진통제 • 최대 투여량을 초과하는 경우 진통 작용은 증가하지 않고 부작용만 증가 하므로 통증이 조절되지 않는 경우에는 WHO 3단계 사다리의 다음 단계로 넘어가야 한다. • 여러 종류의 비 마약성 진통제를 병용하는 것은 진통 효과는 늘지 않고, 부작용만 증가한다.
진통제의 선택 요약 • 혈소판 감소증, 출혈, 위궤양, 신장장애, 천식-> acetaminophen • 간 장애, 관절통, 뼈 & 피부 전이에 의한 통증, 염증을 동반하는 통증 -> NSAIDs • 설사 -> mefenamic acid (NSAIDs) 피함 • 두통, 뇌전이 -> indomethacin (NSAIDs) 피함
비 마약성 진통제 • NSAIDs진통제의 부작용 관리 • 혈압, BUN, Cr, CBC 등을 최소한 3개월 간격으로 관찰한다. • 신장 부작용의 경우 BUN, Cr이 증가하거나 혈압이 오르기 시작하면 NSAIDs를 중지하여야 한다. • 소염 작용에 의해 발열 등 감염의 징후가 가려질 수 있으므로 감염의 가능성이 있는 경우 환자 상태의 변화를 주시해야 한다.
마약성 진통제 • 장기간 복용 : 내성과 신체적 의존성이 올 수 있다(마약 중독 아님) 통증이 있는 환자에서 마약중독은 아주 드물다. • 천정효과(celling effect)가 없다 -> 용량의 제한 없이 증량 가능, 용량의 증량이 마약중독을 의미하지는 않는다. • 금단증상 있으므로 tapering해야 한다.
마약성 진통제 • Demerol은 만성통증에는 사용하지 않는다. (반복적인 사용은 대사 산물에 의한 중추신경계 부 작용 초래) • 마약성 진통제는 서방형과속효성 제형을 고려한 처방이 필요 • 속효성 제형 : 돌발성 통증의 조절 • 서방형 제형 : 유지용량 결정
제제 변경시투여량 1) 동등진통용량표(equianalgesic dose table)를 사용한다.(표5) 2) 전에 사용하던 진통제로 통증조절이 불충분하였던 경우, 새 약제의 초회 용량은 동등진통용량의 75~100%로 한다. 3) 돌발성통증에 대비하여 새로 결정된 약제의 1일 사용 용량의 10~15%를 필요한 경우(prn)에 복용할 수 있도록 처방한다.
진통제의 부작용 1) Constipation : 모르핀 : 장관의 연동 운동을 억제하고 항문 괄약근의 긴장을 증가시킨다. 예방적으로 완하제 사용. 자극성 완화제: castor oil, sennoids, bisacodyl, dulcolax, 삼투압성완화제: lactulose, magnesiun sulfate
진통제의 부작용 (2) sedation/somnolence : 치료 초기 혹은 증량 시 발생.증세가 심한 경우에는 진통제를 바꾸거나 각성 효과를 위해 methylphenidate (5~10mg,하루 2~3회, 경구), dextroamphetamine (2.5~7.5mg,하루 2회, 경구) 등을 투여한다.
진통제의 부작용 (3) nausea/vomiting 모르핀 투여 시작 초기 또는 증량 시에 나타난다. 통상 1~2주 정도 지나면 없어질 수 있다. 심한 경우에는 약제를 바꾸거나 항 구토제를사용(metoclopramide, prochlorperazine, chlorpromazine, haloperidol, scopolamne)
진통제의 부작용 (4) 호흡억제 • PO : 발생 확률이 거의없다. • IV : 급속하게 사용할 경우 발생 가능 • 통증 = 호흡 억제를 길항한다. • 통증이 있을 경우에는 호흡억제가 오는 경우가 드물고, 통증이 소실되면서 호흡 억제가 올 수 있다.
진통제의 부작용 (4) 호흡억제 • 모르핀을 중지하고, 기도를 확보한 후 저 산소혈증이 의심되면 산소를 흡입시킨다. • Naloxone투여: 0.02mg을 정맥주사하고 효과가 불충분하면 2~3분 간격으로 반복 투여할 수 있다. • 경우에 따라서는 0.8mg을 250ml 5% DW에 혼합하여 지속 주입할 수 있다. • 의식이 회복된 후에 금단현상이 올 수 있다.
진통제의 부작용 (5) 배뇨장애 모르핀을 경막 외 투여할 때 잘 온다. 전립선 비대증 환자에게서 발생할 빈도가 높다. 다른 마약성 진통제로 바꾼다.
진통제의 부작용 (6) 기타 올 수 있는 부작용 입안건조, 입 마름, 발한, 가려움증, 어지러움, 현기증, 간대성 근경련(myoclonus), 불쾌감(dysphoria), 도취감(euphoria), 수면장애(sleep disturbance), 성기능 장애(sexual dysfunction)
