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第十六章 抗慢性心功能不全药

第十六章 抗慢性心功能不全药. 概述 ： 慢性或充血性心力衰竭 （ Chronic or congestive heart failure,CHF ）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即 泵衰 。. 主要表现： 心脏泵血功能不全、动脉系统供血不足和静脉系统瘀血。 心脏负担过重和心肌损伤是引起心力衰竭的主要原因。

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第十六章 抗慢性心功能不全药

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Presentation Transcript

  1. 第十六章 抗慢性心功能不全药

  2. 概述 ：慢性或充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart failure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。

  3. 主要表现：心脏泵血功能不全、动脉系统供血不足和静脉系统瘀血。心脏负担过重和心肌损伤是引起心力衰竭的主要原因。主要表现：心脏泵血功能不全、动脉系统供血不足和静脉系统瘀血。心脏负担过重和心肌损伤是引起心力衰竭的主要原因。 发病率，至1997年全世界CHF患者约1500万人，在工业化国家达总人口的1 %，其中，男性占59%；存活率仅为 25%。而且药物治疗作为其主要治疗手段。

  4. 【病因】 1、心肌受损 心肌炎、心肌病：心肌缺血、冠心病——心肌本身受到损伤，心肌收缩减弱 。 2、心肌负荷过重 （1）容量负荷：前负荷，舒张期负荷——心脏在舒张期心内残余血量 ①主动脉瓣关闭不全② 二尖瓣关闭不全— 不能将左心室的血液充分泵入主动脉（因部分进入左心房）—左心负荷加重③肺动脉瓣关闭不全④三尖瓣关闭不全——右心室血量增加——右心负荷加重

  5. （2）压力负荷：后负荷、收缩期负荷 心室在收缩期所要克服的排血阻抗——高血压、主A狭窄、肺A狭窄、肺A高压等。 3、心室充盈受限： 心脏收缩时将心内血液泵出去，在舒张期有足量的血液充盈心室。 由于机械性原因— 心包填塞、缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄、— 心室充盈受阻——收缩时不能泵出足够的血液。

  6. 4、心脏电激动形成及传导障碍： 心动过缓——长时间泵血一次 心动过速——舒张期缩短，得不到充分的充盈。 【治疗目标的改变】 传统的治疗是仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。

  7. 【心衰的病生】 一.心衰时的功能与结构变化： 1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。 2.结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚与重构。

  8. 二、神经内分泌变化：早期代偿，晚期代偿失调。二、神经内分泌变化：早期代偿，晚期代偿失调。 1.交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。 2.RAAS的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。

  9. 【药物分类】 • 强心苷类 • 磷酸二酯酶(PDE)抑制剂 • 受体激动药 正性肌力药物 扩血管药　　　 受体阻断药 ACEI和AT1阻断药 减轻心脏负荷药

  10. 第一节 强心苷类 是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合物，其来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。 常用药物代表有：洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地兰）、毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地高辛最为常用。

  11. 张 力 长度 （一）正性肌力作用 • 心肌张力的增大可从张力与长度关系的实验中得到证实，从中可见强心苷随量增大长度相等的心肌张力： • 红线是未给药时的张力与长度关系； • 蓝线为给足量哇巴因时的张力与长度关系； • 绿线为给半足量哇巴因时的张力与长度关系。

  12. 特点:1、最大缩短速率提高(心肌收缩敏捷)--舒张期延长(心肌休息和供血增多)。 2、降低心肌的耗氧--心肌收缩力增强,心排出量增加,心室容积缩小,室壁肌张力降低,心率减慢,心肌总耗氧反而下降。

  13. 3、增加衰竭心脏的心输出量。 • 正常 心力↑--- 心输出量↑ • 血管收缩---外阻↑--- 心输出量↓ • CHF 心力↓ --- 心输出量↓ • 交感神经兴奋↑---外周↑--心输出量 ↓↓ • 强心苷 心力↑--- 心输出量↑ • 血管舒张 ---外阻↓--- 心输出量↑ • （交感神经功能降低所致扩血管作用超过强心甙 对血管的直接收缩作用）

  14. 2. 正性肌力作用机制 增加其关键物质—钙。 治疗量： 强心甙与细胞膜Ｎa+-Ｋ+-ＡＴＰ酶选择性结合— 轻度抑制其活性（20%）— 细胞内Ｎa+增多— Ｎa+-Ca2+交换增多— 细胞内Ca2+增加— 兴奋收缩耦联增加— 心肌收缩力增强。

  15. Ca2＋ K＋ Na＋ Ca2＋ Na＋ ATP Ca2＋ Na＋ Ca2＋ K＋ Na＋ 内Ca2＋释放 Free Ca2+ 心肌收缩

  16. （二）负性频率作用 • 强心苷→心肌收缩力↑→心输出量↑→刺激主动脉弓，颈动脉窦压力感受器→迷走N兴奋→心率减慢

  17. (三）负性传导作用 通过兴奋迷走神经而使房室结和浦肯野纤维传导减慢，不应期延长，但心房的不应期缩短。大剂量可直接抑制窦房结、房室结和浦肯野纤维传导，使部分心房冲动不能到达心室。 （四）其他作用 利尿和扩张血管作用。

  18. 【临床用途】 1、ＣＨＦ的治疗： （1）对心瓣膜病、先心、高心引起的CHF疗效好，尤其是伴有房颤、心动过速者； （2）对继发于贫血、甲亢引起的心衰，疗效较差——对因治疗； （3）对于肺心病、严重心肌损伤、活动性心肌炎疗效差； 缺氧——细胞内K+降低——强心甙与细胞膜Ｎa+，Ｋ+-ＡＴＰ酶选择性结合并轻度抑制其活性——中毒。

  19. （4）对于缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等机械原因引起的心功能不全疗效差或无——心室充盈受阻——CO不能增加；（4）对于缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等机械原因引起的心功能不全疗效差或无——心室充盈受阻——CO不能增加； （5）对于急性心衰合并有肺水肿——毒K或乙酰毛甙两样iv——疗效好。 强心甙治疗ＣＨＦ地位的评价: 大规模双盲临床研究表明地高辛能缓解及消除症状，改进血流动力学变化，加强运动耐力，加强左心室功能，提高生活质量，但未能降低病死率。

  20. 2 、心律失常： （1）心房纤颤； 心房纤颤是指心房各部位发生 紊乱而细弱的纤维性颤动，每分钟400-600次，异常冲动可传至心室引起室颤。 强心甙是治疗心房纤颤的首选药，用药目 的不在于停止或取消心房纤颤，而在减慢房室 传导，保护心室免受来自心房的过多冲动的影 响，减慢心室频率。

  21. （2）心房扑动 心房扑动是指快速而规则的心房异位节律，每分钟250-300次，易传入心室，心室率加快而难以控制。强心甙能不均一地缩短心房不应期，引起折返冲动，使心房扑动转为颤动而发挥作用。 （3）阵发性室上性心动过速 机理: 增强迷走神经作用(压迫颈动脉窦和眼球等措施)；一般采用静脉注射制剂。

  22. 【毒性反应及其防治】 强心苷治疗安全范围小，对约20%的用药者发生不同程度的毒性反应。一般治疗量已接近60%的中毒剂量，而且对强心苷的敏感性个体差异大，加之中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别，故临床用药时应作到剂量个体化，要求医护人员密切注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适当措施。

  23. 1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。 2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。 3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。房室传导阻滞及窦性心动过速。

  24. 1、预防措施： • （1）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。 • （2）注意中毒的先兆症状：一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（低于60/ 分）、色视障碍等。一旦出现应停药 （或减量）并停用排钾利尿药。 • （3）注意剂量及合并用药的影响如与排钾利尿药合用。

  25. 2、中毒的治疗 • （1）停用强心甙及排钾利尿药。 • （2）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。 • （3）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。 • （4）地高辛fab片静脉注射。

  26. 用 法 • 全效量 “洋地黄化”, 用药先给获足够效应的药量，后逐日给维持量补充每日消除的药量。 • 每日维持量法 逐日给恒定剂量的药物，经4～5个t1/2后在血中达到稳态浓度，取得稳定疗效，明显降低中毒发生率。 • 肾功能减退者、老人减量

  27. 第二节 非苷类正性肌力药 一、β1受体激动药：多巴酚丁胺 [作用] （1）激动心脏β1受体，心收缩力加强和输出量增加； （2）激动β2受体，轻度扩张小动脉，降低心脏后负荷； （3）肾血流量和尿量增加。 [应用] 对强心苷效果不佳，伴心率减慢或传导阻滞的严重左室功能不全者。

  28. 磷酸二酯酶（PDE）抑制药 米力农（milrinone）维司力农（Vesnarinone） 【药理作用】 • 抑制磷酸二酯酶PDE（cAMP降解酶） 1. 增加胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉。 【临床应用】 米力农:仅用于严重CHF者短期静脉滴注。

  29. 第三节 减轻心脏负荷药 一、利尿药 【药理作用】 • 排Na+、水，减少体液量，降低心脏前负荷。 • 排Na+，减少Na+-Ca2+交换，减少Ca2+, 降低心脏后负荷。 【临床应用】 • 轻度CHF：噻嗪类。 • 中度CHF：口服呋噻米等或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 • 重度CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者：静注呋噻米、布美他尼等。

  30. 二、血管扩张药： 1.硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。明显改善呼吸困难等到症状。药物有硝酸甘油等。 2.肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不耐ACEI的CHF者。 3.硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病例的抢救。

  31. 第四节 ACEI及AT1拮抗药 ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。 一、常用药物：卡托普利（Captopril)、依那普利（Enalapril)等。

  32. ACEI治疗CHF的药理作用 1. 减少循环中ATII生成 a.扩张血管， b. 降低儿茶酚胺、加压素含量， c.降低交感活性。 2.减少心肌局部ATII生成 a.防止心肌细胞增生，减轻心室扩张，改善恢复心脏形状。 b.降低醛固酮生成，减轻其引起的心肌纤维变性。 3.减少缓激肽降解 扩张血管，减轻心脏负担。

  33. ACEI临床应用 • 缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。 • 利尿药、地高辛合用为治疗CHF的基础药物。 • 不良反应 • 低血压、肾功能下降、呛咳等。

  34. AT1拮抗药：氯沙坦（Losartan) 、 缬沙坦 (Valsartan)等 1.选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，对通过二个途径产生的AngⅡ（ACE途径或非ACE途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用。 2.AngⅡ的促生长作用被抑制，故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。

  35. Thank You

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