LUMBALGIA CRONICA POSTQUIRURGICA TECNICAS ALTERNATIVAS EVIDENCIA PARA SU APLICACIÓN: OZONO, GRAPAS, TENS, ACUPUNTURA

1. LUMBALGIA CRONICA POSTQUIRURGICATECNICAS ALTERNATIVASEVIDENCIA PARA SU APLICACIÓN: OZONO, GRAPAS, TENS, ACUPUNTURA Joaquín Rodríguez Matallana S. Anestesia-Reanimación Unidad del Dolor H.U. Valme Sevilla

2. TECNICAS ALTERNATIVAS En la literatura y también en la práctica clínica hay alguna evidencia de efectos positivos con técnicas alternativas en pacientes con dolor

3. TECNICAS ALTERNATIVAS Sin embargo son necesarios estudios ulteriores para determinar su utilidad mediante valoración basada en la evidencia

4. BUSQUEDA DE EVIDENCIA • Buscadores de internet • Revistas electrónicas • Guías de práctica clínica basadas en la evidencia • Revistas basadas en la evidencia • Centros de bases de datos de revisiones sistemáticas • Ensayos clínicos • Agencias de evaluación y organismos

5. BUSCADORES DE INTERNET • Medline • Embase • Google • Yahoo • Sumsearch

6. REVISTAS ELECTRONICAS • Ovid • Ebsco • Proquest • Science Direct

7. GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA • National Guideline Clearinghouse • Canadian Medical Association

8. REVISTAS BASADAS EN LA EVIDENCIA • Evidence-Based Medicine • Bandolier

9. CENTROS DE BASES DE DATOS DE REVISIONES SISTEMATICAS • Cochrane • Dare (Database of abstracts of reviews of Effectiveness) • Trip database

10. ENSAYOS CLINICOS • Clinical Trials • Medline • Cochrane Controlled Trial Register

11. AGENCIAS DE EVALUACION Y ORGANISMOS Agency for healthcare research and quality • US Department Health and Human Services • Práctica basada en la evidencia

12. NOMENCLATURA • Dolor lumbar crónico postquirúrgico • Síndrome de cirugía fallida de espalda • Síndrome postlaminectomía

13. MEDLINE • Lumbalgia crónica postquirúrgica: • 1 página • Síndrome postlaminectomía: • 2 páginas • Síndrome de cirugía fallida de espalda: • 13 páginas

14. ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS • El carácter multifactorial del dolor crónico complica la selección de pacientes con un diagnóstico bien definido • Los grupos control con tratamientos simulados puede influenciar a los pacientes para participar en los estudios • Consideraciones éticas

15. ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS La selección del tipo de tratamiento debería hacerse • Evaluación multidisciplinaria • Esquema multidimensional del tratamiento

16. Comité ético independiente Consentimiento informado al paciente Grupos control Criterios de inclusión/exclusión Control de los pacientes retirados del estudio Aleatorización Estudio ciego Definición de la eficacia y seguridad Estudio estadístico/analítico Ajuste de los niveles de significancia Tamaño de la muestra Comité de monitorización de los datos independiente CRITERIOS PARA EL DISEÑO DE PROTOCOLOS PARA ESTUDIOS CLINICOS

17. CONTROVERSIA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Limitación de las conclusiones de las revisiones sistemáticas: • Falta de ensayos clínicos • Errores metodológicos • Tamaño de muestra inadecuado • Estrategias de búsqueda limitadas • Sesgo del idioma • Inversión económica: control por las empresas farmacéuticas • Intereses particulares

18. ACUPUNTURA • METAANALISIS: ACUPUNTURA PARA LUMBALGIA CRONICA • Ann Internal Med • Abril 2005 • REVISION SISTEMATICA COCHRANE DE ACUPUNTURA PARA LUMBALGIA CRONICA • Spine • Abril 2005

19. OBJETIVOS Comparar Acupuntura con Acup simulada, sin tratamiento adicional, y con otros tratamientos activos METODOLOGIA Búsqueda de ECA en Medline, Cochrane, Embase, Amed, Cinhal, Ciscom, Gera (Agosto 2004) 33 ECA agrupados según Dolor agudo o crónico, estilo de puntura, tipo de grupo control Valoración del dolor Estado funcional Mejoría estado general Vuelta al trabajo Consumo analgésico RESULTADOS Mejoría dolor crónico más efectiva con ACUP que tratamientos simulados (7 ECA) o que sin tratamiento adicional (8 ECA) CONCLUSIONES La ACUP mejora la lumbalgia crónica No hay datos concluyentes para la lumbalgia aguda No hay evidencia que la ACUP es más efectiva que otras terapias activas Sin conclusiones firmes para los casos agudos Necesidad de trabajos de mayor calidad metodológica METAANALISIS : ACUPUNTURA PARA LUMBALGIA CRONICAAnn Intern Med 2005 Abril

20. OBJETIVOS Comparar ACUP con ningún tratamiento, tratamiento simulado, terapias convencionales para dolor agudo, subagudo, crónico en lumbalgias METODOLOGIA Busqueda de ECA en Central, Medline, Embase, Cochrane Japón y China (1996-2003) 35 ECA: 20 inglés, 7 japonés, 5 chinos, 1 noruego, 1 polaco, 1 alemán RESULTADOS Mejoría del dolor crónico y del estado funcional más efectiva a corto plazo con ACUP que Tratamiento simulado o ningún tratamiento. ACUP junto a terapias convencionales mejor que terapias convencionales sólo. CONCLUSIONES La ACUP no es más efectiva que otros tratamientos convencionales o alternativos Revisión sistemática Cochrane de Acupuntura para lumbalgia crónicaSpine 2005 Abril

21. TENS • TENS para lumbalgia crónica • A. Khadilar y col • Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul • Eficacia de TENS para tratamiento de lumbalgia crónica: META-ANALISIS • L. Brosseau y col • Spine. 2002 Mar

22. OBJETIVOS Determinar efectividad TENS para lumbalgia crónica METODOLOGIA Búsqueda en Cochrane, Medline, Embase, Pedro hasta abril 2005 2 ECA: 175 pacientes RESULTADOS 1 ECA: TENS mejor alivio del dolor que placebo 1 ECA: No diferencias significativas con placebo CONCLUSIONES No hay evidencia consistente Necesidad de estudios ulteriores TENS PARA LUMBALGIA CRONICAKHADILKAR ACOCHRANE DATABASE SYST REVJUL 2005

23. OBJETIVOS Valorar la eficacia del TENS en la lumbalgia crónica METODOLOGIA 5 ECA 170 pacientes : TENS placebo 251 pacientes: TENS activo Aplicación: 1 vez/día/2 días 3 veces/día/4 semanas RESULTADOS No hubo diferencia significativa entre el TENS y el placebo Ausencia del tipo de aplicaciones, sitio de aplicación, duración del tratamiento, frecuencia e intensidad óptima CONCLUSIONES No hay evidencia consistente METAANALISIS SOBRE LA EFICACIA DEL TENS EN LA LUMBALGIA CRONICAL BROUSSEAU Y COLSPINE 2002

24. NEUROREFLEXOTERAPIA • Neuroreflexoterapia para lumbalgia inespecífica : REVISION SISTEMATICA • G. Urrutia y col • Spine. 2005 Mar • Neuroreflexoterapia para lumbalgia inespecífica • G. Urrutia y col • Cochrane Database Syst Rev. 2004

25. OBJETIVOS Valorar la efectividad de la NRT en la lumbalgia crónica METODOLOGIA Búsqueda en Cochrane 3 ECA Grupo control: 125 pacientes Grupo activo: 148 pacientes 1 ECA compara NRT vs tratamiento simulado 1 ECA compara NRT vs tratamiento convencional RESULTADOS Pacientes con NRT Mejor pronóstico del dolor a corto plazo (15-60 días) Mejor recuperación de la movilización Menos medicación Menor utilización de recursos y menor coste CONCLUSIONES NRT parece ser segura y efectiva para Lumbalgia crónica Conclusiones limitadas por muestra pequeña Ulteriores ECA son necesarios Neuroreflexoterapia para lumbalgia inespecífica : REVISION SISTEMATICAG. Urrutia y colSpine. 2005 Mar

26. OBJETIVOS Valorar terapia con Oxígeno-ozono y comparar su utilización única o asociada a inyección periganglionar de corticoides y anestésicos locales METODOLOGIA Grupo A: 300 pacientes con Ozono Grupo B: 300 pacientes con ozono y corticoides y anestésicos locales Valoración a los 6 meses RESULTADOS Analgesia excelente o buena Grupo A: 70,3% Grupo B: 78,3% (p<0,5) CONCLUSIONES La inyección combinada intradiscal y periganglionar de ozono y corticoides tiene efecto acumulativo y mejora el dolor producido por la hernia discal cuando ha fracasado el tratamiento conservador TRATAMIENTO CON OXIGENO-OZONO MINIMAMENTE INVASIVO PARA HERNIA DISCAL LUMBARC.F. Andreula y colAM J Neuroradiol 2003 Mayo

27. CONCLUSIONES No hay evidencia científica de la utilidad de la Acupuntura, TENS, NRT u Ozonoterapia en el tratamiento de la lumbalgia crónica postquirúrgica

28. CONCLUSIONES • Pueden ayudar a las terapias convencionales • Son necesarios estudios ulteriores