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新生儿液体疗法

新生儿液体疗法. 湖北省妇幼保健院新生儿科 胡玉莲. 必要性和目的. 必要性 NICU 的新生儿大部分需要静脉输液 不同的个体所需液量及组成不同 新生儿肾脏功能不成熟，对不恰当液体治疗的调节能力差 新生儿水电解质紊乱易致新生儿患病甚至死亡 目的 允许生理性体重下降，维持正常的细胞外液（ ECF ）容量 维持恰当的 ECF 和细胞内液（ ICF ）渗透压及电解质平衡. 体液的组成 TBW= ICF+ECF TBW (Total Body Water ) : 全身总体液量 ECF (Extracellular Fluid): 细胞外液量

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新生儿液体疗法

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  1. 新生儿液体疗法 湖北省妇幼保健院新生儿科 胡玉莲

  2. 必要性和目的 必要性 • NICU的新生儿大部分需要静脉输液 • 不同的个体所需液量及组成不同 • 新生儿肾脏功能不成熟，对不恰当液体治疗的调节能力差 • 新生儿水电解质紊乱易致新生儿患病甚至死亡 目的 • 允许生理性体重下降，维持正常的细胞外液（ECF）容量 • 维持恰当的ECF 和细胞内液（ICF）渗透压及电解质平衡

  3. 体液的组成 TBW= ICF+ECF TBW (Total Body Water): 全身总体液量 ECF (Extracellular Fluid):细胞外液量 ICF (Intracellular Fluid ):细胞内液 ECF = Intravascular fluid + Interstitial fluid Intravascular fluid （血浆，淋巴液） Interstitial fluid （细胞间液） 体液的组成

  4. 新生儿体液特点： 与成人相比，总液量占体重的百分比较高，主要是ECF 成人：60%（ 20% ECF, 40% ICF ） 足月儿：75% （ 40% ECF, 35% ICF ） 早产儿：80%~90% 23 wks: 90%, 60% ECF, 30% ICF 26 wks: 85%, 60% ECF, 30% ICF 30 wks: 80%, 55% ECF, 30% ICF 新生儿体液组成特点

  5. 新生儿生后失水途径 不显性失水（IWL)： 经呼吸（1/3）和皮肤蒸发（2/3）的水分 不同的胎龄及体重, IWL不同 ＜1000g 2.7ml/kg/hr 1000~1500g 1.7~2.3ml/kg/hr 1500~2500g 1.7~2.3ml/kg/hr ＞2500g 0.7ml/kg/hr

  6. 新生儿生后失水途径 影响不显性失水量的因素 • 新生儿成熟度：越不成熟，不显性失水量越高 • 温度：＞35℃，不显性失水量增加3倍 • 湿度：湿度增加＞40%，不显性失水量降低20%~30% • 皮肤破损或缺失：面积越大，不显性失水越高 • 辐射式抢救台：不显性失水量增加50% • 光疗：不显性失水量增加50% • 加塑料薄膜覆盖：不显性失水量降低10-30% • 气管插管和机械通气：不显性失水量降低30%

  7. 新生儿生后失水途径 经肾脏丢失:胎龄越低，肾脏功能越不成熟 肾小球滤过率低 远及近端肾小管对钠重吸收差 浓缩及稀释功能较差，尤其浓缩功能 肾对碳酸氢钠、氢、钾离子分泌减少 尿量：2~4ml/kg/hr 或50~100ml/kg/day

  8. 新生儿生后失水途径 其他途径： 经胃肠道丢失的液量：无腹泻时5~10ml/kg/day 生长所需液量:每长15g需12ml 其他的液体丢失：胃肠减压引流液、脑室引流时引流液、 胸腔引流液、腹泻丢失液体等

  9. 新生儿不同日龄的液体需要量 极低出生体重儿液量需根据水、电解质平衡状态调整，甚至在24小时内需调整多次；当给予患儿24小时液量时，需扣除经口喂养的液量

  10. 电解质需求量 生后第1天，可以不给电解质 第2天开始，钠的需要量足月儿为 2～ 3mmol/kg·d， 早产儿为3～ 4mmol/kg·d （即10%氯化钠1.2~1.8~2.4ml/kg·d） 3天内一般不补钾,以后补钾量2～ 3mmol/kg·d （即10%氯化钾1.5~2.25ml/kg·d, ）

  11. 新生儿水电解质状况的评估 病史 生后早期与母亲水电解质状态密切相关 母亲产前使用催产素 过多输入低张液体可导致新生儿低钠血症

  12. 新生儿水电解质状况的评估 体格检查 体重 反映TWB，对血管内液量意义不大 生后一周内生理性体重下降，丢失的液量是ECF 足月儿丢失体重的5~10%，每天下降1-2%，早产儿10~15%，每天下降2-3%， 生后5~7天降至最低点，10天恢复出生体重 皮肤粘膜 皮肤弹性、粘膜湿润度、前囟凹陷以及眼睑水肿 不是可靠指标

  13. 新生儿水电解质状况的评估 体格检查 尿量 正常情况下1~3ml/kg/hr 心血管 心动过速：可见于ECF过多或太少（低血容量） 毛细血管再充盈时间延长：低心排量或血管收缩 肝肿大：ECF过多 血压：往往较迟才出现变化，低血压示心排量减少

  14. 新生儿水电解质状况的评估 实验室评估： • 血电解质 • 血浆渗透压：正常270~290mOsm/L 血浆渗透压=2×Na＋＋血葡萄糖/18＋尿素氮/2.8 Na＋以mmol/L计算，葡萄糖、尿素氮以mg/dl计算 • 红细胞压积 • 尿量、尿电解质、尿比重（使用利尿剂时，尿比重的测定没有多大意义，正常值：1.008~1.012） • 血尿素氮、肌酐 • 动脉血气分析（PH及HCO3-降低，乳酸高，可能提示末梢循环差，组织灌注不良） • 血糖及尿糖

  15. 常见电解质紊乱及处理 高钠血症：＞ 150mmol/L 脱水：失水超过失盐，在VLBWI，主要是不显性失水量增加所致 医源性：纠酸给碳酸氢钠过多，原则上除非必须，碳酸氢钠用量不要＞5mmol/kg/24h *血钠水平更多反应的是液体状态而不是钠摄入量的多少 所需水量=【（患儿血清钠-140）mmol/L×0.7×体重（kg）】 ÷ 140mmol/L Na＋降低速度＜1mmol/L/hr 或10mmol/L/day

  16. 常见电解质紊乱及处理 低钠血症：＜ 130mmol/L 所需钠量（mmol）=（140-血清钠）mmol/L×0.7×体重（kg） 3%NaCl（ml）=（125-患儿血清钠）mmol/L×0.7×体重（kg）÷0.5 提高速度：1 mmol/L/hr

  17. K+多位于细胞内，血清钾并不总能代表体内总钾量K+多位于细胞内，血清钾并不总能代表体内总钾量 PH对血清钾水平有明显影响，PH每升高或降低0.1， K+可升高或降低0.3~0.6mmol/L（酸多，钾多；酸少，钾少） 高钾、低钾均可对心电图产生影响： 低钾：T波低平、QT间期延长、出现U波 高钾：T波高尖、QRS变宽、心动过缓、心动过速、室上性心动过，室扑、室颤 常见电解质紊乱及处理

  18. 低钾血症：＜3.5mmol/L 可导致心律失常，肠梗阻，精神差、嗜睡 入量不足，或丢失过多，特别是使用利尿剂及胃 肠减压时 有尿时补钾，浓度一般＜0.3%，持续补钾4~6天 常见电解质紊乱及处理

  19. 常见电解质紊乱及处理 高钾血症：＞6.0mmol/L 高钾的原因： • 颅内出血、窒息、外伤、血管内溶血等原因 导致钾释放增多 • 肾衰、肾上腺皮质功能不全钾排除减少 • 钾从细胞外向细胞内转移障碍 • 当标本溶血时可出现假性高血钾

  20. 常见电解质紊乱及处理 高钾血症 • 停止补钾 • 10%葡萄糖酸钙1-2 ml/kg 静滴 • 碳酸氢钠3~5ml/kg静滴 • 20%葡萄糖+0.5U胰岛素30分钟内静滴 • 速尿静推 • 阳离子交换树脂：常用聚苯乙烯磺酸钠1 g/kg 保留灌肠 • 腹膜透析或血液透析

  21. 低钙血症：离子钙＜0.9mmol/L 易发生低血钙的高危因素：糖尿病母亲之婴儿，RDS患儿，SGA，有窒息者，母患有甲状旁腺功能亢进者 离子钙0.8~0.9mmol/L，生后五天内一般不需要补钙，但如果有心血管系统不稳定、各种脑病以及抽搐时，应及时补钙 输钙时易出现心动过缓、低血压及注射部位坏死 补钙不能纠正低血钙时，可考虑补镁 高钙血症：离子钙＞1.4mmol/L 高血钙很少见，多为医源性，见于补钙过多或交换输血时 常见电解质紊乱

  22. 低镁血症：＜0.6mmol/L, 低镁血症常伴低钙血症，临床上难于区分。补钙疗效欠佳时，需补镁 高镁血症：＞4mmol/L 高镁多为医源性的，多见于母亲有妊高症、先兆子痫，使用硫酸镁后，患儿需机械通气 常见电解质紊乱

  23. 新生儿腹泻伴脱水 分类 按脱水程度分 轻度：丢失体重的5%以下 中度：丢失体重的5%~9% 重度：丢失体重的10%以上

  24. 新生儿腹泻伴脱水 按脱水性质分 等渗性脱水 水和电解质按比例损失，血浆渗透压在正常范围， 血清钠浓度为130-150mmol/L 低渗性脱水 电解质损失的比例大于水，血浆渗透压较正常低， 血清钠浓度<130mmol/L 高渗性脱水 电解质损失的比例较水低，血浆渗透压比正常高， 血清钠浓度为>150mml/L

  25. 补充累计损失量 补充继续丢失量 补充生理需要量 新生儿腹泻伴脱水

  26. 补充累计损失量 补充水、电解质的总损失量，使体液的质和量恢复正常 补液量根据脱水程度决定： 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50 ～ 100ml/kg 重度脱水 100 ～ 150ml/kg 新生儿腹泻伴脱水

  27. 新生儿腹泻伴脱水 补充累计损失量 根据脱水性质选择补充的溶液种类 等渗性脱水 1/2张含钠液 低渗性脱水 2/3张含钠液 高渗性脱水 1/3 ～ 1/5张含钠液0

  28. 新生儿腹泻伴脱水 补充累积损失量 • 补液速度主要取决于脱水程度 • 累积损失量应于头8～12小时补足，原则上先快后慢 • 伴有中、重度者应扩容，扩容液中应含有碳酸氢钠 • 对于等渗、低渗性脱水的纠正速度可稍快，累积损失量在24小时补足，对高渗性脱水的速度稍慢 ，累积损失量在2个24小时内补足

  29. 补充生理需要 按100ml/kg/day给予，前8~12小时的生理需要量在后16~12小时补足 补充生理需要量宜尽量口服。 不能口服或口服量不足者可静脉输注1/4张液体 新生儿腹泻伴脱水

  30. 补充继续损失量 按实际损失量以相似组成成分的溶液加以补充。 各种损失液的成分（mmol/L) 损失液 Na+ K+ Cl- 胃液 20～100 5～45 50～150 胆汁 120～145 5～15 90～120 胰液 135～185 5～15 50～75 小肠液 100～140 5～15 90～120 腹泻大便 10～90 10～80 10～110 新生儿腹泻伴脱水

  31. 其他情况下的液体疗法 新生儿窒息、缺氧缺血性脑损伤 • 正常生理需要量的低值补给 • 生后第1天总量为40~60ml/kg，每天增加10-15ml/kg • 3天后若尿量正常可给予生理需要量。 新生儿急性肾功能衰竭 每日液体入量＝不显性失水＋前日尿量＋异常丢失量-内生水量

  32. 其他情况下的液体疗法 极低出生体重儿 • 入液量过多，可能发生PDA、心力衰竭、BPD及NEC；入量不足 可致脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 • 出生后2~3天为利尿期，生后4~5天为利尿后期，失水多于失钠， 需定期检测血钠 • 非少尿性高血钾：生后1~2天可因肾小球滤过率低及Na、K-ATP 酶活力低，细胞内钾向细胞外转移 • 晚发性低钠血症：生后6~8周，因生长迅速、肾小管功能不成熟 对滤过Na重吸收不良所致

  33. 其他情况下的液体疗法 呼吸窘迫综合症 • 缺氧、酸中毒可使肾血流减少，肾小球滤过率低下，钠 水潴留； • 正压通气、气胸时，抗利尿激素分泌增加，水钠潴留， 早期液体限制为80ml/kg/d • 2~3天进入利尿期后，液体按120ml/kg/d 给予，应≤15ml/kg/d

  34. 其他情况下的液体疗法 慢性肺部疾病 • 液体：开始限制液体在120ml/kg/d，维持尿量＞1ml/kg/d， 血钠在140~145mmol/kg/day • 使用利尿剂时，常会导致低血钾、低血氯甚至代谢性碱中 毒。PH ＞7.45时可出现神经性低通气，注意监测血气及电解质， 尿钙丢失过多可致骨质软化症，必要时补钙，补钾并停用利尿剂 • 后期液体按130~150ml/kg/d给予

  35. 其他情况下的液体疗法 败血症休克及NEC时液体治疗 • 扩容：晶体液，10ml/kg/次，速度可快至10分钟/次，最大 可至60ml/kg（停用标准：尿量增加，意识好转），新鲜 冰冻血仅用于有凝血功能异常时 • 治疗过程中监测中心静脉压 • 其后液体限制在120ml/kg/d

  36. 谢谢！

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