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Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el p aciente c rítico

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Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el p aciente c rítico . Ilsy Amaranta Torres Enf Especialista en cuidado crítico Candidata al titulo de Esp en Sistemas de garantía de la calidad y auditoria en salud Clínica Shaio Sept 2012.

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Presentation Transcript
sedaci n como estrategia para mejorar los desenlaces en el p aciente c r tico

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Ilsy Amaranta Torres

Enf Especialista en cuidado crítico

Candidata al titulo de Esp en Sistemas de garantía de la calidad y auditoria en salud

Clínica Shaio

Sept 2012

A lo largo de mi experienciaprofesional he recibidohonorarioscomoconferencista en laboratoriosHospira

slide2

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

El paciente crítico se enfrenta a una situación que amenaza su vida.

SIRS

CHOQUE

SDMO

MUERTE

metas de m anejo en el paciente cr tico

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Metas de manejo en el paciente crítico
  • Restaurar la carga energética en el menor tiempo posible
  • Control de la causa desencadenante
  • Soporte adecuado durante la etapa de recuperación
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Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

En este proceso es necesario considerar a la sedación como una medida transversal para el logro de las metas planeadas

Fase Crítica

Fase recuperación y rehabilitación

SEDACION

sedaci n

OBJETIVOS

Sedación

Clinicalpracticeguidelinesforsustained use of sedatives and analgesics in thecriticallyadult.

CriticalCare Med.2002,Vol 30 No 1

c mo la sedaci n puede afectar los desenlaces en el paciente cr tico1

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico?

Sedación óptima

  • Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy of DexmedetomidineComparedWithMidazolam) StudyGroup. Dexmedetomidine vs midazolamforsedation of criticallyillpatients: a randomized trial. JAMA. 2009;301(5):489-499.
  • E. Wesley Ely, AyumiShintani, Brenda Truman, et al;Delirium as a Predictor of Mortality in MechanicallyVentilatedPatients in theIntensiveCareUnit. JAMA. 2004;291:1753-1762.
  • Nseir S, Makris D, Mathieu D, et al. Intensivecareunit-acquiredinfection as a sideeffect of sedation. CriticalCare 2010, 14:R30.
sedaci n inapropiada

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico?

Sedación inapropiada

CriticalCare 2008, 12 (suppl3):s Kollef and Coworkers

SedatiónAssesmentConference, M Ramsay

sedaci n inapropiada1

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

  • Sobresedación/ Sedación Prolongada
  • Infrasedación

Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico?

Sedación inapropiada

Tiempos de ventilación Mecánica

Estancia en UCI

Incidencia de delirium

Morbimortalidad

Costos

Eventos de Seguimiento

y control

CriticalCare 2008, 12 (suppl3):s Kollef and Coworkers

SedatiónAssesmentConference, M Ramsay

slide12

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

En la práctica . . .

. . . Cómo lograr que la sedación mejore los desenlaces en el paciente crítico?

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Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Prácticas Seguras

  • Inclusión de todo el equipo de salud
  • Medición, monitoria y evaluación de la sedación y la analgesia
  • Sedación por objetivos
  • Protocolos de sedoanalgesia
    • Margen de seguridad de los sedantes disponibles en el mercado
    • Guías y Protocolos de sedación dirigidos por enfermería
  • Detección, prevención y manejo del delirium

Protocolized and target-basedsedation and analgesia in theicu

Curtis N, Sessler, SammyPedram. CrtCareClin 25 2009 489-513

Sangeeta Mehta et al: Current Sedation Practices Crit Care 2009 25: 471-488

propuesta de manejo

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

1

2

3

Sedación Objetiva

Analgesia Efectiva

Monitoreo del Delirium

Propuesta de Manejo
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Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

SEDACION

Estrategias para el manejo de la sedación

  • Guias y protocolosimplementadosporEnfermería
  • Switch temprano (Sedaciónprofunda a sedaciónconsciente)
  • ABC Trial (Awakening and breathing controlled trial)
  • Sedaciónporobjetivos
slide17

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

SEDACION

Guias y protocolosimplementadosporEnfermería

slide19

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

SEDACION

  • Sedaciónporobjetivos
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Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

SEDACION POR OBJETIVOS

  • Implementar una evaluación objetiva de la respuesta a la terapia de sedo - analgesia instaurada
  • Requiere el conocimiento, implementación y seguimiento de una escalas de sedación seleccionada para cumplir con el objetivo terapéutico
  • Permite la valoración individual y el reconocimiento de los cambios temporales de sedación, de acuerdo a la patologia y necesidades del paciente.
  • Facilita la aplicación de algoritmos de manejo de sedación

Protocolized and target-basedsedation and analgesia in theicuCurtis N, Sessler, SammyPedram. CrtCareClin 25 2009 489-513

richmond agitation sedation scale rass

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Richmond Agitation-SedationScale (RASS)

Estimulo Auditivo

Estimulo Físico

Sessler CN, et al. Am J RespirCrtCareMed 2002;166(10):1338-44

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Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

SEDACION

Switch temprano

Sedaciónprofunda a sedaciónconsciente

switch temprano

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Switch Temprano

SEDACION CONSCIENTE

Los pacientes con sedaciónconscientegastaronmenosdíasen ventilaciónmecánica, tuvieronmenortiempo de estancia en UCI, además de los días de hospitalización en general y reportaronmenoresproblemaspsicológicosposteriores

Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.

slide24

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

SEDACION

ABC

Awakening and breathing controlled trial

slide25

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

PACIENTE EN SEDACION PROFUNDA

SEDACION CONSCIENTE

CHEQUEO SAT

CHEQUEO SBT

CADA 24 HORAS

DOSIS SEDO/ANALGESIA 1/2

REALICE EL DESTETE/LIBERACION

INICIE SAT

SUSPENDA INFUSION SEDO/ANALGESIA

REALICE EXTUBACION

TOTAL SOPORTE VENTILATORIO

Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.

slide26

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

ABC TRIAL

PRUEBAS DE

DESPERTAR

DIARIO

PRUEBAS DE

RESPIRACION

ESPONTANEA

SAT

Espontaneus

awakening trial

SBT

Espontaneus

breathing trial

dolor

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Dolor
  • > catecolaminas endógenas
  • Isquemia miocárdica
  • Hipercoagulabilidad
  • Estados hipermetabólicos
  • > Tiempo de VM
  • Deprivacióndel sueño
  • Delirium

Problemas

relacionados

.

Pharmacology of commonlyUsedAnalgesics and sedatives in theicuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel

Criticalcareclinics 2009. 431-449.

dolor1

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Dolor

Descartar dolor y Asegurar analgesia

Evaluación objetiva mediante una escala

de medición valida

Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo.

E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007

slide30

MANEJO DEL

DOLOR

Implementación de

Herramientas de

Valoración

Necesidades del

Paciente

Individualización de

Las circunstancias

clínicas

Desarrollo de

Medidas NO

farmacológicas

presencia de delirium
Riesgo 3 veces mayor de mortalidad a 6 meses.

Riesgo 2 veces mayor de permanecer internado en cualquier momento de la estadía hospitalaria.

Riesgo 9 veces mayor de ser egresado con compromiso cognitivo y requerimiento de asistencia en actividades cotidianas

Aumento de Riesgo de Eventos adversos

Incremento de costos de hospitalización

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Presencia de Delirium

Alteración de la cognición

Que fluctua en el tiempo

Acompañado de inatención y

Pensamiento desorganizado

Pratik. P pandharipande, Thimothy D Girard. CritCare 2008;12 (Suppl 3) :S3.

Ely We, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as predictor of mortality in mechanicallyventilatedpatientsIntheintensivecareunit.

JAMA 2004; 291:1753-1762

slide33

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Identificar Factores de Riesgo para la Aparición del Delirium

Factores CONTROLABLES

Factores NO CONTROLABLES

  • Edad
  • Comorbilidad
  • Enfermedad que obliga a su entrada a la UCI
  • Antecedente de uso de sustancias psicoactivas
  • Uso de Benzodiacepinas
  • Sobre-sedación
  • Altas dosis de opiáceos
  • Sedación Continua
  • No uso de protocolos en la sedación
estrategias farmacol gicas para la prevenci n del delirium en uci

Estrategias Farmacológicas para la Prevención del Delirium en UCI

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Recomendaciones de SEDACION para la PREVENCION del Delirium

Defina Objetivos de SEDACION

RASS: -4 a -5

RASS: -3 a +1

  • Considere Benzodiacepinas + Opiáceos
  • Considere Benzodiacepinas + Opiáceos + Dexmedetomidina
  • Retiro intermitente de la Sedación
  • Medición continua del nivel de Sedación
  • Uso de protocolos de sedación

EVALAUACION

PERMANENTE

  • Dexmedetomidina como Monoterapia
  • Dexmedetomidina en combinación con opiáceos
  • Disminuir o eliminar el uso de Benzodiacepinas

POSIBILIDAD DE DISMINUCION DE

LA SEDACION

slide35

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Uso objetos

Comunes

Ejercicios

Cognitivos

Retiro de elementos

Invasivos

Orientación

Temporo - espacial

Rotación del

Personal

Contacto

Visual

Familia

REORIENTACION Y

FOMENTO DE ACTIVIDADES

COGNITIVAS

Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, leo- Summers, Acampora D, Holsdford TR, Cooney LM Jr:

A multicomponent Intervention to prevent Deliirum i

hospitalized older patients. N. Engld J Medicine 1999, 340: 669-676