Depressão – diagnóstico e tratamento

1. Depressão – diagnóstico e tratamento Autor: Dr Adriano Simões Coelho Adaptação: Dr Alexandre de Araújo Pereira

2. Depressão maior 1 – Sintomas principais: • Humor deprimido + Anedonia + Fadiga ou perda de energia; 2 – Sintomas acessórios: • Perda ou ganho de peso; • Insônia ou hipersonia; • Agitação ou retardo psicomotor; • Sentimentos de desvalia, inadequação ou culpa excessiva; • Indecisão ou redução da capacidade para pensar ou se concentrar; • Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio;

3. Critérios para diagnóstico ● Para o diagnóstico, é necessário pelo menos um dos sintomas principais e quatro dos sintomas acessórios, por um período mínimo de duas semanas; ● Representam uma mudança de um funcionamento prévio; ● Não apresentam critérios para episódio misto – Depressão bipolar; ● Não são explicados por uma situação de luto, por exemplo. ● São causas freqüentes de um sofrimento ou deterioração significativa do sujeito com o seu ambiente

4. Tipologia dos quadros depressivos • Episódio depressivo • Transtorno depressivo recorrente • Transtorno ajustamento (reação depressiva) • Depressão psicótica • Depressão bipolar • Depressão pós esquizofrênica • Depressão sazonal • Distimia • Depressão por outras doenças ou condições não psiquiátricas (10% à 15%)

5. Sintomas afetivos • Tristeza, melancolia • Choro fácil e/ou frequente • Apatia • Sentimento de falta de sentimento • Tédio • Irritabilidade • Angústia ou ansiedade • Desespero, desesperança

6. Alterações neurovegetativas • Fadiga • Desânimo • Insônia ou hipersonia • Perda ou aumento do apetite • Redução da libido e da resposta sexual • Anedonia • Constipação, palidez, pele fria

7. Alterações ideativas • Pessimismo • Idéias de arrependimento e culpa • Ruminações • Idéias de morte e de ruín Baixa auto-estima • Vergonha e autodepreciação • Sentimentos de incapacidade a • Ideação, planos ou atos suicidas

8. Alterações cognitivas • Redução da concentração e atenção • Déficit secundário de memória • Dificuldade ou incapacidade de tomar decisões • Pseudodemência

9. Alterações da volição e psicomotricidade • Tendência a permanecer na cama • Aumento na latência entre as perguntas e as respostas • Lentificação psicomotora até o estupor • Diminuição ou lentificação da fala até mutismo • Negativismo

10. Sintomas psicóticos • Idéias delirantes de conteúdo negativo • Delírio de culpa, ruína ou miséria • Delírio hipocondríaco e/ou de negação de órgãos • Delírio de inexistência • Alucinações geralmente auditivas com conteúdos depressivos

11. Depressão Bipolar • retardo psicomotor; • sintomas atípicos; • sintomas psicóticos; • início mais precoce; • episódios mais freqüentes; • maior chance de abuso de substâncias; • temperamento ciclotímico, história familiar de TAB (Bipolar Tipo IV ou III)

12. Critérios de exclusão para os diagnósticos de depressão • A doença não se deve ao efeito de uma substância ou problema médico de ordem geral; • Não é parte de um episódio misto; • Não é explicada por uma situação real de perda

13. Fatores importantes para o diagnóstico correto de um transtorno depressivo: • Humor deprimido como sintoma mais característico; • Anedonia é um sintoma extremamente comum; • Freqüentemente, o humor deprimido se diferencia de sensações normais de tristeza ou pesar; • Observar a postura, face e fala do paciente é um importante fator; • Muitos pacientes descrevem incapacidade de chorar ou de ter sentimentos e outros choram sem nenhum motivo;

14. Continuação • Freqüentemente, tais pacientes não procuram ajuda ou não acreditam na possibilidade de melhora; • Diferenciar de sintomas depressivos que não são graves o suficiente para merecer o diagnóstico; • Pesquisar história de mania – Depressão Bipolar; • Se sintomas psicóticos, observar se os mesmos são congruentes com o humor.

15. Teorias gerais sobre a depressão 1. TEORIA MONOAMINÉRGICA– Década 60 DEFICIÊNCIA DE AMINAS CEREBRAIS – Serotonina, Noradrenalina, Dopamina 2. ACHADOS MAIS RECENTES – MODULAÇÃO DOS RECEPTORES E INTERAÇÃO COM OUTROS CIRCUITOS CEREBRAIS OBS: Há evidências de que fatores traumáticos da vida como, por exemplo, morte de uma pessoa amada, podem preceder uma depressão. Entretanto, apenas 20% desses indivíduos tornam-se clinicamente depressivos.

16. Tratamento Quanto mais precoce o início do tratamento, melhor a resposta e prognóstico; menor o desajuste social e profissional

17. Positivos: Anorexia, perda de peso, distúrbios do sono Variação diurna do humor Agitação ou retardo psicomotor Início agudo História familiar Sintomas autônomos e disseminados Negativos: Comorbidades psiquiátricas, especialmente com repercussão na personalidade Sintomas crônicos Características psicóticas Somatização e sintomas hipocondríacos Falta de resposta prévia à antidepressivos Sensibilidade e reações adversas Indicativos de resposta ao tratamento medicamentoso

18. Indicação de tratamento segundo a gravidade do quadro • Leve: Sintomas não graves; dificuldade e desinteresse, porém não abandono das atividades habituais - PSICOTERAPIA; • Moderada: Maior gravidade dos sintomas, dificuldade importante em manter atividades habituais – PSICOTERAPIA + PSICOFARMACOLOGIA; • Grave sem psicose: Sintomas mais graves e incapacitantes, agitação/retardo psicomotor importantes, anorexia e insônia importantes, idéia/tentativa de suicídio - PSICOTERAPIA + PSICOFARMACOLOGIA.

19. Papel da Psicoterapia • Psicoterapia de apoio • Psicoterapia cognitivo-comportamental • Psicoterapia psicodinâmica Suporte psicológico, avaliação e monitoramento de situações de risco, orientação na modificação de hábitos pessoais!

20. Probabilidade de recorrência • Um episódio: < que 50% • Dois episódios: 50 a 90% • Três ou mais: > que 90%

21. Princípios gerais do tratamento farmacológico dos quadros depressivos: • Geralmente a monoterapia com antidepressivos é a única medicação necessária • Todos os antidepressivos apresentam eficácia similar, o que os diferencia é basicamente o perfil dos efeitos colaterais e segurança • Para a seleção da droga, avalie história prévia do uso de antidepressivos • Os antidepressivos devem ser prescritos em doses terapêuticas por um período mínimo de 3 / 4 semanas para produzirem resultados clínicos

22. Princípios gerais do tratamento farmacológico dos quadros depressivos: • Não troque de medicação a cada visita, oriente o cliente sobre o mecanismo de funcionamento da droga • Após redução significativa dos sintomas: Se primeiro episódio - mantenha a prescrição por pelo menos 12 meses Se segundo episódio - mantenha a medicação por 02 anos Se terceiro episódio - considerar o uso para a vida toda • As doses para o tratamento dos quadros depressivos geralmente são maiores que para os quadros ansiosos

23. Cuidados na retirada dos antidepressivos • Retirar 25 % da dose em cada semana • Atenção para a Síndrome de Retirada: antipsicóticos e tricíclicos – hiperatividade colinérgica (efeito rebote) • Atenção para a Síndrome de Retirada: IRS, venlafaxina, duloxetina – estado hiposserotoninérgico, rebote colinérgico, interação com GABA, dopamina • Principais sintomas: náuseas, vômitos, cólicas, delirium, alucinações, perturbação do sono, irritabilidade, hipomania, ansiedade, ataxia, tiques, acatisia, parkinsonismo, arritmias cardíacas

24. Classes de antidepressivos e doses usuais (mg/dia) • Tricíclicos e heterocíclicos (TC) Imipramina: 50 a 300 Clomipramina: 75 a 300 Amitriptilina: 50 a 250 Nortriptilina: 50 a 200 Maproptilina: 25 a 150 Amineptina: 200 a 400 Mianserina: 15 a 60 Desipramina 150 a200 • Inibidor irreversível da monoamina-oxidase (IMAO): Tranilcipromina: 20 a 60

25. Classes de antidepressivos e doses usuais (mg/dia) • Inibidor reversível da monoamina-oxidase (IRMA): Moclobemida: 300 a 900 • Inibidores da recaptura de serotonina e noradrenalina (IRSN): Desvenlafaxina: 50 a 150 Venlafaxina: 75 a 375 • Noradrenergico e Serotonérgico Específico (NaSSa) Mirtazapina: 15 a 45 • Inibidor seletivo da recaptura da noradrenalina (ISRN): Reboxetina: 4 a 8

26. Classes de antidepressivos e doses usuais (mg/dia) • Inibidores seletivos da recaptura da serotonina (ISRSs): Sertralina: 50 a 200 Fluoxetina: 20 a 60 Paroxetina: 20 a 60 Citalopram: 10 a 60 Escitalopram 10 a 30 Fluvoxamina: 100 a 300 • Inibidor de recaptura de DOPAMINA e noradrenalina: Bupropiona: 300 a 450 • Inibidores de recaptura/antagonistas de serotonina-2 (IRAS): Nefazodona: 300 a 600 Trazodona: 200 a 600 • Agonista melatoninérgico de receptors Mt1 e Mt2 e antagonista de 5HT2c: Agomelatina: 25 a 75

27. Deficiência noradrenérgica • Atenção diminuída • Concentração prejudicada • Deficiência da memória operante • Lentificação do processamento de informações • Humor deprimido • Lentificação psicomotora • Fadiga

28. Deficiência dopaminérgica • Anedonia • Isolamento social • Desinteresse • Retardo psicomotor

29. Deficiência Serotoninérgica • Humor deprimido • Ansiedade • Pânico • Fobia • Obsessões e compulsões • Descontrole alimentar e bulimia

30. Escolha do antidepressivo • Avaliar história prévia de tratamento: resposta e tolerância aos efeitos colaterais • Doenças clínicas também podem influenciar na escolha do antidepressivo: - Cardiopatia: excluir triciclicos • Epilepsia: excluir maprotilina, clomipramina, bupropiona • Obesos, diabéticos: evitar tricíclicos e mirtazapina • Disfunções sexuais: agravadas pelos IRS e favorecidas pela trazodona, nefazodona, mirtazapina ou bupropiona • Insuficiência hepática: evitar fluoxetina

31. Escolha do antidepressivo • Comorbidades psiquiátricas: • Transtorno de pânico: clomipramina, imipramina, fluoxetina, paroxetina, sertralina • TOC: IRS • TAG: venlafaxina, paroxetina, nefazodona, imipramina • Risco de suicídio: evitar IMAO e tricíclicos

32. Estratégias de tratamento • Escolha de antidepressivo • Aumento da dose • Troca por antidepressivo de outra classe • Potencialização (CBL, T3, Anfetamina) • Combinação de antidepressivos de classes diferentes: IRS (cuidado com a Fluoxetina) + Nortriptilina; IRS + Reboxetina • IMAO – depressões atípicas (não deve ser associado à IRS ou TC) • ECT

33. Estratégias de tratamento • Iniciar com ADT ou Duais nos caso de depressão grave? • Boas opções de associação para ampliar robustez da eficácia: Bupropiona, Mirtazapina, Antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Quetiapina, Ziprazidona) • Nas depressões psicóticas – associar antipsicótico e avaliar descontinuidade no futuro • Nos quadros Bipolares associar o estabilizador de humor, preferir CBL ou Lamotrigina

34. Casos especiais • Gravidez: • Não há dados que sugerem um risco significativo no uso de ISRS, Imipramina e Amitriptilina durante a gravidez. A Imipramina é o antidepressivo mais estudado e usado há mais tempo, tornando-se uma boa escolha para o uso na gravidez. • Amamentação: • Como na gravidez, avaliar o custo-benefício para indicação do uso: Sertralina e Nortriptilina. • Pós-parto: - 20 a 40% das mulheres apresentam alguma perturbação emocional ou cognitiva no pós-parto que são atribuídos a alteração rápida dos níveis hormonais, ao stress do parto e à própria responsabilidade da maternidade. Em apenas 1 a 2, em cada mil partos, a mulher apresenta depressão, às vezes severa, e ideação suicida.

35. Casos especiais • Idosos: • Evitar drogas com efeitos anticolinérgicos (hipotensão, confusão mental, constipação intestinal, hipertrofia prostática) • Evitar drogas que interferem muito com a metabolização hepática: fluoxetina, paroxetina • Preferir: sertralina, citalopram, reboxetina, nortriptilina

36. Possíveis efeitos indesejáveis

37. Possíveis efeitos indesejáveis (continuação)