治療 構造と治療機序

1. 治療構造と治療機序

2. 日本精神分析学会と協会が二つあるという話から：精神分析的精神療法日本精神分析学会と協会が二つあるという話から：精神分析的精神療法 • 精神分析 　　頻度：週４回以上、場面：カウチ使用、方法：自由連想法 • 精神分析的精神療法 　　精神分析から、低頻度・対面設定の力動的精神療法を含む広いスペクトラム • あるいは500以上の心理療法がある。

3. 精神分析的理解のプロセス １　治療構造論を理解する 　２　基本概念を知る 　３　アセスメントを行い、力動的定式化を作成する 　４　心理療法を開始する→留意する事柄 　５　介入する→何をいうか、何をするか 　６　治療機序を考える（目標を考える） 　７　抵抗と転移を扱う 　８　夢と空想を用いる 　９　逆転移を同定し、効果的に利用する １０　心理療法を終える（終結期へ） １１　SVと訓練分析を活用すること

4. フロイトの分析状況についての仕事 • 第一期：精神分析の前身（催眠療法）から抵抗の除去を目指した、短期的、集中的な治療の時期 • 第二期：基本原則の明確化による、転移神経症の発見の時期 • 第三期：タナトスと悲観主義：治療の長期化と終わりなき分析についての着想

5. はじめに：治療構造論 • 日本で開発されたもっとも強力な力動学派の初期の業績のひとつ • 甘え、阿闍世、見るなの禁止などの概念装置は、内面の心理状態を記述するための道具 • 治療構造論は技法的な道具であり、しかも精神分析に固有の道具ではなく、その拡張をもくろむもの（日本特有の文脈）

6. 　心理療法において重要な枠 Robert J Langs 精神分析から基本原則などの枠がもっとも重要だと考えた体系的な心理療法＝コミュニカティブ心理療法を創始した人。

7. 枠のある精神療法1 (1)基本的信頼感 (2)明確な対人関係の境界線 (3)患者の現実との接触、現実検討を行う キャパシティを無意識的に支持する (4)健全な治療的共生を生むような関係の基礎となる (5)本当の洞察を通じて治癒が生じる様式の基盤となる

8. 枠のある精神療法2 (6)治療者のものではない患者の狂気の 周辺にある力動や発生論の状況提示　 (7)健全なアイデンティティと自己愛を持って いる人として治療者のイメージを持ち、 それを取り入れる (8)正気な治療者像 (9)充分に抱えられて、庇護されているという強い感覚 (10)適切な欲求不満と健全な満足の状況

9. 枠のある精神療法：不安 反対に制限でもあるので、 (1)閉所恐怖的な不安..適切な庇護がもたらす窮屈さと不安 (2)迫害的で被害妄想的な不安..治療が狂気にとっては驚異であるために (3)分離不安.治療者が答えてくれないさびしさ (4)病的な充足、関係性がないこと、精神療法家において狂気が欠けているということが危険なものと感じられる。

10. 枠からの逸脱＝狂気 (1)反恐怖症的な防衛によって、行動化する (2)躁的防衛を利用して、抑鬱的にならない (3)病的な防衛や関係性を形成する

11. 小此木啓吾 1954年 - 慶應義塾大学医学部卒業。医学博士。 1972年 - 慶應義塾大学医学部助教授 1988年 - 日本精神分析学会会長 1990年 - 慶應義塾大学環境情報学部教授（医学部兼任担当教授） 199X年 - 東京国際大学人間社会学部教授

12. 歴史：小此木の自由連想法体験 • 医局の中での生き方とそれとは別の自由連想法 　　　　　　　　　自宅臨床場面＝研究日 • 自由連想法の体験 　古澤からの教育分析とスーパーヴィジョン 　　　東京精神分析研究会（1953） 　　　　　ルドルフ・エクシュタイン古澤訳 　　　　　　　　精神療法の構造的側面　→　チェスのたとえ 　　　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　　第一次操作反応の研究 　　　　　　　　　　　　　　　　九州と東京の二極化（別の道）

13. 小此木（1955～）の操作構造論 第一次操作反応　ＰＯＲ（第一回目の自由連想法において最初の説明以後の反応のすべて） (１)連想不能型 (２)拒否攻撃型 (３)積極型 (４)従順　(a)積極型 　　従順　(b)細心型 　　従順　(ｃ)依存型 (５)（ａ）連想欠乏型 　　（ｂ）沈黙型 （６)不安　(a)沈黙型 　　不安　（b)依存型　

14. 小此木（1957）らから第二次操作反応　 • 第二次操作反応　SOR　の研究 • 木村（馬場）礼子とのロールシャッハ研究 • 「『逆転移』の操作構造論的研究　–治療者の役割の葛藤性と自律性をめぐって-」（1962） 逆転移の葛藤から自律するため、つまり自我と　自律性とを守る枠組みとしての操作構造（役割）　という発想。 　　→操作構造論の確立 • 児童治療における治療的退行（1971） 　　慶応グループの治療的操作構造論と退行による治療の理論化

15. 　治療における構造と退行 • 構造を提供すると、治療的な退行が起きる（児童治療における体験） ⇒治療的な退行は、心理療法の基本原理である • 心理テスト、特にロールシャッハの反応は、図版やテスト状況（構造）に対する退行であり、反応である。

16. 治療構造的機能 • 定点観察 　　参与しながらの観察にとっての準拠枠 • 病理の彫塑 　　枠組み＝基準＝社会的合意事項 ⇘治療構造を決めると、いろいろと専門的な概念が生かせる。

17. 治療構造論の展望 1.治療者が意図的に設定するもの（治療設定） 2.治療者の意図を超えて与えられたもの 　　　治療構造＝準拠枠 3.治療経過中に自然に形成されるもの 　　　構造転移ほか　 　　→自我の分裂や変容的解釈論、そして等距離性

18. 治療構造論の転移・逆転移における機能 ①.治療状況におけるコミュニケーション媒体機能 ②.転移現象と投影の発生を規定する現実要因 ③.投影ないし転移の分析を支持する機能 ④.転移に対する受容器ないし抱える環境としての機能 ⑤.転移現象に対する境界機能 ⑥.転移を認識する先験的な準拠枠としての機能 　　→逆転移を浮き彫りにする

19. 　構造的な認識 • 自分は、どうしてこういう文脈で、仕事をするようになったのか • 自分がどのような臨床場面にいるのか、そしてそれはどんな構造をしているのか • 自分でその構造は、どの程度、設定として変化させられるのか、それとも変化させられないのか

20. 治療態度による構造

21. フェレンチィ問題 • フロイトに反する意見を述べながら、そのサークルに居続けた。 • 積極的技法の提唱(1913-1923) 「精神分析における積極的技法の発展」(1921) • 緩和的技法の提唱(1924-1933) 「積極的分析技法における禁忌」(1926) 「精神分析技法における柔軟性」(1928)

22. フェレンチィ（1873-1933） • 積極技法の提唱 • 禁欲 • リラクセーション技法 　　　フロム、バリントらブタペストのハンガリー学派を形成した（晩年、フロイトとの関係が問題になり、長く隠蔽された） 　　　→フェレンツィ的態度ＶＳフロイト的態度

24. 　治療者が動くと効果が変る • フェレンチィが語ったことは、心理療法家が積極的に働きかけることが、精神分析の効果に異なる結果を生み出すということであった。 • 心理療法家の態度は、精神分析的であればある程、構造的な側面が前面に出る。 　⇒積極的に働きかけるかどうか 精神分析的態度論

25. 病態による構造

26. 　変数と適応 →定数と変数（パラメーター） 　　精神病 　　境界例 　　児童分析 ①児童・思春期治療、並行父母面接 ②境界例・分裂病の家族面接 ③入院治療、ＡＴスプリット ④バリント療法 ⑤組織分析　

27. Widening scope 1954年 Leo Rangell「精神分析と力動的精神療法の類似点と相違点」 Leo Stone「精神分析の適応範囲を広げる」 Edith Jacobson「重症うつ病の精神分析」 Anna Freudのコメント 　　→精神療法の適応範囲を広げるための試み

28. 自由連想法の変化 • P.Federnの精神病の精神分析(1943.47) 自我の防衛抵抗の再建のために寝椅子、転移、抵抗分析を放棄する。（＝H.S.Sullivan） • 高橋（1955）の整理 (１)寝椅子法(主として自由連想法） (２)腰掛法（　同上） (３)対面法 (４)90度法（主として精神病）

29. フェダーン（Federn,P) 自我感情、自我境界、自我備給、自我状態 1. 精神病との間に陽性転移を確立する 2. 自我備給の回復と抑圧の再確立 3. 一対一対の治療関係ではなくて、 治療環境の協力 4.上記の条件で健康な部分をよりどころ とした洞察や現実検討 　　→シュヴィング

30. 　精神病患者にはどう対応するか • 態度を支持的にするかどうか（前掲） • チームで働くかどうか • 分担治療をするかどうか 　　そうした構造のなかで、病態によって構造を変化させる必要があるかどうかということを考える。 　　⇒治療の構造化について

31. 児童治療における論争

32. フロイト－クライン論争(２) E.Sharpらのロンドン 　クラインとアンナの亀裂 　１９３８年のフロイト家亡命という問題 　　　　　論争の激化と収束 　　　　クライン学派の形成 　　１９４０年代の淑女協定までの間の感情的論争（母と娘の闘争）　 　　　　　　　　　　　　→独立学派の登場

33. 論点 Ⅰ．当初の主な論点 1)児童分析における導入期の必要性 A.フロイト（以下A）＝児童は自発的な決心で治療に訪れないし、病気に対して洞察を持たず、治療への意志を持たない。患者の気分に適応して、分析者を興味ある人物と思わせて、患者にその有用性を伝え、現実的な利益を確認させる「導入期」の必要性 M.クライン（以下M）＝その必要性はない。子どもの治療は原理的に大人と一緒である。 2)児童分析における家族の参加 A＝情報の収集や状態を把握するために、そして教育的な面でも有用 M＝家族の葛藤を巻き込むためにマイナス

34. 3)児童の感情転移 A＝児童分析では治療者は鏡というよりも、積極的に働きかけていることが多い。しかも子どもは起源的な対象関係の神経症的な関係を発展させている途上にあるのであって、まだそれは実際の両親との間で現在進行中で、古い版になっていない。そのため感情転移は起こりにくい。 M＝３才までに対象関係の原型は作られているので、それ以後においてはすべて起源の神経症を大人の神経症と同様に形成している。感情転移、特に陰性の感情転移こそ治療において重要である。 4)エディプス・コンプレックス A＝３－６才の間に形成される。超自我はエディプス葛藤の解決によって形成される（攻撃者との同一化） M＝早期エディプスコンプレックスの形成。３才までに完成している。これ以後の子どもは処罰不安を持っている理由はそのためである

35. 5)児童分析での教育 A＝教育的要素の必要性。児童は現在も自分のモデルを取り入れ中で、治療者が教育的な視点から「自我理想」であることが重要。 M＝分析と教育は違う。早期から形成されている罪悪感や対象関係を深く扱うのが精神分析である。 6)死の本能 A＝死の本能よりも自我と精神装置を重視 M＝死の本能を理論の根幹に据える 7)解釈 A＝自我から本能へ。防衛の解釈からイド解釈へ M＝超自我を緩めるための深層解釈。象徴解釈を多用する。

36. 　動かせない構造と動かせる設定 • 治療のなかで動かせないもの（構造）は、動かせるもの（設定）とがある。 • 動かせないものなかには、さまざまな人間関係があるが、それはたぶんに治療者の人間関係に左右される（自然と出来てしまうものを含む）。 面接者が活用できる要素 • 設定 • 姿勢 • 言葉の力

37. 治療設定

38. 　外在的な基準という発想 • 寝椅子を使う • 多頻回のセッションを組む • セッションを維持してお金を取る • 資格を持つ分析家が行う ⇒こうした定義はさまざまな臨床場面に対応しているわけではないので、包括的な定義が必要である。

39. 　例えば、設定のモダリティ • 寝椅子と対面法一つをとっても、精神分析的状況は異なる機能をもたらす。問題は何を治療構造の前提とするかにかかっている。 • フランスは、対面法と寝椅子法との違いを選択するというコンテクストがある。だから対面法でできることと、寝椅子でできることを分けていく必要がある。

40. 自由連想法と対面法セッションあたりのポーズの割合(％)自由連想法と対面法セッションあたりのポーズの割合(％) n-=25, *<.o5

41. Interview Settings and Communications(1)

42. Interview Settings and Communications(２)

43. 寝椅子を用いた精神分析の特殊性（Waelder,R. 1956) • 患者は苦しんでいて、助けを期待して治療に来る。大人に対する子どもの立場に近い。 • 人生の親密な部分を包み隠さずに暴露する。大人の前で丸裸な子ども • 自由連想法の分析規則が目的的な行動や衝動への防衛を放棄させる。自我とエスのバランスを変え、退行をもたらす。 • 無意識的不安に対する分析家による安心がもたらされる。守られた子どもの立場になる。 • 分析家の受動性によって、患者の空想が守られる。外界の行動で空想が疎外されない。

44. 　内在的な基準とは？ • 内側でやっている作業は、どのようなものか？ • 無意識を取り扱うために、基準となるのは何か • 精神分析的な設定のうち、さまざまなスペクトラムに共通する要素は何か？ などの疑問に答えられることが必要である

45. Donnet(2005)の「分析する状況」 • 問題：方法の談話であると同時に、方法に抗う談話であるというジレンマがある。精神分析を設定とプロセス、構造と機能に分けることそのものに無理がある。 • Donnetは設定とプロセスを「分析場Siteと分析状況analyzing situation」との分ける。前者は意識的な構造化、構築であり、後者は無意識を取り扱う状況である。

46. 寝椅子を用いて、他頻回に、そして時間を開かれたものにしていくことで生み出される心的な変化寝椅子を用いて、他頻回に、そして時間を開かれたものにしていくことで生み出される心的な変化 ⇒寝椅子：見えないこと、そして寝ていて（運動していて）目覚めていること、だからこそ幻覚と夢の方向に進む。 　多頻回：多くの時間で事後的に、そして償うことができるため、時間が無限に開かれている。設定を維持する。 　分析する人が「親密な分離」のなかで、考える、解釈する可能性を導く方向性

47. 　精神分析の内的基準 • 設定⇒退行：Grunberger(1971)の自己愛の臨床的な意義に近い場 • 抵抗の克服：沈黙する分析家と連想阻害 • 転移：談話のなかに含まれている無意識的な要素を意識する。 • Viderman（1971）が転移を生み出すと同時に逆転移を生み出すような「精神分析的空間」の構築

48. 設定か構造か • 小此木－北山の論争 　　ウィニコット（深津）を通じて、慶応における治療構造の抱える環境論の追加 　　→設定状況論（ウィニコット）との差異 　　北山：可変的要素は設定と呼ぶべきであるという議論

49. 小児医学から精神分析へ 1941年「設定状況における幼児の観察」 舌圧子 医師 母親と子ども

50. 第一段階 驚きから「ためらい」の段階 第二段階 欲望を受け入れて、口で噛む、空想する 遊べる段階 第三段階 捨てられる。放っておいても大丈夫な段階 生後5ヵ月から13ヵ月（13ヵ月過ぎると幅が広がってしまう）に典型的なやりとり。