人工呼吸からのウィーニング

人工呼吸からのウィーニング JSEPTC_Nursng

目標 • 長期人工呼吸が患者へ与える影響を述べることができる。 • どのような状態であればウィーニングできるのかを述べることができる。 • ウィーニング中の観察点を述べることができる。 JSEPTC_Nursng

長期人工呼吸の影響 • 人工呼吸器離脱遅延による合併症リスク上昇。 • 人工呼吸器関連肺炎 • 気道損傷 • 廃用症候群 • 深部静脈血栓症　　　など →QOL低下、医療費上昇。 • 人工呼吸が長期化すると離脱も困難になる。できるだけ早く離脱することが重要

ウィーニングの開始 • 人工呼吸器が必要となった病態が改善傾向あるいは安定状態にある。　　　例えば、炎症の沈静化、出血がコントロールされている　など • 呼吸・循環動態を含む全身状態が安定化しているあるいは安定している。　　　例えば、酸素化が十分、循環作動薬の使用がないか少量、新たな　　不整脈の出現がない　など • 精神状態が安定化しているあるいは安定している。　　　例えば、不穏がない、指示動作が可能、鎮静剤が必要ないなど毎日、患者にとって人工呼吸器が必要なのかそもそもなぜ人工呼吸管理を始めたのかを考えよう！

人工呼吸器管理の目的 • ウィーニング中は人工呼吸器からのサポートが徐々にあるいは一気になくなる →人工呼吸器管理の目的を考えてみよう人工呼吸器管理の目的 ①酸素化の改善 ②換気の改善 ③呼吸仕事量の改善（④気道の確保）

ウィーニング中の観察①-酸素化について- • 酸素化の規定因子は、FIO2、平均気道内圧 • 平均気道内圧は呼吸器設定でコントロールできないので、PEEPで調整している • FIO2やPEEPを変更したら酸素化の指標（SpO2、PaO2、P/F比など）を評価する • FIO2だけ下げてもP/F 比は保たれる→P/F 比を計算 • FIO2変更後、P/F 比が大きく変化する場合は、平均気道内圧が変わっていないか確認する • →平均気道内圧に影響を与えるのは、PEEP、呼吸回 • 　数、吸気圧、吸気時間など

ウィーニング中の観察②-換気について- • 体内の二酸化炭素を体外へ排泄するために、換気をする。 • 換気量が増えれば、PaCO2は減り、換気量が減れば、排泄できないので、PaCO2が増える。 • よって、換気の指標になるものは、一回換気量、呼吸回数、分時換気量、PaCO2などがある。 • 分時換気量は、一回換気量×呼吸回数で求められる。 • 換気刺激は、PaCO2の増減だけではなく、酸塩基平衡も影響するため、pHを含め、全体的な患者の状態を考える必要がある。

ウィーニング中の観察③-呼吸仕事量について-ウィーニング中の観察③-呼吸仕事量について- • 呼吸仕事量とは呼吸に必要なエネルギー • 呼吸仕事量増加＝再挿管の可能性増加 • 呼吸筋使用の増加の指標 • 呼吸回数の増加、肋間の陥没呼吸、胸鎖乳突筋などの呼吸補助筋の使用、胸骨上窩の陥没　など • 呼吸仕事量が増加している原因は？ • 「肺が膨らみにくい？」 • 「気道が細い？」弾性抵抗増加気道抵抗増加

弾性抵抗と気道抵抗に対する仕事 弾性抵抗に対する仕事弾性抵抗が増加するとき＝コンプライアンスの低下無気肺、ARDS、胸水貯留　　　　　　など気道抵抗に対する仕事気道抵抗が増加するとき分泌物の貯留、気管平滑筋の収縮　など

ウィーニング中の観察④-気道について- • 抜管後に患者が自分で気道を確保できるか？ • 観察項目 • 意識レベル舌根沈下の可能性 • 咳嗽力 • 喀痰の排泄状況 • 喀痰の性状（粘稠度、乾燥度など）抜管後に自己排痰できるか

RSBI: Rapid Shallow Breathing Index • ウィーニングの失敗を予測する指標 • 「Rapid」… はやい • 「Shallow」… 浅い • 「Breathing」… 呼吸 • RSBI＞105 • 人工呼吸器からの離脱に失敗する可能性が高い単位に注意！ RSBI=呼吸回数/一回換気量（L）　　　　例えば、呼吸回数35回、一回換気量300mlの場合 RSBI=35/0.3＝116.66…（＞105）　　　　この呼吸回数と一回換気量であれば、　　　　　　人工呼吸器からの離脱は失敗する可能性が高い

まとめ • 人工呼吸器管理が長くなると、鎮静剤や人工気道による合併症が生じる可能性が高くなり、人工呼吸器からの離脱も困難になる。 • 人工呼吸器からのウィーニング開始が可能か、毎日評価する。 • ウィーニング中は、人工呼吸器の補助が徐々にまたは一気になくなるので、患者がそれを補うための能力があるか査定する。 JSEPTC_Nursng

付録１ ウィーニングのフローチャートウィーニング可能か？ NO YES • 人工呼吸を継続 • 原因に対する治療を続ける • SBTの準備ができているか毎日再評価する • SBT失敗の場合は元の人工呼吸器設定に戻し、24時間休息させる SBTの実施 SBTに耐えられているか？ YES NO • 抜管の準備ができているか？ • 気道の開通状況 • 分泌物の排泄の可否 • 人工呼吸を継続 • 離脱できない原因を考慮する • 気管切開の評価を考慮する NO YES 抜管する

付録２ 自発呼吸トライアルSpontaneous Breathing Trial:SBT • 患者に自発呼吸をしてもらい、患者が自発呼吸が可能かどうか評価する方法 • SBT中は呼吸状態・バイタルサインに変化がないか観察 • 方法は主に以下の３つ ①Tピースを介した自発呼吸 ②PEEP 5cmH2O、PS 0−10cmH2OでのPSV ③ATC（Automatic Tube Compensation） • 評価する時間は30−120分間注意！人工呼吸器からの補助がない自発呼吸を評価できるが、アラームや継続的にTVなどのデータが評価できない気管チューブによる気道抵抗を打ち消す

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