การ ดูแลรักษาผุ้ป่วยฉุกแนในทารกและเด็ก

1. การดูแลรักษาผุ้ป่วยฉุกแนในทารกและเด็กการดูแลรักษาผุ้ป่วยฉุกแนในทารกและเด็ก นท.หญิง แสนดี สันตะกุล

11. Systematic Approach to the Seriously Ill or Injured Child ระบบหายใจ ปัญหานำ หัวใจหยัดกระทันหัน ระบบการไหลเวียนเลือด (หัวใจเต้นผิดจังหวะ) ภาวะหายใจลำบาก การหายใจล้มเหลว ภาวะ shock ภาวะปอดและหัวใจล้มเหลว หัวใจหยุดเต้น (arrest)

12. หลักการปฐมพยาบาลทั่วไปหลักการปฐมพยาบาลทั่วไป 1. ตั้งสติ อย่าตกใจจนเกินไป 2. เรียกให้ผู้อื่นมาช่วย 3. ประเมินอาการบาดเจ็บเบื้องต้น 4. ปฐมพยาบาลเบื้องต้น 5. นำส่งโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด

13. การวิเคราะห์เมื่อแรกเห็น(C-B-C)การวิเคราะห์เมื่อแรกเห็น(C-B-C)

14. การวิเคราะห์เมื่อแรกเห็นการวิเคราะห์เมื่อแรกเห็น เด็กไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น, ไม่หายใจหรือหายใจเฮือก yes no เรียกขอความช่วยเหลือ เปิดทางเดินหายใจ ช่วยหายใจ ให้ O2 yes มีชีพจรหรือไม่ no PR < 60 /min และการไหลเวียนไม่เพียงพอ yes no ประเมิน Primary survey Secondary survey Laboratory เริ่มทำCPR ลำดับC-A-B มี cardiac arrest

15. เด็กไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น, ไม่หายใจหรือหายใจเฮือก เรียกขอความช่วยเหลือ ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 3 วินาที ตรวจชีพจรซ้ำทุก 2 นาที ชีพจร> 60/min มีชีพจรภายใน10วินาที ชีพจร< 60/min ,poor capillary refill ไม่มีชีพจร เริ่มทำCPRกดหน้าอกทันที ไม่มีผุ้ช่วย : 30 : 2 มีผู้ช่วย :15 : 2 AED /defibrillator ตรวจว่าต้อง shock หรือไม่ ประเมินชีพจรว้ำทุก 2 นาที CPR จนกว่าทีม PALS จะมา หรือผู้ป่วยเริ่มขยับตัว

16. High-Quality CPR • ตามหลัก “5 ร” • แรง: กดลึกอย่างน้อย 1/3 ของความลึกหน้าอก คือ1 ½ นิ้ว (4ซม) ในทารก และ 2 นิ้ว (5ซม)ในเด็กที่อายุมากกว่า 1 ปี • เร็ว: อย่างน้อย 100 ครั้ง/นาที • รอ: ให้มี complete chest recoil • เรื่อยๆ: รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด • ระวัง: ระวัง excessive ventilation/ hyperventilation

17. ตำแหน่งการกดหน้าอก ในทารก : 1 ½ นิ้ว (4ซม) ในเด็กที่อายุมากกว่า 1 ปี : 2 นิ้ว (5ซม)

18. SAMPLE : S=symptoms & signs, A=allergies, M=medications, P=past medical history L=last meal, E=events

19. Primary assessment

20. Airway (ทางเดินหายใจ)

21. ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ • ทางเดินหายใจเด้กมีขนาดเล็ก ทำให้ความต้านทานทางเดินหายใจสูงและมีโอกาสอุดตันได้ง่าย ความต้านทานα ____1_______ เส้นรอบวงทางเดินหายใจ4 • ลิ้นเด็กใหญ่ ในขณะที่ช่องปากเด็กเล็ก • กล่องเสียงในเด็กอยู่ในตำแหน่งสูงกว่าผู้ใหญ่(C 3-4) และมีsubglottic area แคบทำให้ส่วนที่ตีบแคบในเด็กคือบริเวณ subglottic • ผนังทางเดินทางใจจะบางกว่าผู้ใหญ่มีโอกาสที่จะถูกกดหรือทำให้ตีบได้ง่ายกว่า

22. การจัดการเกี่ยวกับการเปิดทางเดินหายใจการจัดการเกี่ยวกับการเปิดทางเดินหายใจ • จัดท่า head-tilt-chin lift (ในกรณีสงสัยการบาดเจ็บของกระดูกต้นคอให้ใช้วิธี jaw thrust) • ดูดเสมหะทางจมูกและคอ

23. การดูดเสมหะ • แรงดันที่ใช้100– 120 ซม.น้ำ • อาจใช้เป็นลูกยางแดงดูดเสมหะแทนก็ได้ • ช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% ก่อนดูดเสมหะ • การดูดเสมหะแต่ละครั้งไม่ควรเกิน 15-20 วินาที

24. สิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ ประเมินความรุนแรง Complete obstruction Partial obstruction ถ้าเด็กไม่รู้สึกตัว ให้เริ่ม CPR เด็กยังรู้สึกตัว แต่ไม่มีเสียง ไอไม่ออก ช่วยโดย Heimlick /back blow and chest thrush ให้เด็กไออกเอง ระหว่างนี้ให้สังเกตอาการใกล้ชิด

25. Heimlich maneuver

26. 5 back blow/ 5 chest compression

27. การจัดการเกี่ยวกับการเปิดทางเดินหายใจการจัดการเกี่ยวกับการเปิดทางเดินหายใจ • ในกรณีที่ไม่สามารถคงสภาวะทางเดินหายใจได้ อาจต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเปิดทางเดินหายใจ เช่น nasopharyngeal airway, oropharyngeal airway ช่วยยกลิ้นไม่ให้ขวางทางเดินหายใจ

28. การใช้oral airway • Mouth gag ควรทำในเด็กที่หมดสติ หรือ coma เพราะมีโอกาสที่ลิ้นจะหย่อนไปปิดทางเดินหายใจได้ ที่แตกต่างไปจากผู้ใหญ่ คือ จะใช้ไม้กดลิ้นขยับลงไปด้านล่างเพื่อให้ช่องปากกว้างขึ้นแล้วใส่ oral airwayเข้าไปตรงๆตามแนวโค้งจะไม่ใช้วิธีหงายขึ้นแล้วหมุนลงแบบผู้ใหญ่ เนื่องจากช่องปากเด็กเล็กและแคบ

29. การจัดการเกี่ยวกับการเปิดทางเดินหายใจการจัดการเกี่ยวกับการเปิดทางเดินหายใจ • การช่วยหายใจขั้นสูง เช่น Endotracheal tube/ face mask with positive airway pressure

30. Breathing (การหายใจ) อัตราการหายใจปกติของเด็กแต่ละวัย

31. Breathing (การหายใจ) อัตราการหายใจปกติของเด็กแต่ละวัย จะต้องวิเคราะห์ปัญหาซ่อนอยู่ให้ได้ว่า “หายใจเร็ว หายใจช้า หรือหยุดหายใจ” ภาวะหยุดหายใจ (Apnea) คือ การหยุดหายใจเกิน 20 วินาที หรือไม่ถึง 20 วินาทีแต่มีหัวใจเต้นช้าหรือมีอาการเขียวร่วมด้วย

32. Breathing (การหายใจ) การออกแรงหายใจ

33. Breathing (การหายใจ) เสียงหายใจที่ผิดปกติ Stridor • เป็นเสียงหยาบความถี่สูง มักได้ยินตอนหายใจเข้า • Upper airway obstruction • ภาวะวิกฤตต้องช่วยเหลือโดยด่วน • Foreign body, epiglottitis, croup, airway edema,

34. Breathing (การหายใจ) เสียงหายใจที่ผิดปกติ Wheezing • เสียงความถี่สูงมักได้ยินขณะหายใจออก • Lower airway obstruction • Acute bronchiolitis, asthma • ถ้าเสียง inspiratory wheezing ควรนึกถึง foreign body, การอุดกั้นหลอดลมใหญ่ Gurgling • เสียงของเหลวในหลอดลม

35. Breathing (การหายใจ) เสียงหายใจที่ผิดปกติ Crepitation / crackles • เสียงแหลมกรอบแกรบคล้ายจับเส้นผมมาถูกัน • Pneumonia, pulmonary edema

36. การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน • เกิดภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจตั้งแต่ช่องจมูกไปจนถึงส่วนต้นของหลอดลม • พบได้บ่อยในเด็ก • มีการดำเนินโรคอย่างรวดเร็วจนเข้าสู่ภาวะrespiratory failure • เช่น croup, acute epiglottitis,foreign body

37. Croup • มีการอักเสบที่ larynx หรือต่ำลงมา • Laryngotrachobronchitis • เกิดจากการติดเชื้อไวรัส • เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ Parainfluenza, RSV, Influenza • อายุที่พบบ่อย คือ 6 เดือน - 3 ปี

38. Epiglottitis • มีการอักเสบบวมเหนือกล่องเสียง • สาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย ที่พบบ่อยสุด ได้แก่ H. influenzae • พบมากในเด็กอายุระหว่าง 3 – 6 ปี • อาการช่วงแรกจะมีเสียงแหบอย่างรวดเร็ว มีอาการเจ็บคอ ไข้สูง หายใจลำบาก • อาการที่ classic คือ เด็กจะนั่งเอนตัวไปข้างหน้า

39. ข้อระวังใน acute epiglottitis • คือ ห้ามใช้ไม้กดลิ้นดูในคอ เพราะจะทำให้epiglottis ที่บวมไปอัดอยู่ใน glottis ทำให้หยุดหายใจได้

40. อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าน่าจะมีการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าน่าจะมีการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน • มี stridor ในช่วงหายใจเข้า • ไอเสียงก้อง (barking cough) • เสียงแหบหรือไม่มีเสียง • หายใจหอบ อกบุ๋ม • ช่วงหายใจเข้ายาวกว่าปกติ

41. ประเมินความรุนแรง

42. การให้ออกซิเจน • วิธีใดก็ได้ที่เด็กไม่ต่อต้าน • การต่อออกซิเจนมาจ่อใกล้ๆจมูกจะดีกว่า • พยายามจ่อออกซิเจนให้ห่างจากใบหน้าเด็กเล็กน้อย • ให้ผู้ปกครองหรือพ่อแม่เป็นคนถือ

43. ประเมินความรุนแรง Croup score > 4 : admit • ให้การดูแลใกล้ชิด และรบกวนเด็กน้อยที่สุด • ให้สารน้ำทางหลอดเลือดให้พอ • ให้ออกซิเจนที่มีความชื้นที่พอเหมาะ • Racemic epinephrine • Dexamethasone IM/IV ในภาวะฉุกเฉิน Croupscore > 7 • ได้ให้การรักษาแล้วยังไม่ดีขึ้นหรือเด็กแย่ลงอย่างรวดเร็ว ให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ/ทำtracheostomy

44. Circulation (ชีพจรและความดันโลหิต) • เลือกขนาดของ cuff ที่เหมาะสม • ความกว้างของ cuff ที่เลือกใช้จะต้องมากกว่า 2/3 ของความยาวรอบต้นแขนเด็ก • ชีพจรโดยทั่วไป

45. การประเมินชีพจร Capillary refill time ปกติ : < 2 วินาที ผิดปกติ : > 2 วินาที (ภาวะขาดน้ำ, ภาวะช็อก, ภาวะตัวเย็น)

46. ภาวะช็อก • หมายถึง ภาวะที่เนื้อเยื่อส่วนต่างๆของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ • ทำให้เกิด cell/ tissue hypoxia---anaerobic metabolism----เกิดการคั่งของ lactic acid และ CO2 • มีการทำลายของเซลล์-----การทำงานของอวัยวะต่างๆลดลง • Multi-organ failure----ตาย

47. Compensated shock • BP ปกติ เพราะร่างกายปรับตัวได้ ทำให้ systolic BPปกติ HR เพิ่มขึ้นSVR เพิ่มขึ้น - Tachycardia - ปลายมือเท้าซีด ตัวลาย ตัวอุ่น แต่ capillary refill < 2 sec - เลือดเลี้ยงทางเดินอาหารและไตลดลง ปัสสาวะลดลง ท้องอืด อาเจียน

48. Hypotensive shock • ร่างกายไม่สามารถปรับตัวได้ ทำให้ systolic BP < 5th percentile BP เทียบกับอายุ • เลือดเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญลดลง การรับรู้ลดลง คลำชีพจรส่วนปลายไม่ได้, มีชีพจรส่วนกลางเบา, มีเลือดเป็นกรด

49. การประเมินภาวะช็อก

50. การรักษาภาวะช็อกโดยทั่วไปการรักษาภาวะช็อกโดยทั่วไป • จัดท่าผู้ป่วย • การเปิดทางเดินหายใจและให้การช่วยหายใจ • ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงแก่เด็กที่มีภาวะช็อกทุกราย • การเปิดให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ • การให้สารน้ำทางintraosseous • การติดตามและประเมินผล : ความดันโลหิต, ชีพจร, ความรู้สึกตัว, capillary refill, ปริมาณปัสสาวะ