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CEFALÉIAS. Prof. Achilles Ribeiro. CEFALÉIAS. CONSIDERAÇÕES Queixa comum 85% da população americana; De cada 25 pacientes um tem cefaléia; Causa de erro diagnóstico e inadequado tratamento; 45 milhões de americanos vivem com cefaléia;
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CEFALÉIAS Prof. Achilles Ribeiro
CEFALÉIAS • CONSIDERAÇÕES • Queixa comum 85% da população americana; • De cada 25 pacientes um tem cefaléia; • Causa de erro diagnóstico e inadequado tratamento; • 45 milhões de americanos vivem com cefaléia; • Trabalhador americano perdem 5,5 dias de trabalho/ano; • 150 milhões dias trabalho perdido/ano; • De 100 pacientes com cefaléia • 60% - cefaléia tensional; • 35% - enxaqueca; • 5% - cefaléia em salva.
CEFALÉIAS • ESTRUTURA CRANIANA INSENSÍVEIS À DOR • Parênquima cerebral; • Revestimento ependimário dos ventrículos; • Díploe e tábua óssea interna e externa; • Duramáter - maior parte; • Pia aracnóide • ESTRUTURA INTRACRANIANA SENSÍVEIS À DOR • Seios venosos veias tributárias; • Duramáter basal; • Artérias da dura e base do crânio; • ESTRUTURA EXTRACRANIANA SENSÍVEIS À DOR • Periósteo do crânio; • Ramos da artéria carótida externa; • Ligamentos e articulações coluna vertebral; • Estruturas intraorbitárias.
CEFALÉIAS • MECANISMO DE PRODUÇÃO • TRAÇÃO OU DESLOCAMENTO – estruturas dolorosas; • PIC - Lesões que ocupam espaço; • - Bloqueio LCR; • - Tromboses venosas; • - Edema cerebral; • PIC - Hipotensão LCR; • DISTENSÃO OU DILATAÇÃO – Artérias intracerebrais; • IRRITAÇÃO – Inflamação/infecção; • COMPRESSÃO – N. cranianos sensitivos e cervicais.
CEFALÉIAS • DOR REFERIDA • DURAMÁTER – ESTRUTURAS SUPRATENTORIAIS • 2/3 anteriores crânio N. trigêmeo; • 1/3 posterior crânio 1os N. cervicais; • ESTRUTURAS INFRATENTORIAS • ARTÉRIAS CEREBRAIS – olho, fronte, têmporas; • N. trigêmeo; • ARTÉRIAS EXTRACRANIANAS • Supraorbitária, frontal, temp. superficial N. Trigêmeo; • Retroauricular, occipital 1os N. cervicais; • CRÂNIO, SEIOS NASAIS, OLHOS, DENTES E NUCA • Olhos, seios nasais e dentes N. trigêmeo; • Nuca 1os N. cervicais.
CEFALÉIAS CLASSIFICAÇÃO Enxaqueca; Cefaléia tensional; Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística crônica; Miscelânea – associada à lesões estruturais; Cefaléia associada à trauma craniano; Cefaléias associada à desordens vasculares; Cefaléias associada à desordens não vasculares; Cefaléias associada ao uso ou retirada de drogas; Cefaléias associada à desordens metabólicas; Cefaléias associada a infecções não encefálicas ; Dor facial associada à doença do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios. Dentes, boca outra estrutura craniana ou facial; Nevralgias cranianas, nevralgias torácicas e dor de surdez; Cefaléias não classificadas.
CEFALÉIAS • CONDUTA CLÍNICA • ANAMNESE – Duração da doença; • - Frequência; • - Duração da crise; • - localização/irradiação; • - Qualidade; • - Tempo de início; • - Modo de início; • - Fenômenos associados; • - Fatores precipitantes; • - Fatores agravantes; • - Fatores de alívio. • EXAME FÍSICO • EXAME NEUROLÓGICO • EXAMES COMPLEMENTARES
CEFALÉIAS • CEFALÉIAS TENSIONAIS • Episódica; • Crônica; • Tipo que não preenche os critérios acima. • CEFALÉIAS ASSOCIADAS À TRAUMA CRANIANO • Cefaléia pós-traumática aguda; • Cefaléia pós-traumática crônica.
CEFALÉIAS • CEFALÉIA ASSOCIADA À INFECÇÃO NÃO ENCEFÁLICA • Infecção viral; • Infecção bacteriana; • Associação à outras infecções.
CEFALÉIAS CEFALÉIAS ASSOCIADAS À DESORDENS VASCULARES Doenças cerebrovasculares isquêmica aguda; Hematoma intracraniano; Hemorragia sub-aracnóide; Mal formação vascular não rota; Arterites; Dor à nível artéria carótida ou vertebral; Tromboses venosas; Hipertensão arterial; Outras doenças vasculares.
CEFALÉIAS CEFALÉIAS ASSOCIADAS À DESORDENS NÃO VASCULARES Hipertensão liquórica; Hipotensão liquórica; Infecção intracraniana; Doenças inflamatórias não infecciosas; Cefaléia associada à injeção intratecal; Neoplasias intracranianas; Outras doenças intracranianas.
CEFALÉIAS CEFALÉIAS ASSOCIADAS À DESORDENS METABÓLICAS Hipóxia; Hipercapnia; Hipóxia associada a hipercapnia; Hipoglicemia; Diálise; Outras anormalidades metabólicas.
CEFALÉIAS MIGRÂNEA DEFINIÇÃO – DISTÚRBIO FAMILIAR CARACTERIZADO POR CRISES RECORRENTES DE CEFALÉIA, AMPLAMENTE VARIÁVEIS EM INTENSIDADE, FREQUÊNCIA E DURAÇÃO, CUJOS ATAQUES SÃO COMUMENTE UNILATERAIS, GERALMENTE ASSOCIADOS À ANOREXIA, NÁUSEAS E VÔMITOS, E NÃO RARO PRECEDIDOS OU ASSOCIADOS COM ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS E COMPORTAMENTAIS.
CEFALÉIAS • ENXAQUECA • Epidemiologia • 0,5 – 2% da população de adultos; • Adultos 3:1 mulheres; • Sem relação status socioeconômico; • 25% enxaquecosos 4 crises/mês; • 35% enxaquecosos 1-3 crises/mês; • 40% enxaquecosos 1 crise/mês.
CEFALÉIAS ENXAQUECA Enxaqueca sem aura; Enxaqueca com aura; Enxaqueca oftalmoplégica; Enxaqueca retiniana; Síndromes periódicas da infância precursoras ou associadas à enxaqueca; Desordens enxaquecosas que não preenchem os critérios acima.
CEFALÉIAS • MIGRÂNEA • MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS • DOENÇA NEUROVASCULAR; • DETALHES FISIOPATOLÓGICOS AINDA NÃO CONHECIDOS; • CADA ESPECIALIDADE ENFATIZA DETERMINADO MECANISMO.
CEFALÉIAS • MIGRÂNEA • MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS • TEORIA VASCULAR • GRAHAM-WOLFF - 1938 • AURA MIGRANOSA – Vasoconstricção IC; • – Vasoconstricção EC DOR.
CEFALÉIAS • MIGRÂNEA • MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS • DEPRESSÃO ALASTRANTE - AURA MIGRANOSA • OLESEN e cols. – 1981; • SpreadingHypoperfusion FSE; • ARISTIDES LEÃO – 1944; • Atividade EEG; • LASHLEY – 1941; • Descrição Aura visual; • MOSKOWITZ e cols. – 1993; • C-FOS marcador não esp. ativação neuronal.
CEFALÉIAS • MIGRÂNEA • MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS • SISTEMA TRIGÊMINO – VASCULAR/INFLAMAÇÃO NEUROGÊNICA • Dilatação vasos intra e extracranianos; • Fonte de dor: próprio vaso; • Mecanismo ainda não bem claro; • ESTIMULAÇÃO ANTIDRÔMICA – FIBRAS TRIGÊMINAIS VASOS INTRACRANIANOS EXTRACEREBRIAS • INFLAMAÇÃO NEUROGÊNICA SP – Subst. P; • VIP – peptídeo vasoativo intestinal; • NY - Neuropeptídeo Y; • CGRP –Peptídeo Gene Calcitonina; • Perm. capilar extravasamento plasmático adventícia.
CEFALÉIAS • MIGRÂNEA • MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS • SERITONINA • SICUTERI – 1961 – Durante crise migranosa: • Seritonina plasmática; • 5-HIAA na urina; • Serotonina IV aborta crise migranosa; • Ação constrictiva no leito carotídeo receptor atípico; • Metisergida e ergotamina ação constrictiva carótidas; • HUMPHEY e cols. – 1999 • Receptor serotoninérgico – semelhante; • Sumatriptano – 1998 – agonista espec. para receptor.
CEFALÉIAS • MIGRÂNEA • MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS • ÓXIDO NÍTRICO • OLESEN e cols. – 1985 • Pequena molécula a que atravessa membranas facilmente; • Não necessita de receptor específico; • Produz vasodilatação. • Estimula aferentes perivasculares Fenômenos nociceptivos.
CEFALÉIAS • MIGRÂNEA • MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS • MODULAÇÃO CENTRAL • GOADSBY e cols. – 1980 • Ativação locuscoeruleus FSE córtex occipital • WEILLER e cols. • Pet scanning na crise migranosa ativação subst. cinzenta periaquedutal (Reg. Núcleo dorsal da RAFE), e Reg. da ponte próximo locusCofrulfus; • Sumatriptano aliviou dor e sintomas associados reverteu FSE cortical, mas não do tronco.
CEFALÉIAS • ENXAQUECA • Patogêneses • Teoria Neurogênica • Serotonina 5–HT – Trato gastrointestinal; • – Plaquetas e cérebro; • Na crise - nível sérico 5–HT; • - exc. urinária 5-HIAA; • Reserpinadepletor da serotonina; • Sub-tipos receptores 5-HT; • 5-HT1: 5-HT1A, B, C, D, e E; • 5-HT2; • 5-HT1 – inibe liberação 5-HT; • - libera neuropeptídeos: Subst. P; • Calcitonina; • Neurocininas.
CEFALÉIAS • MIGRÂNEA • CRISES – FASE - Prodrômica; • - Aura ou Vasoespástica – IC; • - Álgica ou Vasodilatação – EC; • - Pós crítica.
CEFALÉIAS • ENXAQUECA • Tratamento • Avaliação psicológica • Tratamento medicamentoso • 2.1 Tratamento da crise e abortivo • Tartarato ergotamina; • Dihidroergotamina; • Sumatriptano; • Clonidina.
CEFALÉIAS • ENXAQUECA • Tratamento da crise • Sedação; • Antieméticos; • Hidratação; • Ergotamina – Enxak – Cafergot – Migrane • Agonista do receptor 5-HT1B • Uso oral, sublingual e Retal • Dihydroergotamina • Sumatriptano – Sumax - Imigran
CEFALÉIAS • ENXAQUECA • Tratamento • Ergotamina • Vasoconstrictor vasos E.C; • Agonista do receptor 5-HT1B; • Uso oral, sublingual e retal; • Efeitos colaterais. • Dihidroergotamina – Dihydergot • Atua nos receptores 5-HT1 e 5-HT2; • Uso IM, EV e Spray nasal; • Efeitos colaterais.
CEFALÉIAS • ENXAQUECA • Tratamento • Sumatriptano • Agonista do receptor 5-HT1D • Bloqueia a inflamação neurogênica afetando a liberação substância P; • Efetiva em 80%; • Uso oral e subcutâneo.
CEFALÉIAS • ENXAQUECA • Tratamento • Tratamento medicamentoso • 2.2 Tratamento profilático • β-bloqueadores; • Valproato de sódio; • Bloqueadores canais cálcio; • Antidepressivos tricíclicos; • Antiinflamatórios não hormonais; • Carbonato de lítio • Clonidina.
CEFALÉIAS • ENXAQUECA • Tratamento • β-bloqueadores • Propanolol – 1972 – Weber e Reinmuth; • Atenolol, Nodolol e Timolol; • Ação: bloqueio adrenérgico do receptor B2, prevenindo vasodilatação; • Bloqueio da agregação palquetária; • Epinefrina induzida • Interação com serotonina primariamente aos receptores 5-HT1A e 5-HT1D.
CEFALÉIAS • ENXAQUECA • Tratamento • Valproato de Sódio • Anticonvulsivante agonista do gaba; • Efetivo na migrânia com ou sem aura; • Ação: inibição da onda de difusão da oligemia. • Bloqueadores canais de Cálcio • Verapamil, Flunarizina, Oxigen • Ação vasodilatadora.
CEFALÉIAS • ENXAQUECA • Tratamento • Antidepressivo Tricíclicos • Bloqueadores do receptor 5-HT2 ; • Amitriptilina, Imipramina. • Antiinflamátorios não hormonais • Uso profilático e abortivo; • Enxaqueca menstrual; • Naproxeno.
