Нормативно-методическое сопровождение системы профилактических мероприятий

1. Министерство здравоохранения Свердловской областиГосударственное бюджетное образовательное учреждение Уральская государственная медицинская академияУправление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской областиФБУН ЕМНЦПОЗРППРоспотребнадзораГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница №1» Медицинские технологии в системе профилактических мероприятий по управлению риском для здоровья населения Ковтун О.П., Плотникова И.А., Анохина Л.А., Темнова О.В.

2. Нормативно-методическое сопровождение системы профилактических мероприятий приказ МЗ СО от 23.09.2002 г. № 502-п «Об организации Областного центра детской, экологически обусловленной патологии» Автоматизированная информационная система мониторинга детей с экологически обусловленными заболеваниями для муниципальных детских лечебно-профилактических учреждений / Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009613456. – М.: Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, 2009. Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи детям на этапе восстановительного лечения с заболеваниями, связанными с воздействием загрязнения воды, воздуха, почвы. Код МЭС 42405096 (Пр. МЗ СО от 30.12. 2011 №1625-П)

3. Нормативно-методическое сопровождение системы профилактических мероприятий Методическое письмо «Новые технологии диагностики, лечения и наблюдения на амбулаторном этапе детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях Свердловской области» (Екатеринбург, 2009 г.) Информационно-методическое письмо «Биологическая профилактика как новое направление в профилактике нарушений здоровья детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях» (опыт Свердловской области) утверждено Министром здравоохранения Свердловской области и руководителем Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области 25.12.1012 г.

4. Дети раннего возраста с доказанной внутриутробной экспозицией свинца – 587 чел. • 2002- 2008 гг.Критерии отбора: • рожденные от женщин, работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей • рожденные от женщин, проживающих на территориях промышленного загрязнения • рожденные от женщин, обследованных на содержание тяжелых металлов в венозной (20-25 неделя гестации) и (или) в пуповинной крови • Дети дошкольного возраста – 5426 чел. • 2001-2012 гг.Критерии отбора: возраст 3-7 лет; • высокий ранг суммарной токсической нагрузки в моче; • диагноз: атопический, аллергический дерматит, бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит, хр. тонзиллит, аллергический ринит, поллиноз, обменно-конституциональные нарушения, иммунодефициты; • посещающие ДОУ, расположенные в зоне промышленных выбросов • Подростки – 100 чел. • 2008 г. Критерии отбора: проведенный курс лечения или биопрофилактики в 2001 – 2002 гг. Клинические исследования в 10-ти экологически неблагоприятных городах

5. Алгоритм обследования детей раннего возраста Внутриутробная диагностика : • Кровь женщин на 20-24 неделе беременности, пуповинная кровь на содержание металлов Объем исследования детей раннего возраста • Общеклинические *По показаниям • Биохимическое исследование крови * ИФА на инфекции: • Кальций, фосфор, железо, ОЖСС * ЦМВИ ** • Иммунологические (IgA,M,G) * Токсоплазмоз; ** • Белок S-100**Общий и специфические IgE ** • β2-микроглобулин мочи **Антитела к глиадину ** • капиллярная кровь, венозная кровь , моча детей на содержание металлов инструментальные: • УЗИ внутренних органов * • Электрокардиография * • Нейросонография * (по показаниям) Осмотр специалистами: педиатр *, дерматолог, аллерголог-иммунолог, оториноларинголог *, невролог *, хирург *, офтальмолог *, медицинский психолог ** * - 1-й уровень – ЦРБ ; ** - 2-й уровень – специализированные ЛПУ

6. Результаты обследованияСтруктура основного диагноза детей раннего возраста

7. Оценка неврологического статуса ребенка на момент осмотра (% случаев) **r=0,17, p<0,01

8. Средние концентрации Рb в разные периоды развития детей (мкг/дл) Pb Pb Обнаружена положительная связь между уровнем Pb в крови матери, пуповинной крови и крови ребенка на момент осмотра (p<0,05) Pb

9. Доказанные взаимосвязи патологических синдромов у детей с внутриутробной экспозицией свинца • между частотой возникновения синдрома вегето-висцеральных дисфункций и уровнем Pb в кровиматери (r=0,17, p<0,01) • между уровнем нейроспецифического белка S100 (маркер разрушения миелина) и концентрацией Pb в крови матери (r=0,339, p<0,01) – исчезает после курса биопрофилактики матери • между частотой выявления анемии и уровнем Pb в крови матери (r=0,2, p<0,01) • между уровнем IgA,Gи концентрацией Pb в крови матери (r=-0,189; 0,187 p<0,05) – исчезает после курса биопрофилактики матери • между уровнем Pb в пуповинной кровии крови ребенка на момент осмотра (p<0,05) и содержанием β2-микроглобулина в моче детей

10. Технология пренатальной профилактики экологически обусловленной патологии у детей грудного возраста Биопрофилактический комплекс для беременных после исследования крови на свинец (20-25 неделя гестации) • Профилактическая смесь на пектине • Витрум Пренатал • Кальций Д3-никомед-форте • Йодомарин (100) • Сорбифер Дурулес • Витакальцин • Глютаминат натрия

11. Технология реабилитации детей раннего возраста с доказанной внутриутробной экспозицией свинца на амбулаторном этапе Энтеральная сорбция (энтеросгель) Метаболическая терапия: Желчегонные средства: • Ретинола пальмитат фламин • Токоферола ацетат или Lif 52 • Или 20% раствор карнитина хлорида Средства, влияющие на ЦНС (назначаются неврологом) • Тенатен (гомеопатическое средство, содержит аффинно очищенные антитела к белку S 100, модулируя его функциональную активность и оказывая нейропротективный эффект) • Пантогам По показаниям ( при выявленном дефиците) • Препараты железа, кальция

12. Алгоритм обследования детей дошкольного возраста Методы исследования Эпидемиологический Анкетный Клинический Социально-гигиенический Математико-статистический Популяционная гигиеническая диагностика: мониторинг среды обитания, расчет приземных концентраций загрязняющих веществ атмосферы, оценка многосредового риска для населения Программа сбора материала и объем исследования Индивидуальная гигиеническая диагностика детей: оценка персональных экспозиций в ДДУ, содержание 10 металлов в моче Анализ амбулаторных карт (форма 025/у) – 2094, специальной формализованной документации (анкета, карта пациента, выписной эпикриз, протоколы обследования врачами-специалистами, протоколы функциональных диагностических исследований) 825 единиц информации на каждого ребенка

13. Алгоритм обследования детей дошкольного возраста Лабораторные методы: гематологические***21483исследований: биохимические* **9508 клиническаяиммунология** фенотипирование лимфоцитов иммунофлюоресцентным методом с моноклональными антителами1221, показатели фагоцитоза 988, определение иммуноглобулинов 3798: класс А, M, G, IgЕ общего 853, специфических IgE к металлам 120: Cu, HG, Cr, Ni - ИФА с аллергодисками,определение специфических IgE бытовым, эпидермальным, пищевым, пыльцевым, грибковым аллергенам методом ИФА, ЦИК 438, определение CH50, исследования на простейшие и гельминты пробы с обогащением; на инфекции методом ИФА исследование крови и мочи на содержание тяжелых металлов ***атомно-сорбционная спектрофотометрия (Pb – 3415; As – 2865; Cd – 2047; Cr – 1983; Zn – 1359; Ni – 925; Cu – 2167) * - 1-й уровень – ЦРБ ; ** - 2-й уровень – специализированные ЛПУ

14. Результаты обследованияСтруктура основного диагноза детей дошкольного возраста Транзиторные иммунодефициты Другие Болезни мочеполовой системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни органов дыхания

15. Нейропсихологический профиль детей дошкольного возраста, проживающих в условиях техногенного загрязнения среды (500 чел) – слабость функций I блока и подкорковых структур (повышенная истощаемость, колебания внимания, повышенная тормозимость следов памяти побочными интерферирующими воздействиями, стертые дизартрические проявления в оральном праксисе и речи); – задержка развития зрительных и зрительно-пространственных функций по правополушарному типу (в пробах ошибки по типу фрагментарности; координатные, структурно-топологические, проекционные и метрические ошибки); – выраженная несформированность серийной организации движений и произвольной регуляции действий (неплавное поэлементное выполнение двигательных программ, трудности переключения с одной двигательной программы на другую, трудности следования речевой инструкции и преодоления стереотипных реакций, недостаточная ориентация в задании, инертность и импульсивность при выполнении проб II и III блока); – несформированность комплексных энергоемких функций, требующих согласованного участия многих компонентов (слухоречевая память, собственная речь и понимание речи).

16. Экологически обусловленные синдромы (Свердловская область)(по Ю. Е. Вельтищеву, 1996)

17. Доказанные взаимосвязи c уровнями металлов в крови детей • Курение родителей – Pb в крови ребенка (3,65 ±0,16; p=0,03) • Выкидыш в анамнезе матери –Asв крови ребенка (3,65 ±0,16; p=0,03) • Гестоз в анамнезе матери –Сuв крови ребенка (85,65±5,9; p=0,04) • ОРВИ 4 и > раз в год- Zn 401,02±8,46 , Cd 0,12±0,02 , Cu 102,95±2,08 р=0,015 p<0,05 p=0,013 выбросы предприятий, как фактор, провоцирующий приступ бронхиальной обструкции: As(1,69±0,43; p=0,032) Cu (110,41±4,18,p<0,01) Гематологические и биохимические маркеры: Эритроцитоз (Pb*; Сd**; Zn**; Cu**); Тромбоцитоз (Cu**); Ретикулоцитоз (Сd**; Cu*); ↓ активности щелочной фосфатазы (Pb*); ↑ глюкозы крови (Pb**; Cu*); ↑ фосфора (Pb**; Cu*) Иммунологические маркеры: ↓СD 3(As**Zn*); ↓СD 4 (As**Сu*); ↑ СD95 (Cd,Cr***); Ig M (Cu,Pb,Cr**); G (As*,Pb,Ni**,lnCr*); E (As, Cu*, Pb, lnCr, Cd**);ЦИК (Zn*, Pb*) Диагностический алгоритм: клинический маркер – объем исследований – интерпретация концентраций металлов в пользу токсических эффектов или дефицита

18. Показатели концентраций металлов в крови детей,при которых отклонения в состоянии здоровья детей минимальны (мкг/дл)

19. Лечение детей дошкольного возраста с заболеваниями, обусловленными воздействием окружающей среды, в условиях стационара 1-10 день лечения: Энтеросорбент – пектиновый +энтеросгель или СУМС; Лактулоза (для детей с запорами); 5-14 день: Бронхомунал П (при патологии дыхательной системы) илиИммунал: (при атопическом дерматите); Вит. Е и вит. А; по показаниям -Натрия тиосульфат (10% р-р – внутрь или 30% р-р в/в) Немедикаментозная терапия: детоксицирующая диета, кисломолочные смеси, усиленный питьевой режим, прогулки, дневной сон, ЛФК, массаж, физиолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение, аэротерапия, ингаляция, кислородные коктейли; бальнеолечение – сухие углекислые ванны, сауна, бассейн Медико-экономический стандарт оказания медицинской помощи детям с заболеваниями, связанными с воздействием загрязнения воды, воздуха, почвы, на этапе восстановительного лечения . Код МЭС 42405096 - 26 296 руб. (Пр. МЗ СО от 30.12.2011 №1625-П) Длительность курса – 14 дней

20. Эффективность терапии Ремиссия или улучшение основного заболевания – у 98,3%детей • Сокращение размеров очагов поражения кожи в среднем в 2.5 раза • У 75% детей – исчезли жалобы на кашель, одышку, затрудненное носовое дыхание • Уменьшилось количество исходно увеличенных лимфоузлов и их размеры • Уменьшились пальпаторные размеры печени на 0,5-1,5 см. • нормализация показателей СОЭ, лейкоцитов • повышение показателей: CD3, CD4-лимфоцитов и снижение – CD8-лимфоцитов, ЦИК • значительное снижение уровней дельта-аминолевуленовой кислоты крови • достоверное снижение уровня свинца, мышьяка, цинка, хрома, никеля в крови детей Снижение кратности заболеваний в 4,5 раза на 1 ребенка после курса реабилитации Экономическая эффективность – 29,6 млн.руб. в год за счет предотвращения дополнительных случаев заболеваний

21. Динамика показателей психических функций передних отделов мозга после реабилитации, (в баллах) Функции программирова-ния и контроля произвольных действий Серийная (кинетическая) организация движений и действий

22. Динамика показателей психических функций задних отделов мозга после реабилитации, (в баллах) Обработка зрительной информации Обработка зрительно-пространственной информации

23. Динамика показателей психических функций задних отделов мозга после реабилитации, (в баллах) Обработка кинестети-ческой информации Обработка слуховой информации

24. Алгоритм обследования детей подросткового возраста • Отдаленные результаты реабилитации • 2008 г.: Обследовано 100 подростков • Ревда и Первоуральск - 59 чел (лечение в 2001-02 гг). • Красновуральск – 41 человек (биопрофилактика в 2001-02 гг) • Венозная кровь на содержание металлов • ОбщеклиническиеПо показаниям • Биохимическое исследование крови ИФА на инфекции: • Кальций, фосфор, железо, ОЖСС ЦМВИ Токсокароз • Иммунологические, в т.ч. Токсоплазмоз;Общий и специфические IgE • β2-микроглобулин мочи • инструментальные: • УЗИ внутренних органов • Электрокардиография Осмотр специалистами: педиатр, дерматолог, аллерголог-иммунолог, оториноларинголог, невролог, хирург, офтальмолог, эндокринолог, гинеколог (девочки), андролог (мальчики)

25. Оценка морфофункционального статуса 2008 г. Гармоничное развитие

26. Оценка физического развития Микросомальный Макросомальный тип тип

27. Оценка нервно-психического развития Удельный вес детей без отклонений

28. Динамика гематологических отклонений Эритроцитоз Ретикулоцитоз Снижение ретикулоцотов

29. Эндокринные нарушения, выявленные у подростков (% детей)

30. Рекомендации по лечению детей и подростков на амбулаторном этапе Повышение (отсутствие снижения) уровня свинца, кадмия, меди, мышьяка в крови после лечения: • Повторный курс энтеросорбции – 10 дней: пектин, лактофильтрум, полифепан или активированный уголь • Курсы антагонистов тяжелых металлов Препараты кальция – при снижении уровня кальция в сыворотке крови («Кальцинова», кальция глюконат) Препараты железа при снижении уровня гемоглобина без снижения сывороточного железа – в профилактической дозе, при снижении уровня сывороточного железа – в лечебной дозе Не назначаются одновременно препараты кальция и препараты железа

31. Рекомендации по лечению детей и подростков на амбулаторном этапе Повышение (отсутствие снижения) уровня свинца в крови после лечения Растительное желчегонное, ограничений к назначению Фламин – по 1 таб. 2-3 р/день, 10 дней Хофитол – 1 таб. 2-3 р/день до еды, 3 недели Лив-52 – 10-20 кап. 2р/день, 3-4 недели Назначается с 2 лет, содержит в составе аскорбиновую кислоту, вит.В1, обладает детоксицирующими свойствами, способствует восстановлению SH-связей Назначается с 2 лет, гепатопротектор, желчегонный препарат, обладает детоксицирующими, антиоксидантными свойствами

32. Рекомендации по лечению детей и подростков на амбулаторном этапе Заменимая нейромедиаторная аминокислота, стимулирует передачу возбуждения в синапсах ЦНС • Глутаминовая кислота – по 0,25 г 2 р/день, курс 30-40 дней • Унитиол 2% (донатор SH-групп) - 1-2 мл в/м №5-7 - при повышении уровня свинца после лечения >10 мкг/дл

33. Выводы • Разработанная на междисциплинарном уровне система оздоровления детей, направленная на элиминацию и снижение негативных эффектов тяжелых металлов, способствует достижению критериев эффективности у 98% пациентов по динамике основных синдромов, улучшению функций переднего и заднего отделов мозга по результатам нейропсихологических тестов, на фоне снижения содержания металлов в крови • Достигнутое восстановление иммунологических параметров приводит к улучшению здоровья пациентов, что выражается в снижении кратности острых и обострений хронических заболеваний после проведенного лечения • Высокий удельный вес эндокринных нарушений у подростков диктует необходимость расширения динамического наблюдения детей из экологически неблагоприятных территорий на амбулаторном этапе