Hérnias Inguinais

1. BenyLondon Gabriela Umaña Júlia Vargas Paula Galvão Hérnias Inguinais

2. Introdução • A palavra hérnia deriva do latim e significa ruptura. • É umaprotusãoanormal de um órgãooutecidoatravés de um defeitonaparedeadjacente. Apesar de ocorreremvárioslocais do corpo, essesdefeitossãomaiscomunsnaparede abdominal, particularmentenaregião inguinal.

3. Introdução • As hérniasdaparede abdominal ocorremapenasnoslocaisonde a aponeurose e a fáscianãosãocobertaspelomúsculoestriado, comonaregião inguinal, femoral, umbilical, linha alba, etc. • Cerca de 5% dapopulaçãoiráápresentarhérniasabdominais, e cerca de 75% dessashérniassãolocalizadasnaregião inguinal (2/3 delassãoindiretas, e o restante, diretas).

4. Características • Os homenssão 25 vezesmaispredispostos a terhérniasinguinais do quemulheres; • As hérniasindiretassãomaiscomuns do que as diretas; • Apesar das hérniasfemoraisseremmaiscomunsnasmulheres, a hérniamaiscomumemmulheres é a inguinal. • 10% das mulheres e 50% dos homensque tem umahérnia femoral tambémirãodesenvolverumahérnia inguinal; • As hérniasinguinaissãomaiscomuns do ladodireitodevidoaoatrasonaatrofia do processovaginalisapós a descidanormalmentemaislenta do testículodireitopra o escrotodurante o desenvolvimento fetal.

5. Anatomia da Região Inguinal • De anterior para posterior: • Pele e subcutâneo Art. e veiailíacascircunflexassuperficiais Art. e veiaepigástricassuperficiais Art. e veiapudendasexternas . • Essesvasos se originamoudrenampara a artéria e veiafemorais.

6. Anatomia da Região Inguinal Músculo Oblíquo Externo • Serve como o limitesuperior do canal inguinal; • O ligamento inguinal é a borda inferior da aponeurose do obliquo externo, • O anel inguinal externo é uma abertura na aponeurose do obliquo externo, e é por esse anel que o cordão espermático sai do canal inguinal.

7. Anatomia da Região Inguinal Músculo Oblíquo Interno • Localiza-se no abdome superior, mas na região inguinal tem fibras no sentido transverso. • Forma a borda cefálica do canal inguinal.

8. Anatomia da Região Inguinal • Transverso do Abdome • A força e continuidade desse músculo são importantes para a prevenção de hérnias inguinais • Sua margem inferior forma um arco com o obliquo interno através do anel inguinal interno para formar o arco aponeurótico do transverso abdominal (O arco superior do anel inguinal interno é formado por este arco aponeurótico)

9. Anatomia da Região Inguinal

10. Anatomia do Canal Inguinal

11. Anatomia do Canal Inguinal

12. O Canal Inguinal • Tem 4 cm de comprimento e está localizado 2 a 4 cm acima do ligamento inguinal. • Está localizado entre o anel inguinal interno e o anel inguinal externo. • Ele contém o cordão espermático e o ligamento redondo do útero. • O cordão espermático é composto pelas fibras do músculo cremaster, artéria e veias testiculares, ramo genital do nervo genitofemural, canal deferente, vasos cremastéricos, linfáticos, e processonvaginalis

13. O Canal Inguinal Limites: • Superficial: aponeurose do obliquo externo; • Parede cefálica: obliquo interno e o transverso do abdome. • Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar. • Parede posterior ou assoalho: fásciatransversalis e aponeurose do transverso do abdome.

14. Hérnias Diretas e Indiretas • O triângulo de Hesselbaché a margem do assoalho do canal inguinal. • Borda superolateral: vasos epigástricos inferiores • Borda medial: margem lateral do reto abdominal • Borda inferior: ligamento inguinal • As hérnias diretas ocorrem dentro do triângulo, enquanto que as indiretas ocorrem lateralmente ao triângulo

15. Hérnias Indiretas

16. Hérnias Diretas

17. Classificação de Nyhus TIPO I • Hérnia inguinal indireta (anel inguinal interno/orifício profundo normal) TIPO II • Hérnia inguinal indireta (anel inguinal interno dilatado, parede posterior íntegra) TIPO III – defeito na parede posterior • A – Hérnia inguinal direta • B – Hérnia inguinal indireta (grande) • C – Hérnia femoral TIPO IV – hérnia recorrente • A – Hérnia direta • B – Hérnia indireta • C – Hérnia femoral • D – Hérnia mista (combinação dos 3 tipos)

18. Hérnias inguinocrurais • Amyand: Hérnia inguinal com saco contendo apendicite • Béclard: Hérnia crural estendendo-se pelo orifício da safena • Cloquet: Hérnia crural passando por trás dos vasos femorais e descansando no músculo pectíneo • Gibbon: Hérnia inguinal com hidrocele • Goyrand: Hérnia inguinal que não desce até o escroto • Intersticial: Hérnia dentro das camadas da parede abdominal (incomum) • Littré: Hérnia inguinal ou outra com saco contendo divertículo de Meckel ou a parte antimesentérica da parede intestinal • Richter: Hérnia inguinal ou outra em que somente uma porção da parede intestinal está presa no anel

19. Etiologia • Fatores congênitos: sexo, descida do testículo, defeito na parede abdominal, defeito de aderência ou arranjo muscular • Fatores contributivos: envelhecimento, obesidade, doença cardíaca, doença pulmonar, prostatismo, constipação, doença divesticular, carcinoma colônico, doença genitourinária, gravidez • Fatores precipitantes: aumento súbito de pressão intra-abdominal, trauma

20. Quadro Clínico • Abaulamento inguinal, principalmente após esforço físico ou em posição ortostática. • Exame físico: Palpação do canal inguinal interno e caracterização se há ou não dilatação. A manobra de Valsalva é útil na maioria dos casos.

21. Exame físico • Hérnia encarcerada: quando o conteúdo herniado não é passível de redução espontânea ou manual. • Hérnia estrangulada: quando o conteúdo herniado apresentar sofrimento vascular.

22. Tratamento • Não se deve postergar o tratamento cirúrgico devido ao risco de encarceramento. • Exceto na presença de comorbidades clínicas importantes.

23. Técnicas • Hernioplastia de Bassini: sutura do tendão conjunto no ligamento inguinal • Hernioplastia de Shouldice: fechamento por planos com 4 linhas de suturas contínuas • Hernioplastia de Stoppa: por via extraperitoneal, onde é colocada uma tela. A principal indicação para o uso dessa técnica são hérnias inguinais bilaterais e/ou recidivadas.

24. Técnicas • Hernioplastia de Lichtenstein: Considerada padrão-ouro na correção das hérnias inguinais por apresentar taxas de recidivas menores que 1%. É uma técnica dita sem tensão, que utiliza uma tela colocada sobre a parede posterior do canal inguinal, fixando no púbis, ligamento inguinal e tendão conjunto, reforçando a musculatura e corrigindo eventuais dilatações do anel inguinal interno.

25. Hernioplastia de Lichtenstein 1 - Incisão na dobra cutânea transversa, aprofundada até a aponeurose do oblíquo externo. 2- Abertura da aponeurose do oblíquo externo. 3 – Isolamento do cordão espermático. 4 – Dissecção alta do saco herniário.

26. Hernioplastia de Lichtenstein 5 – Cobertura da parede posterior por tela de polietileno, fendida longitudinalmente(1/3 infe 2/3 sup) 6. Fixação do canto ínfero‐medialda tela no tubérculo púbico por sutura dupla de polipropileno.

27. Hernioplastia de Lichtenstein 7 – Fixação da borda inferior da tela ao ligamento inguinal por sutura contínua. 8 - As bordas inferiores das duas pontas da tela são suturadas à borda inclinada do ligamento inguinal, criando novo orifício interno. 9 – Posicionamento do cordão espermático e fechamento da aponeurose do oblíquo externo sobre o mesmo.

28. Complicações • Recorrência(2,3 a 20%) • Orquite isquêmica e atrofia testicular (0,036 a 0,46%) • Transecção, obstrução do deferente ( 0,04%) • Hidrocele (0,7%) • Seroma (0 a 17,6%) • Hematoma e equimose subcutânea • Neuralgias (15 a 20%; Crônica5%) • Osteíte pubiana • Infecção

29. Referências Bibliográficas • SabistonTextbookofSurgery. 18º ed.Cap 44 • Zollinger’s Atlas ofSurgicalOperations. 8º ed. Cap