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糖尿病的饮食治疗 浙江大学附属邵逸夫医院 冯丽君

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  1. 糖尿病的饮食治疗浙江大学附属邵逸夫医院 冯丽君

  2. 惊人的数字! 目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右,亦即每12个成人中就有一人患糖尿病 按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人

  3. 糖尿病患病率随年龄增加而增加(2002年全国营养调查结果)糖尿病患病率随年龄增加而增加(2002年全国营养调查结果) 中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005;26:478-84

  4. 营养治疗的历史回顾

  5. 1921年以前,“完全饥饿疗法”是基本方法,但导致低血糖、酮症及蛋白质热能营养不良。其后80年,糖类和脂肪的供能比例经历了三次大的变化。1921年以前,“完全饥饿疗法”是基本方法,但导致低血糖、酮症及蛋白质热能营养不良。其后80年,糖类和脂肪的供能比例经历了三次大的变化。 1921—1950年,采用“单纯主食控制法”,限制糖类摄入,脂肪供能比升至70%,但因饱和脂肪酸摄入过高,患心血管疾病的危险性随之增加。

  6. 1950—1990年初,逐步提高糖类供能比至60%~65%,脂肪降到25%~30%,但未解决SFA摄入过高的问题,单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例未明确。同时,因注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响,加之缺乏足够的证据,提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。1950—1990年初,逐步提高糖类供能比至60%~65%,脂肪降到25%~30%,但未解决SFA摄入过高的问题,单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例未明确。同时,因注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响,加之缺乏足够的证据,提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。

  7. 1994—2000年,美国糖尿病学会(ADA)和美国国立卫生研究院(NIH)提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式(life style),摄取适宜的热量,调整宏量营养素的类型及构成比,适量补充膳食纤维等手段,来达到控制血糖、血脂和血压的目的。

  8. 2000年ADA提出的糖尿病营养治疗目标 实现热量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者的平衡,由此达到并维持接近正常的血糖水平; 达到并维持理想的血脂和血压; 通过调整热量摄入及构成比例,达到并维持理想体重或合理体重; 预防并治疗各类急、慢性并发症; 通过合理的营养干预,改善总体的健康状况,并提高生活质量。

  9. 增加和降低2型糖尿病危险性的因素 降低危险性的因素 增加危险性的因素 令人信服的证据 自愿减肥; 体重超重和肥胖; 体力活动 腹部肥胖; 不进行体力活动; 母亲患糖尿病 很可能的证据 膳食纤维 饱和脂肪酸↑; 宫内发育迟缓 可能的证据n-3脂肪酸 ; 总脂肪摄入量↑; 低血糖指数食物; 反式脂肪酸↑ 完全母乳喂养 不充足的证据 维生素E,铬,镁 过度饮酒 适量饮酒

  10. 饮食治疗

  11. 2007指南的饮食治疗原则 控热,调三素,降脂、限钠、增纤维, 限酒,保无维,分餐合理。

  12. 总热量 (1)确定标准体重及体型 (2)根据劳动强度决定能量供给量

  13. 体型的判断标准 标准体重(kg)=身高(cm) 110(<40y) 标准体重(kg)=身高(cm) 105(≥40y) 正常体型——=标准体重+/20%标准体重 消瘦体型——<标准体重20%标准体重 肥胖体型——>标准体重+ 20%标准体重

  14. 中国人体型比不上西方人肥胖 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右,而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2 ——引自”中国2型糖尿病防治指南(2007)“

  15. 热能供给量标准(kcal/kg.bw)(MJ)

  16. 中国营养学会建议中国成人活动水平分级

  17. 不同应激状态系数的应激系数(S值)如下 正常状态:S=1.0 轻度应激:S=1.0~1.2(T38度以下、轻度创伤、妊娠) 中度应激:S=1.2~1.4(T39度以下、中度创伤、一般手术) 重度应激:S=1.4~1.8(T39度以上、大的创伤、大手术)

  18. 说明 • 肥胖者,要减量,总热卡按25~28%计算 • 消瘦者,要加量,总热卡按30~35%计算 • 妊娠或哺乳期妇女及儿童也要酌情加量 • 有应激状态者,要增加应激系数计算 • 劳动强度大者, 其总热卡要按生活系数增加

  19. 热能的概念 营养素分类及产品 营养素 来源 产热(kcal/g) 蛋白质 动植物 4 脂肪 油料、脂肪 9 碳水化合物 糖、单双多糖 4 淀粉 热能平衡=摄入热能-消耗热能

  20. 控制原则 控制总摄入量的同时,对碳水化合物的摄入时间、每次摄入量以及碳水化合物的种类均要保持稳定性。 一般而言:碳水化合物的摄入量一定时,多次少量的摄入较一次大量摄入的效果好。

  21. 我国饮食结构与其他国家比较 占每日功能百分比 与英美人群相比,我国纯热能的精制糖摄入较低,淀粉摄入较高

  22. 碳水化合物摄入不宜过高或过低,对糖尿病的的血糖控制都不好。如低于150g可引起体内脂肪代谢过度,导致酮症酸中毒。一般中等体力劳动每日碳水化合物摄入量介于200~300g(相当于粮食250~400g)为宜。碳水化合物摄入总量应占总热能的60%。碳水化合物摄入不宜过高或过低,对糖尿病的的血糖控制都不好。如低于150g可引起体内脂肪代谢过度,导致酮症酸中毒。一般中等体力劳动每日碳水化合物摄入量介于200~300g(相当于粮食250~400g)为宜。碳水化合物摄入总量应占总热能的60%。

  23. 碳水化合物的种类选择 关于碳水化合物的种类,应该严格控制单糖及双糖的使用量,因为这些糖类易于吸收。 最好选用多糖类食物如米、面、玉米等。 少选择血糖指数高的食品多用血糖指数高的食品。

  24. 碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关 与碳水化合物供能比<55%者相比 碳水化合物供能比在55%~65%之间 糖尿病患病率减少 12% 王德陇:中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告:67.

  25. 在合理的饮食结构下,阿卡波糖有更好效果 指南: α-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者

  26. 血糖指数GI 食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响。 每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示: 血糖指数=食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 ×100 等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积

  27. 根据血糖生成指数对食物的分类 一般认为 当GI在55以下时,该食物为低GI食物; 当GI在55~75之间时,为中GI食物; 当GI在75以上时,该食物为高GI食物。

  28. 血糖生成指数在55以下的主食食物有:大麦(整粒,煮)、除小麦粉面条以外的其它各种面条、黑麦(整粒,煮)、小麦(整粒,煮)、黑米粥、通心面(管状,粗)、粘米饭(含直链淀粉高——饭质较硬,煮)、糙米(煮)、玉米面粥、荞麦(黄)、玉米(甜,煮)。血糖生成指数在55以下的主食食物有:大麦(整粒,煮)、除小麦粉面条以外的其它各种面条、黑麦(整粒,煮)、小麦(整粒,煮)、黑米粥、通心面(管状,粗)、粘米饭(含直链淀粉高——饭质较硬,煮)、糙米(煮)、玉米面粥、荞麦(黄)、玉米(甜,煮)。

  29. 血糖生成指数在55~75之间的主食食物有:荞麦面条、小米粥、粗麦粉(蒸)、大米糯米粥、大米粥、小米(煮)、玉米片(高纤维)、油条。血糖生成指数在55~75之间的主食食物有:荞麦面条、小米粥、粗麦粉(蒸)、大米糯米粥、大米粥、小米(煮)、玉米片(高纤维)、油条。 血糖生成指数在75以上的主食食物有:普通玉米片、烙饼、大米饭、粘米饭(含直链淀粉低——饭质较软,煮)、面条(小麦粉)、米饼、、糯米饭、馒头(富强粉)。

  30. 血糖指数小于55的食物 食物 GI 食物 GI 樱桃 22±0 果糖 23±1 李子 24±0 柚子 25±0 红小扁豆 26±4 四季豆 27±5 全脂奶粉 27±7 鲜桃 28±0 绿小扁豆 30±4 干杏 31±1 脱脂奶粉 32±5 苹果 36±2 梨 36±3 柑 43±4 乳糖 46±3 猕猴桃 52±6 香蕉 53±6 荞麦 54±4   

  31. 血糖指数大于55的食物 食物 GI 食物 GI 芒果 55±6 葡萄干 64±11 甜菜 64±16 黑麦粉面包 65±2     蔗糖 65±4 菠萝 66±7    全麦 面包 69±2 大麦粉 69±5    白面包 70± 0 小米 71±10    胡萝卜 71±22 西瓜 72±13    蜂蜜 73±15 南瓜 75±9   葡萄糖 97±3 麦芽糖 105±12

  32. 蛋白质 糖尿病人糖异生活跃,蛋白质消耗量增加,因此膳食中蛋白质的供给量应充足,以占总热能的15~20%为宜。 但这个比例可随病人的病情及生理状况而变。如营养不良、感染、妊娠慢性肾炎在肝功能于代谢允许的情况下应增加蛋白质的摄入量。而病人如有肾功能衰竭、尿毒症、肝昏迷等并发症时则应控制蛋白质的摄入量。

  33. 蛋白质的食物来源 畜、禽、鱼10~20,鲜奶1.5~4,奶粉25~27, 蛋类12~14, 大豆及豆类20~40, 硬果类15~25, 谷类6~10,薯类2~3, 蔬菜水果类约为1。

  34. 谷类:一般含蛋白质6%~10%,缺乏赖氨酸。 豆类:蛋白质含量较高,大豆含蛋白质35%~40%,其他豆类蛋白质含量为20%~30%,豆类蛋白富含赖氨酸,但其不足之处是蛋氨酸略显缺乏。

  35. 动\植物蛋白的特点  营养成分: • 植物蛋白含EAA 35%~40%左右 谷类蛋白质 含 EAA 35%左右 豆类蛋白质 含EAA 39-40% • 动物蛋白含EAA量(45%左右)

  36. 脂肪 • 量:占总热能的20~25% ( ﹤ 60g) • 种类:P/S﹥1.5以上 PUFA<10% SFA<7-10% MUFA提供剩余热量 胆固醇摄入量< 300mg/dl

  37. 糖尿病患者的脂肪摄取 • 饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入热量的7%。 • 减少体内反式脂肪酸可以降低LDL并升高HDL。

  38. 看得见的脂肪:各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看得见的脂肪:各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮 看不见的脂肪:肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包

  39. 蛋白质:15%-20% 脂肪:不超过30% 碳水化合物:55%-60%

  40. 维生素、矿物质 维生素 需要量与正常人相同。 手术、感染、吸收不良或有其它并发症时,维生素 的需要量增加,供给充足的复合维生素B。 矿物质 病情控制不良/利尿剂/大剂量胰岛素 钠、钾、氯等元素的缺乏 同时供给丰富的钙、磷、钒 、硒、镁、锌、铬

  41. 钠盐:限制在6 g/天 如并发高血压应<2-3g/天

  42. 食品中所含各种维生素成分表 • 维生素A :菠菜、南瓜、胡萝卜、番茄、鱼肝油、牛奶、 黄油、蛋黄、海鳗鱼 • 维生素B1 :酵母、黑面包、薯类、蛋黄、卷心菜、带胚 牙的大米、菜豆、熏肉、芹菜、蘑菇、花生、大葱、 韭菜 • 维生素B2: 鸡蛋、香蕉、牛奶、酵母、猪肉、牛肉、芹 菜、蔬菜叶、黄豌豆、鱼肉、腊肉、猪牛肝脏 • 维生素B6 :带胚牙的米、酵母、鸡蛋、动物肝脏、鱼肉 • 维生素C: 刺梨、枣、柠檬、番茄、草莓、豆芽、青菜、 动物 肝脏 • 维生素D :鱼肝油、鸡蛋黄、动物肝脏、熟鱼干、干蘑 菇、沙丁鱼、 • 维生素E:莴苣、蛋黄、花生 • 维生素K: 酱油、豆酱、番茄、鸡蛋、动物肝脏、鱼肉、 胡萝卜、米糠

  43. 微量元素 • 补钙宜多吃花生、菠菜、大豆、鱼、海带、 核桃、虾、海藻等食物。 • 补铜宜多吃糙米、芝麻、柿子、动物肝脏、猪肉、蛤蜊、 菠菜、大豆等食物。 • 补碘宜多吃海带、紫菜、海鱼、海虾等。 • 补磷宜多吃蛋黄、南瓜子、葡萄、谷类、花生、虾、栗 子、杏等。 • 补锌宜多食粗面粉、豆腐等大豆制品、牛肉、羊肉、鱼、 瘦肉、花生、芝麻、奶制品、可可等食物。 • 补锰宜多食粗面粉、大豆、胡桃、扁豆、腰子、香菜。 • 补铁宜多食芝麻、黑木耳、黄花菜、动物肝脏、油菜、蘑 菇等。 • 补镁宜多食香蕉、香菜、小麦、菠萝、花生、杏仁、扁 豆、蜂蜜等。

  44. 不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素;不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素; • 不建议给糖尿病或肥胖者补充铬; • 摄入量应符合建议饮食允许量(RDAs)/饮食参考摄入量(DRIs )。

  45. 膳食纤维 膳食纤维具有降血糖的作用,可延缓碳水化合物的吸收,降低餐后血糖水平,所以糖尿病病人应多进食含膳食纤维的粗粮。

  46. 中国营养学会推荐量DRI 正常人一天需要25-30克

  47. 按30克计算,相对应的食物量 • 15公斤烤麸、10公斤老豆腐 • 6公斤 黄瓜、西红柿 • 5公斤 白菜、丝瓜、莴笋 • 4.3公斤 冬瓜、金瓜 • 3.75公斤 南瓜、绿豆芽、心里美罗卜 • 3.33公斤 洋葱 • 1公斤 鲜玉米 600克 燕麦片 • 500克 玉米面(干) • 1500克 鲜魔芋 (数据来源:2002年食物成分表)

  48. 多饮水,限制饮酒 不要限制饮水,适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释 限制饮酒 • 酒中含的酒精热量很高,1g酒精产热7Kcal,不含其它营养素,并增加肝脏负担 • 空腹饮酒易出现低血糖,尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时 • 如果无法避免,也应尽量不饮白酒,而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒 • 避免空腹饮酒

  49. 饮酒量 成年糖尿病患者应限制酒精的摄入(成年女性每天≤1杯,成年男性≤2杯) • 一杯标准量为285ml啤酒或375ml生啤或100ml红酒或30ml白酒,约含10g酒精), 每周饮酒不超过2-3次