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房颤/房扑的规范化抗凝治疗

房颤/房扑的规范化抗凝治疗. 董建增 北京安贞医院心内科. 房颤的发生率. 60岁后每10年增加1倍. Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375. “ 一生 ” 发生 房颤 的风险( % ) Framingham 心脏研究. 40岁 5 0岁 6 0岁 70岁 80 岁 男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.7

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房颤/房扑的规范化抗凝治疗

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  1. 房颤/房扑的规范化抗凝治疗 董建增 北京安贞医院心内科

  2. 房颤的发生率 60岁后每10年增加1倍 Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375

  3. “一生”发生房颤的风险(%)Framingham 心脏研究 40岁 50岁 60岁 70岁 80岁 男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.7 女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21.6 Circulation. 2004;110:1042-1046

  4. N Engl J Med 1969;281:555). LAA小血栓（5mm） 　　　 　 LA大血栓

  5. 房颤危害 • 临床症状 • 心功能（心动过速性心肌病） • 栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％） Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2～7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍 约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15％

  6. 房颤卒中的严重程度

  7. 卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者 P<0.001 1年死亡率（%） Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.

  8. 卒中致残率：有房颤者>非房颤者 卒中患者严重致残率（％） Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.

  9. 无症状脑栓塞(潜在危害?) 无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶 • 年龄>65岁且左房直径>5cm者 >50% • 年龄>65岁或左房直径>5cm者 　24％ • 年龄<65岁且左房直径<5cm者 11％ • 慢性房颤　　　　　　　　　　　 34％ • 阵发房颤　　　　　　　　　　　 22% Arch Intern Med 1990;150:2340

  10. 无症状脑栓塞(潜在危害?) • 128例持续性房颤（浓SEC\LAAV↓） • 1，3，6，12月MRI • 脑栓塞者22例 无症状脑栓塞 19例(15%) 有神经障碍 3例 (2%) • 死于栓塞 8例 (6%) JACC 2005; 45:1807-1812

  11. 危险因素评价

  12. 卒中危险分层CHADS 2计分(NVAF) + AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性 年卒中率(%) • 近期心衰史 CHF • 高血压病史 HP • ≥75岁 AGE • 糖尿病 DM • 脑卒中TIA Stroke 危险因素　 记分 1 1 1 1 2 CHADS2≥ 1 华发林 CHADS 2 计分 Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870

  13. 脑卒中危险分层 JAMA 2003; 290:1049-1056 Framingham Heart Study

  14. 传统危险因素的局限性---“低危定义”的相对性传统危险因素的局限性---“低危定义”的相对性 • 113例房颤患者的病例资料，年龄<60岁的孤立性房颤59例（52.2％） • 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影 杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005

  15. 房颤卒中预防 • 抗栓治疗 • 左心耳堵闭 （ PLAATO，WATCHMAN） • 外科结扎LAA • 恢复并维持窦性心律（导管消融根治）

  16. 房颤的抗栓治疗 • 单个抗血小板药物（阿斯匹林） VS.华发林 • 复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷） • 单个抗血小板药物＋华发林 • 复合抗血小板药物＋华发林（PCI后） • 肝素（暂时替代性措施） • 直接凝血酶抑制剂(功败垂成)

  17. ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 • 卒中减少: 22% • 绝对风险减少: 1.5%每年(一级预防) 2.5%每年(二级预防) Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501

  18. ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 • 卒中减少: 62% • 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) • 颅外出血风险增加: 0.3%每年 Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501

  19. ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 • 卒中减少: 36% Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501

  20. ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析 16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 • 结论 • 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 • 华发林较阿斯匹林更有效 • 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小 Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501

  21. 非瓣膜病房颤(NVAF) ASA VS.华发林随机对比研究 非瓣膜病房颤(NVAF) Age 40-80 平均随访19个月 Randomize(n =704 ) 华发林 INR 2.0-3.0 N=335 ASA 150-160mg N=369 主要终点: 死亡和缺血性卒中 次要终点: 腔隙性脑梗塞, 外周栓塞, TIA, 无症状卒中, AMI, 严重出血

  22. 华发林 VS.阿斯匹林 　　华发林组阿斯匹林组 △p值 INR2~3(74.48%) 160mg 主要终点 2.7% 6.0% 44% 0.03 缺血卒中 1.8% 4.6% 62% 0.04 总栓塞　　　5.4% 10.6% 52% 0.01 次要终点 5.67% 7.05% 0.457 ICH 0.89% 0 <0.05 major 1.49% 0 <0.05 Major+minor 6.86% 2.44% <0.05 主要终点: 死亡和缺血性卒中 次要终点: 腔隙性脑梗塞, 外周栓塞, TIA, 无症状卒中, AMI, 严重出血

  23. 全因死亡 Aspirin N=369 Warfarin N=335 Ischemic Stroke 2 1 Hemorrhage 0 2 Neoplasia 2 1 AMI 1 0 HF 1 0 SD 2 0 Total 8 4 P=NS

  24. 结论 • 中国 NVAF 多数 (63.5% )至少有1个危险因素 • 华发林有增加出血之风险 • 华发林 (INR 2.0-3.0) 较ASA (150-160mg) 主要终点减少 44% 血栓栓塞事件减少 52% 联合终点减少 36%

  25. 房颤的抗栓治疗 • 单个抗血小板药物（阿斯匹林） • 复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷） • 单个抗血小板药物＋华发林 • 复合抗血小板药物＋华发林（PCI后） • 肝素（暂时替代性措施） • 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) • 华发林

  26. 阿斯匹林＋氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (ACTIVE－W ) • 入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 • 阿司匹林＋氯吡格雷VS. 华法林 • 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） • 双重抗血小板组：5.6%/年 • 华法林组： 3.9%/年 • 两组大出血发生率相同 • 2005年9月提前中止 ???? AHA 2005，Dallas

  27. 房颤的抗栓治疗 • 单个抗血小板药物（阿斯匹林） • 复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷） • 单个抗血小板药物＋华发林 • 复合抗血小板药物＋华发林（PCI后） • 肝素（暂时替代性措施） • 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) • 华发林

  28. 抗血小板药物＋华发林--- 增加出血并发症率 • FFAACS　(French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) • 有卒中史、>65岁的房颤患者157例 • 华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂 VS.华法林＋阿司匹林100mg/d • 严重出血并发症的发生率 • 华法林＋阿司匹林组：13.1% • 华法林组：1.2% • 研究仅进行了0.84年提前结束 Thérapie 2000;55:681-9

  29. 房颤合并冠心病 • 房颤合并冠心病多见 • 华法林足以预防冠脉事件 • 华法林＋阿司匹林—IIb类适应证（房颤指南） • 同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7） • 注意出血并发症

  30. 房颤的抗栓治疗 • 单个抗血小板药物（阿斯匹林） • 复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷） • 单个抗血小板药物＋华发林 • 复合抗血小板药物＋华发林（PCI后） • 肝素（暂时替代性措施） • 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) • 华发林

  31. PCI后＋房颤 复合抗血小板药物（ASA+Plavix）＋华发林

  32. 房颤的抗栓治疗 • 单个抗血小板药物（阿斯匹林） • 复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷） • 单个抗血小板药物＋华发林 • 复合抗血小板药物＋华发林（PCI后） • 肝素（暂时替代性措施） • 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) • 华发林

  33. 房颤的抗栓治疗 • 单个抗血小板药物（阿斯匹林） • 复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷） • 单个抗血小板药物＋华发林 • 复合抗血小板药物＋华发林（PCI后） • 肝素（暂时替代性措施） • 直接凝血酶抑制剂 • 华发林 • XIMELEGATRAN • 口服 • 固定剂量 • 不需监测INR • 起效快 • 肝毒性 功败垂成

  34. 房颤的抗栓治疗 • 单个抗血小板药物（阿斯匹林） • 复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷） • 单个抗血小板药物＋华发林 • 复合抗血小板药物＋华发林（PCI后） • 肝素（暂时替代性措施） • 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) • 华发林!

  35. 抗凝治疗溶解血栓 • 31例合并左心房血栓患者 • 小剂量华发林（2mg/d） • 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访 • 体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm • 3例失访，28例随访到血栓消失 • 血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间<６个月 马长生, 刘旭, 董建增, 王乐丰, 胡大一.　二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小 剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志, 1996, 24( 4): 285-287

  36. 抗凝治疗溶解血栓 • 123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（9％） • 华发林抗凝(INR>2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％） CHEST 1999;115:140~143

  37. 抗凝治疗使血栓溶解 • 174例左房血栓患者 • 华法林抗凝治疗48±18天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解 • 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？ Am Heart J 2000;140:150-6

  38. 房颤抗凝主要指南 • 7th ACCP: Oct. 2004 Singer DE,Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ: Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126;429-456 • ACC/AHA/ESC Sep. 2001 (undergoing revision) Fuster V, Rydén LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-1266 • AF Guideline, Royal College of Physicians Oct.2005 (draft)

  39. 房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7 年龄 危险因素 建议 <65岁 无 阿司匹林/No 有 华法林 65-75岁 无 阿司匹林或华法林 有 华法林 >75岁 所有病人 华法林 以一言蔽之: 65岁以下无危险因素者不用,其余均用 低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林 Chest 2004;126;429-456

  40. 房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001版2006更新 • 华发林抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤） • 华发林 • 卒中史、TIA、全身栓塞 • ≥ 2个以下因素（＞ 75岁、高血压、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿病） • 阿斯匹林 325mg 或华发林 • 以下任意一个因素（＞ 65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿病、CAG）

  41. 华发林应用

  42. 抗凝治疗强度与血栓和出血事件

  43. 华法林发生“缺血性卒中”时的INR 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 4.0 3.0 2.0 1.0 PT比值 ISI 2.4 INR AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围

  44. 华法林发生“出血性卒中”时的INR 4.0 3.0 2.0 1.0 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 PT比值 ISI 2.4 INR AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围

  45. 日本房颤卒中二级预防试验 严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血 Stroke 2000;31:817-21

  46. 3482 次INR值分布 2378（INR 2~3 , 68.3% ） 70 60 50 40 30 20 10 • Follow-up period :median 19m（2～24m） • Mean dose of warfarin: 3.19±0.69 mg（1.5-5mg） % 0 <1.0 1.0-1.4 1.5-1.9 2.0-2.4 2.5-2.9 3.0-3.4 3.5-3.9 >4.0 INR

  47. 华发林组血栓栓塞事件 INR 2.0 N=15 N=4 3.0 2.5 There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR <2.0. 2.0 Combined Endpoint Occurrence (%) 1.5 1.0 0.5 0 0 <1.0 1.0-1.4 1.5-1.9 2.0-2.4 2.5-2.9 >3.0 INR

  48. 华发林组出血事件 Minor bleeding Major bleeding 5例严重出血的INR 颅内3例 3.85, 4.89, 5.76 消化道2例 4.75, 4.89, 5.24 10 8 6 4 2 % 0 <1.0 1.0-1.9 2.0-2.9 3.0-3.9 4.0-4.9 5.0-5.9 INR

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