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脂代谢与高血脂. 第一节 血浆脂蛋白代谢. 一、血脂. 血浆中所含脂类物质统称为血脂。 血浆中的脂类物质主要有： ① 甘油三酯（ TG ）及少量甘油二酯和甘油一酯； ② 磷脂（ PL ），主要是卵磷脂，少量溶血磷脂酰胆碱，磷脂酰乙醇胺及神经磷脂等； ③ 胆固醇（ Ch ）及胆固醇酯（ ChE ）； ④ 自由脂肪酸（ FFA ）。. 正常血脂有以下特点： ① 血脂水平波动较大，受膳食因素影响大； ② 血脂成分复杂； ③ 通常以脂蛋白的形式存在。. 二、血浆脂蛋白的分类、组成. （一）分类： 1 ．电泳分类法：根据电泳迁移率的不同进行分类，可分为四类：
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一、血脂 血浆中所含脂类物质统称为血脂。 血浆中的脂类物质主要有： ① 甘油三酯（TG）及少量甘油二酯和甘油一酯； ② 磷脂（PL），主要是卵磷脂，少量溶血磷脂酰胆碱，磷脂酰乙醇胺及神经磷脂等； ③ 胆固醇（Ch）及胆固醇酯（ChE）； ④ 自由脂肪酸（FFA）。
正常血脂有以下特点： ① 血脂水平波动较大，受膳食因素影响大； ② 血脂成分复杂； ③ 通常以脂蛋白的形式存在。
二、血浆脂蛋白的分类、组成 （一）分类： 1．电泳分类法：根据电泳迁移率的不同进行分类，可分为四类： 乳糜微粒 → β-脂蛋白 → 前β-脂蛋白 → α-脂蛋白。 2．超速离心法：按脂蛋白密度高低进行分类，也分为四类： CM → VLDL → LDL → HDL。
（二）组成： 血浆脂蛋白均由蛋白质（载脂蛋白，Apo）、甘油三酯(TG)、磷脂(PL)、胆固醇(Ch)及其酯(ChE)所组成。 不同的脂蛋白仅有含量上的差异。 乳糜微粒中，含TG90%以上； VLDL中的TG也达50%以上； LDL主要含Ch及ChE，约占40%～50%； 而HDL中载脂蛋白的含量则占50%，此外，Ch、ChE及PL的含量也较高。
三、载脂蛋白 （一）载脂蛋白的种类和命名： ⑴ ApoA：目前发现有三种亚型，即ApoAⅠ、ApoAⅡ、ApoAⅣ。ApoAⅠ和ApoAⅡ主要存在于HDL中。 ⑵ ApoB：有两种亚型，即在肝细胞内合成的ApoB100，主要存在于VLDL、LDL中。 小肠粘膜细胞内合成的ApoB48，主要存在于CM中。
⑶ApoC：有三种亚型，即ApoCⅠ，ApoCⅡ，ApoCⅢ。主要存在于VLDL。⑶ApoC：有三种亚型，即ApoCⅠ，ApoCⅡ，ApoCⅢ。主要存在于VLDL。 ⑷ ApoD：只有一种，主要存在于HDL ⑸ ApoE：主要存在于CM、 VLDL
CM含apoB48等； VLDL含apoB100、apoC和E； LDL含apoB100； HDL主要含apoAI和apoAII。
（二）载脂蛋白的功能: ⑴ 转运脂类物质。 ⑵作为脂类代谢酶的调节剂： LCAT(卵磷脂胆固醇酰基转移酶)。 可被ApoAⅠ激活。 LPL（脂蛋白脂肪酶）可被ApoCⅡ所激活 HL（肝脂酶）可被ApoAⅡ激活。
⑶ 作为脂蛋白受体的识别标记： ApoB100可被细胞膜上的ApoB、E受体（LDL受体）所识别； ApoE可被细胞膜上的ApoB、ApoE受体（LDL受体相关蛋白，LRP）所识别。 ApoAⅠ参与HDL受体的识别。 ApoB100和ApoE参与免疫调节受体的识别。 修饰的ApoB100参与清道夫受体的识别。
⑷ 参与脂质交换： 胆固醇酯转运蛋白（CETP）可促进胆固醇酯由HDL转移至VLDL和LDL； 磷脂转运蛋白（PTP）可促进磷脂由HDL向VLDL转移。
胆固醇的酯化在C3位羟基上进行，由两种不同的酶催化。胆固醇的酯化在C3位羟基上进行，由两种不同的酶催化。 存在于血浆中的是卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）。 存在于组织细胞中的是脂肪酰CoA胆固醇酰基转移酶（ACAT）。
LCAT 胆固醇+卵磷脂 胆固醇酯+溶血卵磷脂 ACAT 胆固醇+脂肪酰CoA 胆固醇酯+HSCoA 卵磷脂胆固醇酰基转移酶 脂肪酰CoA胆固醇酰基转移酶
四、血浆脂蛋白的代谢和功能 （一）乳糜微粒的代谢： LPL（脂蛋白脂肪酶） 分布在肝外组织的毛细血管内皮细胞表面，催化CM、VLDL内核的甘油三酯(TG)水解，生成FFA供肝外组织利用。可被ApoCⅡ所激活
CM的主要生理功能：将食物中的甘油三酯转运至肝和脂肪组织（转运外源性甘油三酯）。CM的主要生理功能：将食物中的甘油三酯转运至肝和脂肪组织（转运外源性甘油三酯）。 CM的半寿期为5-15分钟，空腹12-14小时后血浆中不含CM。
（二）VLDL的代谢： • HL（肝脂酶）肝实质性细胞合成，转运到肝窦内皮细胞中。 • 催化HDL内核TG水解，使HDL2转变为HDL3。催化IDL内核TG水解，使IDL转变为LDL。 • 可被ApoAⅡ激活
（二）VLDL的代谢： 脂蛋白脂肪酶
VLDL的主要生理功能：将肝脏合成的甘油三酯转运至肝外组织（转运内源性甘油三酯） VLDL在血中的半寿期为6-12小时。
（三）LDL的代谢： 由VLDL转变来 1 LDL受体代谢途径 LDL受体广泛存在于肝等组织的细胞膜表面，能特异识别与结合含apoE或apoB1OO的脂蛋白，当LDL与LDL受体结合后，LDL内吞入细胞与溶酶体融合，在水解酶作用下，LDL中的apoB1OO水解为氨基酸，胆固醇酯水解为胆固醇及脂肪酸。 游离胆固醇被组织细胞膜摄取,构成细胞膜的重要成份。
2 血浆中的LDL还可被修饰，然后被 单核-吞噬细胞系统中的巨噬细胞及血管内皮细胞清除。2 血浆中的LDL还可被修饰，然后被 单核-吞噬细胞系统中的巨噬细胞及血管内皮细胞清除。 • 2/3由LDL受体途径降解，1/3由清除细胞清除。
LDL的主要生理功能：将胆固醇由肝脏转运至肝外组织。LDL的主要生理功能：将胆固醇由肝脏转运至肝外组织。 • LDL在血浆中的半寿期为2-4天。
（四）HDL的代谢： • HDL分为HDL1 HDL2 HDL3主要由肝脏合成,小肠也可合成部分, • 主要参与胆固醇逆向转运,将外周组织的胆固醇转运到肝脏,转化为胆汁酸. • 第一步是胆固醇从肝外细胞移出, • 在细胞膜上存在ATP结合转运蛋白A1.介导胆固醇的跨膜转运及提供能量.
第二步 HDL载运胆固醇的酯化及胆固醇酯的转运. 在肝脏新生的HDL进入血液，在LCAT的催化下生成溶血卵磷脂及胆固醇酯。 在胆固醇酯转运蛋白(CETP)的作用下80%的CE由HDL转移到VLDL及LDL中，20%的CE 进入HDL内核。 磷脂转运蛋白(PTP)促进磷脂由HDL向VLDL转移。同时HDL表面的apoE及C转移到VLDL和CM中，而TG又由VLDL转移到HDL。 HDL分子内核的CE及TG逐渐增加，颗粒逐渐增大，密度逐步降低，由HDL3转变为HDL2及HDL1。
逆向转运的最终步骤在肝脏中进行，肝细胞膜存在HDL受体、LDL受体及apoE受体，被肝脏摄取的胆固醇可用于合成胆汁酸或直接通过胆汁排除。逆向转运的最终步骤在肝脏中进行，肝细胞膜存在HDL受体、LDL受体及apoE受体，被肝脏摄取的胆固醇可用于合成胆汁酸或直接通过胆汁排除。 • 机体通过这种机制将外周组织中衰老细胞膜中的胆固醇转运到肝脏代谢，并排出体外。
HDL的主要生理功能：将胆固醇由肝外组织转运至肝脏。HDL的主要生理功能：将胆固醇由肝外组织转运至肝脏。 • HDL在血浆中的半寿期为3-5天。
一、高脂蛋白血症（高脂血症） • 高脂血症(hyperlipemia)指的是血浆中脂类浓度高于正常范围，即饥饿12小时后血浆胆固醇浓度高于6.2mmol/L，血浆甘油三酯浓度高于2.3mmol/L，或两者兼有。 • 血浆脂类在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也可以认为是高脂蛋白血症（hyperlipoproteinenia）。
例如高乳糜微粒血症和高极低密度脂蛋白血症，均是高甘油三酯血症，而这两类脂蛋白升高的原因和临床意义是不相同的，所以由高脂蛋白血症来阐述，比用高脂血症更为明确。例如高乳糜微粒血症和高极低密度脂蛋白血症，均是高甘油三酯血症，而这两类脂蛋白升高的原因和临床意义是不相同的，所以由高脂蛋白血症来阐述，比用高脂血症更为明确。
二、高脂血症诊断标准 成人（空腹14~16h）TG > 2. 3mmol/l 或 200mg/dl； 胆固醇 (TC) > 6.2mmol/l 或 240mg/dl 儿童 胆固醇 (TC) > 4.14mmol/l 或 160mg/dl
三、分类 （一）按病因分： 1、原发性：罕见，通常为家族性遗传性脂代谢紊乱疾病；有些为病因不明。 2、继发性：继发于其他疾病，常见于控制不良糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征、肾透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等。
（二） 按脂蛋白及血脂改变分六型 用四种脂蛋白系列中的三种即乳糜微粒(CM)、VLDL和LDL（包括IDL）作为依据来划分。 高脂蛋白血症分为六种表型: Ⅰ型、 Ⅱa型、 Ⅱb型、 Ⅲ型、 Ⅳ型、 Ⅴ型。 并不表示特定的疾病。
1.Ⅰ型高脂蛋白血症 • 又称家族性高乳糜微粒血症。本型在人群中罕见(<1%)。 • 以空腹高乳糜微粒血症为特征，呈常染色体隐性遗传。 • 与Ⅴ型高脂蛋白血症表现相似，但血浆VLDL正常。
（1）发病机制 发病原因主要是患者的脂蛋白脂肪酶(LPL)缺乏或激活LPL的ApoCⅡ的先天性缺陷。 导致乳糜微粒（CM）中甘油三酯(TG)不能被水解。 CM无法被肝细胞膜的受体识别、结合，不能进入肝细胞内进行代谢。 造成CM在血液中堆积。
（2）主要生化检验 • ①血浆静置实验：由于CM的颗粒大，新鲜血清外观呈乳白色混浊，4℃静置过夜，由于它的密度小，血浆出现“奶油样”上层，下层清亮透明； • ②脂蛋白电泳：正常人在餐后4～6小时内，血中乳糜微粒被清除掉，而本病患者饥饿14小时后血浆中仍有乳糜微粒出现；
③血浆脂质测定：TC仅轻度升高，TG含量明显升高，一般高于11.0mmol/L (1000mg/dl)，TC/TG (mg/mg)＜0.2； • ④脂蛋白脂酶活性检测：本病患者缺乏受鱼精蛋白抑制的LPL。 • 正常人血浆加了鱼精蛋白后脂酶活性降低，而本病患者血浆加了鱼精蛋白后脂酶活性不变。
2．Ⅱ型高脂蛋白血症 本症以血浆LDL升高为特征，较为多见。由于LDL是胆固醇和胆固醇酯进入血浆的主要运载工具，故病人血浆胆固醇呈中度至重度升高。 本症可分为两个亚型： Ⅱa型血浆甘油三酯正常， Ⅱb型血浆甘油三酯升高。
（1）发病机制 ①Ⅱa型：与机体细胞LDL受体缺乏或其功能缺陷有关，导致LDL堆积于血浆中，产生高胆固醇血症。 血浆胆固醇呈中度至重度升高。 纯合子型患者LDL受体完全缺陷，杂合子型者LDL受体只为正常的1/2。
②Ⅱb型：LDL受体活性正常。 • 但体内VLDL合成量过多，ApoB100合成量比正常高两倍，LDL也增高。 • 另外VLDL合成增加的同时，VLDL代谢分解速度并未增强，从而使过量合成的VLDL不能加速分解，造成血浆中VLDL蓄积。
（2）主要生化检验 • 1）Ⅱa高脂蛋白血症： • ①血浆外观完全澄清； • ②脂蛋白电泳显示LDL增高而VLDL正常； • ③TC升高，TG大多正常，胆固醇／甘油三酯比值（TC/TG ，mg/mg)＞1.6； • ④培养的成纤维细胞上有功能的LDL受体数量减少。
2）Ⅱb高脂蛋白血症： • ①血浆外观混浊； • ②脂蛋白电泳显示除LDL增高外，VLDL含量也升高，但二者并不融合； • ③血浆TC和TG均升高，胆固醇／甘油三酯比值不定，常见 TC/TG (mg/mg)＞1； • ④培养的成纤维细胞上LDL受体数量正常。
3.Ⅲ型高脂蛋白血症 此型病例并不多见(<1%)，主要特征是血浆胆固醇和甘油三酯均升高、并出现一种异常的脂蛋白（IDL）。
如将此类病人的血浆脂蛋白先用超速离心法分离，增加的脂蛋白密度低，属极低密度脂蛋白(VLDL)，再将其进行琼脂糖电泳，发现其电泳时常移至β位置，而不是正常的前β位置，故又称β-VLDL血症。如将此类病人的血浆脂蛋白先用超速离心法分离，增加的脂蛋白密度低，属极低密度脂蛋白(VLDL)，再将其进行琼脂糖电泳，发现其电泳时常移至β位置，而不是正常的前β位置，故又称β-VLDL血症。 • 由于一般β脂蛋白的密度＞1.006g/ml，故本型也称为异常β脂蛋白血症。 • 这种异常β脂蛋白常与前β带融合产生“阔β带”，所以也称宽β脂蛋白血症。
（1）发病机制 • Apo E基因有三个常见的等位基因即E2、E3和E4。 • 正常人Apo E的基因约65％～75％为E3型，患者则多为Apo E2型。
CM的残粒是通过Apo E受体结合而进行分解代谢。IDL则是通过与Apo E受体、LDL受体结合而进行代谢。 • 由于E2与上述两种受体的结合力都差, 因而造成CM和IDL的分解代谢障碍。
（2）主要生化检验 • １）血浆外观混浊；常有一模糊的“奶油”层（CM也升高）； • ２）脂蛋白电泳图谱上异常β脂蛋白常与前β带融合 ，呈现一个宽而浓染的色带，称为“阔β带”； • ３）TC和TG均明显升高，比例为≥1 ； ４）超速离心法及电泳法可得到密度小于1.006的β-脂蛋白； • ５）ApoE分型多为E2/E2纯合子。
4．Ⅳ型高脂蛋白血症 • 又称为高VLDL血症，是最常见的高脂蛋白血症，发病原因尚不完全清楚；常是由肥胖、酗酒或糖尿病引起，亦可见家族性患病（家族性高TG血症），为常染色体显性遗传。 • 主要表现为VLDL升高而无CM血症，LDL也不增加。
