RADYOLOJİ

1. RADYOLOJİ Dr. Erol Akgül Ç. Ü. SHMYO 2. Sınıf

2. KM DOZLARI • Total KM dozu erişkinde 1,5 gr/kg’ı (toplam 100 gr iyot) geçmemelidir. • Çocuklarda ise her enjeksiyonda 0,3-0,5 gr/kg dozunu aşmamalıdır. • 20 dakika sonra doz tekrarlanabilir. • KM oranı ve dozu ayrıca konvansiyonel veya dijital subtraksiyon anjiografi (DSA)’si yapılıp yapılmadığına da bağlıdır. • DSA’da daha az ve daha dilüe KM ile inceleme yapılabilir.

3. KONTRAST MADDE TOKSİSİTESİ 1 • Solüsyondaki partikül sayısı azaldıkça ve karboksil grubu azalıp hidroksil grubu arttıkça kontrast maddeye karşı olan tolerans artar. • Tolerans LD50 ile belirlenir. • LD50 ne kadar düşükse, toksisite o kadar yüksektir. • Kontrast madde yan etkilerinin tümünde hiperosmolarite sorumlu değildir. • Kontrast maddenin iyonik yapıda oluşumunun ve molekülün direkt toksik etkilerinin de katkıları vardır.

4. KONTRAST MADDE TOKSİSİTESİ 2 • Örneğin ioxaglat, iyonik olmayan ikinci jenerasyon kontrast maddelere göre daha düşük osmolariteye sahiptir. • Ancak ioxaglatta LD50 daha düşüktür, dolayısıyla toksisitesi daha yüksektir. • Metrizamid de iyonik olmayan düşük osmolariteli kontrast maddedir. • Ancak ikinci jenerasyon iyonik olmayan kontrast maddelere göre metrizamidde LD50 düşüktür ve daha toksik bir kontrast maddedir.

5. KONTRAST MADDE TOKSİSİTESİ 3 • Hidrofilisite molekülün suya olan ilgisini gösterir. • Hidrofilisitesi fazla olan molekülün proteine bağlanma yeteneği az iken, molekülün dokulardaki biyolojik inertliği o kadar fazladır. • İyot, hidrofobik bir atomdur. • Hidrofobik maddelerin hidrofilik maddelere göre protein bağlama yeteneklerinin fazla olması nedeniyle daha toksik oldukları bilinmektedir. • Benzen halkasına iyot eklenmesi hidrofobisiteyi artırır.

6. KONTRAST MADDE TOKSİSİTESİ 4 • En önemli toksik etkiler; sistemik olarak böbrek ve pıhtılaşma fonksiyonu üzerine, lokal olarak da injeksiyonun yapıldığı bölgede görülür. • Nefrotosisite oluşursa serum kreatinin düzeyinin tetkik öncesindeki seviyenin % 25-33 üzerinde olması, akut tübüler nekroz geliştiğini gösterir. • Radyolojik olarak sebat eden dens bir nefrogram izlenir. • Daha önce renal yetmezliği olanlarda, insüline bağlı diyabeti olanlarda, kullanılan kontrast madde hacminin fazla olması durumunda ve dehidratasyonlu olgularda akut tübüler nekroz gelişme riski fazladır.

7. KONTRAST MADDE TOKSİSİTESİ 5 • Kontrast maddelerin trombojenik etkileri tartışmalıdır. • Tromboz, özellikle iyonik kontrast maddelerin damar endotelini hasara uğratması sonucu oluşur. • Aslında tüm kontrast maddelerin doza bağlı olarak trombosit agresgasyonunu inhibe edici ve antikoagülan etkileri vardır. • Bu etkiler iyonik olmayan kontrast maddelerde daha azdır. • Ancak iyonik olmayan kontrast maddelerle, uygun heparizasyon kullanılarak yapılan bir anjiografide tromboz riski yüksek değildir.

8. KONTRAST MADDE TOKSİSİTESİ 6 • Yüksek osmolariteli kontrast maddeler hiperosmotik etkileri ile ekstravaze oldukları bölgeye sıvı çekerler. • O bölgede perfüzyonun durması ile karakterize bir tablo ortaya çıkar. • Cilt nekrozu ve ülserasyonlar gelişebilir. • Ekstravazasyonun önlenmesi için mümkün olduğu kadar el ve ayak sırtından enjeksiyon yapılmamalı, plastik kanül tercih edimeli, büyük damar, sinir ve tendon üzerindeki damar yolu tercih edilmeli, proksimaldeki turnikeler enjeksiyon sırasında çözülmelidir. • Ekstravazasyon saptandığında enjeksiyon durdurulmalıdır. • Ekstravazasyon riski olan olgularda iyonik olmayan kontrast maddeler kullanılmalıdır.

9. KONTRAST MADDE REAKSİYONLARI ve TEDAVİSİ

10. KONTRAST MADDE REAKSİYONLARI 1 • Mekanizmaları tartışmalı olup çeşitli faktörler ileri sürülmüştür: • Anksiyete, histamin ve serotonin salınımı, antijen-antikor oluşumu, kompleman ve koagülasyon sisteminin aktivasyonu, kan-beyin bariyerinin bozulması gibi.

11. KONTRAST MADDE REAKSİYONLARI 2 • Hafif reaksiyonlar: Esneme, hafif ürtiker, bulantı, kusma, üşüme, yanma hissi, taşikardi veya bradikardi, enjeksiyon yerinde ağrı. İyileşme hızlıdır ve tedavi gerektirmez. • Orta reaksiyonlar: Yaygın ürtiker, bronkospazm, laringospazm, anjionörotik ödem, orta derecede hipertansiyon. Bunlar acil tedavi gerektirir. Tedaviye cevap hızlıdır. • Şiddetli reaksiyonlar: Fatal olabilir. Şiddetli hipotansiyonla kardiyopulmoner kollaps, pulmoner ödem, refrakter bronko/laringospazm ve anaflaktoik reaksiyon.

12. KONTRAST MADDE REAKSİYONLARI 3 • İDİYOSENKRATİKREAKSİYONLAR • KEMOTAKTİK REAKSİYONLAR

13. İDİYOSENKRATİKREAKSİYONLAR 1 • Daha önce kontrast maddelere karşı reaksiyon gösterenlerde, diğer ilaçlara karşı allerjik yapısı olanlarda, astmatik ve atopik kişilerde daha sık görülür. • Kaşıntı, yüzde ve larinkste ödem ve kardiak şok gibi bulgularla karşımıza çıkar. • Bu reaksiyonlar doza bağımlı değildir.

14. İDİYOSENKRATİKREAKSİYONLAR 2 • Subkütan veya intradermal yapılan test dozlarında oluşabilir. • Reaksiyonların 30 dakikayı aşan bir süreden sonra bile ortaya çıkabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. • Altta yatan neden tam bilinmemektedir. • İyonik olmayan kontrast maddelerle reaksiyonlar belirgin olarak az görülmektedir.

15. KEMOTAKTİK REAKSİYONLAR • Bulantı, kusma, aritmiler, pulmoner, ödem ve kardiyojenik şok gibi bulgulardır. • Bu etkilerden kullanılan kontrast maddenin hedef organlardaki spesifik fizikokimyasal etkileri sorumludur. • Kontrast maddenin dozu ve konsantrasyonu ile ilişkilidir.

16. İyodizm • KM’deki serbest iyot radyoaktif iyot testlerini bozabilir. • Hipertiroidizm indükte olabilir ve tükrük bezleri birkaç gün sonra büyüyebilir.

17. Nefrotoksisite • İntravasküler KM’lerin nefrotoksik etkileri olabilir. • Birçok patogenez ileri sürülmekle birlikte vazokonstrüksiyon, tübüler hücrelere doğrudan toksik etki ve tübüllerdeki kast oluşumuna bağlı intrarenal obstrüksiyon gibi multifaktöryel olabilir. • Akut böbrek yetmezliği normal hücrelerde %17'den azdır. • Klinik olarak asemptomatik olabilir.

18. RİSK FAKTÖRLERİ • Majör risk faktörleri: • Allerji (özellikle astım), yaş: (<1 ve >60 yaşlar), kardiyovasküler hastalık, KM’ye reaksiyon hikayesi. • Minör risk faktörleri: • Diyabet, dehidratasyon, böbrek fonksiyon bozukluğu, hemoglobinopati, disproteinemi.

19. KM REAKSİYONLARININ PREVELANSI • Dispne, kan basıncında ani düşme, bilinç kaybı gibi şiddetli reaksiyonlar iyonik kontrast maddelerle % 0.22, iyonik olmayan kontrast maddelerle %0.04 oranında görülür. • Anestezi uzmanının müdahalesini gerektirecek çok şiddetli reaksiyonlar iyonik kontrast maddelerle %0.04, iyonik olmayan kontrast maddelerle %0.004 oranında izlenir. • Mortalite oranı 1/10000 ile 1/100000 arasında değişmektedir.

20. KM REAKSİYONLARININ TEDAVİLERİ 1 • Bulantı, kusma: • Enjeksiyon durdurulur veya yavaşlatılır. • Hastaya ciddi bir sorun olmadığı telkin edilir. • Ciddi reaksiyon öncesinde %20 oranında kusma görüldüğü için hasta yakından izlenmelidir. • Başka sistemik bir bulgu yokken bulantı ve kusma devam ediyorsa antiemetik verilebilir. • Antiemetik olarak methoclopramide HCL 10 mg IV (Metpamid) veya trimethobenzamide HCL 200 mg İM (Emedur) kullanılır.

21. KM REAKSİYONLARININ TEDAVİLERİ 2 • Ürtiker: • Hafif ürtikerde tedavi gereksizdir. • Döküntü hastayı rahatsız ederse H1 blokerleri, pheniramine meleate 50 mg IV (Avil) veya chlorphenoxamine 10 mg IV (Systral) kullanılır. • Ciddi ürtikerli olgularda H1 + H2 blokerleri, ranitidine 50 mg IV (Ulcuran amp) denenmelidir.

22. KM REAKSİYONLARININ TEDAVİLERİ 3 • Bronkospazm: • Hafif ya da orta derecede bronkospazm varsa maske yolu ile 3L/dak oksijen verilir. • İnhalasyon yoluyla kullanılan Beta-2 agonist salbutamol (Ventolin inh., Salbutol inh.) 1-2 inhalasyon yapılarak kullanılır. • Bu tedaviye yanıt vermeyen olgularda veya laringeal ödem gelişirse subkutan 0.1-0.2 ml 1/1000’lik adrenalin uygulanır. • Şiddetli bronkospazmda 1 mg/ml adrenalin, 9 ml serum fizyolojik ile dilüe edilir. • Karışım IV olarak1 ml (0.1 mg) dozda yavaşça enjekte edilir.

23. KM REAKSİYONLARININ TEDAVİLERİ 4 • Hipontansiyon ile birlikte bradikardi: • Hastanın bacakları yukarıya kaldırılır. • Hızla IV sıvı yüklemesi yapılır. Bu tedaviye derhal yanıt alınamazsa ve bulgular kötüye giderse hasta hızla acil tedavi birimine götürülmelidir. • Bu arada IM 0.5-1 ml Adrenalin 1/1000 (1mg/ml) uygulanır. • Nabızlık, solunum durması, şuurun kapanması: Kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanır. • Konvülziyon: IV olarak diazepam 5-10 mg (Diazem) verilir.