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食管－胃底静脉曲张的治疗策略

食管－胃底静脉曲张的治疗策略. 首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学消化病学系 北京市消化疾病中心 张 澍 田. Outlines. 急性静脉曲张出血的治疗 EV-B GV-B 防止曲张静脉首次出血（一级预防） 防止曲张静脉再次出血（二级预防）. 定义：. 食管－胃底曲张静脉属于门系静脉系统的侧枝 ( 连接门静脉系统和体静脉循环的血管通路 ) 食管－胃底曲张静脉在门脉高压时形成，并常见于下段食管的粘膜下层。 食管－胃底曲张静脉的破裂出血是门脉高压的一种主要并发症，死亡率很高。 食管－胃底 静脉曲张出血占所有上消化道出血的 10 ～ 30% 。.

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食管－胃底静脉曲张的治疗策略

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  1. 食管－胃底静脉曲张的治疗策略 首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学消化病学系 北京市消化疾病中心 张 澍 田

  2. Outlines • 急性静脉曲张出血的治疗 • EV-B • GV-B • 防止曲张静脉首次出血（一级预防） • 防止曲张静脉再次出血（二级预防）

  3. 定义： • 食管－胃底曲张静脉属于门系静脉系统的侧枝(连接门静脉系统和体静脉循环的血管通路) • 食管－胃底曲张静脉在门脉高压时形成，并常见于下段食管的粘膜下层。 • 食管－胃底曲张静脉的破裂出血是门脉高压的一种主要并发症，死亡率很高。 • 食管－胃底静脉曲张出血占所有上消化道出血的10～30%。 OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003

  4. 急性静脉曲张出血的治疗 • 首先应该进行复苏治疗，即确保呼吸通畅和稳定血液循环 (stop gap)。 • 补液四原则： 先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾 • 药物治疗，如奥曲肽、terlipressin，对高达80%静脉曲张出血的病人有止血效果，至少暂时有效。 OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003

  5. 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) • EVL作为EIS的替代疗法，其疗效和安全性逐渐为学术界所认可(90年代以来) 。 • EVL的原理与弹性套圈结扎内痔的原理相似。 • 有关试验研究发现，结扎局部可产生缺血性坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡以及疤痕所致的静脉腔闭塞。 Stiegmann. Am Surg 52:246.

  6. 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) • EVL与EIS相比，前者的再出血率为30%，后者为53%； • 两组曲张静脉消失率无差别，但EVL组曲张静脉闭塞较快，为39天，EIS组为72天(P<0.004)； • 达到上述效果，EVL组平均实施3.4次治疗，EIS组平均实施4.9次治疗(P<0.006)。 • EVL组的并发症较EIS组少。 Gimson. Lancet 342:391-4.

  7. 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) • EIS和EVL治疗可有效控制90%以上病人的出血。 • EVL与EIS一样有效，但不良反应较少。 • 在严重的急性出血病人，应用EVL可能比EIS更困难。 OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003

  8. 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) • Binmoeller和Soehendra等认为，EVL是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法，除非该患者以前曾接受过硬化治疗，以至食管壁僵硬不易行EVL。 Binmoeller & Soehendra. Endoscopy 28:44-53.

  9. 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) • 食管－胃底静脉分为三区 • 胃底区(Ⅰ区) • 胃食管连接部及其上方2.5cm的贲门食管区(Ⅱ区) • 食管上区(Ⅲ区) • Ⅱ区的粘膜固有层深静脉特别丰富 • 无论何种内镜下治疗方法，皆应尽可能使Ⅱ区的深静脉闭塞。

  10. 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) • 密集结扎：在食管静脉曲张患者的齿状线，顺序向上尽可能多地进行结扎(9例)；与接受标准EVL的患者进行比较(9例)。 • 密集结扎组平均治疗2次，首次平均结扎14.7个点，共结扎19.9个点，一个月后静脉曲张全部消失。 • 标准EVL组平均治疗2.2次，首次平均结扎5.7个点，共结扎9.6个点，一个月后33%(3/9)的患者静脉曲张消失。 梅原松尾. Gastroenterological Endoscopy 1994;(Suppl ):31

  11. 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) • 密集结扎（DEVL）：自齿状线开始行结扎治疗（有效消除Ⅱ区的深静脉）。 • 每根曲张静脉的相邻结扎点距离约3cm左右，首次平均每例患者结扎11.32(8～21)个点，每根曲张静脉结扎2.83(2～6)个点。 • 第一次DEVL后静脉曲张消失率(4周)为50% (11/22)。 张澍田,等. 中华消化内镜杂志 14(5):277-81.

  12. 改良结扎法治疗食管静脉曲张的探索 • 改良 • 口侧→肛侧 • 首次8～18点，1～2次 • 传统 • 齿状线以上1～2cm始→口侧，间隔1～2cm • 首次5～12点，1～2次 • 结果 • EV消失：改/传＝6.6m/2.53m (P<0.01) • EV复发：改/传＝14.6m/8.53m (P<0.01) 赵魁, 等. 现代消化及介入诊疗 9(2):74-5.

  13. 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) • GV出血是门静脉高压症的严重并发症之一。 • 对其活动性出血的治疗及再出血的预防，除药物治疗外，其他方法的选择仍存争议。 • 目前倾向于无论其合并EV与否，首选治疗方法为EIS和（或）静脉内注射Histoacryl。 • 近年有报道胃底静脉曲张结扎术也取得了较好疗效。

  14. EIS常用的硬化剂 • 5%鱼肝油酸钠(sodium morrhuate) • 5%油酸氨基乙醇(ethanolamine oleate) • 1.0～1.5%十四烷基磺酸钠(sodium tetradecyl sulfate) • 无水乙醇(absolute alcohol) • 0.5～1.0%乙氧硬化醇(polidocanol)， • 对照研究并未显示哪一种或几种硬化剂联合应用的疗效更优 • 乙氧硬化醇的不良反应明显低于十四烷基磺酸钠

  15. GV内序贯注射凝血酶+ 鱼肝油酸钠 • 成本较低（每例503.56元） • 其有效率与EVL组和Histoacryl组相似（P＞0.05） • 但GV消失率为零，明显低于上述两组（P＜0.01） • 术中出血率较高 • 操作者承担的风险较大。

  16. 组织粘合剂（the tissue adhesives） • n-丁基-2-蓝丙烯酸盐 （n-butyl-2-cyanoacrylate, Histoacryl） • 异丁基-2-蓝丙烯酸盐 （isobutyl-2-cyanoacrylate, Bucrylate） • 有学者将其作为治疗GV的一线方法

  17. Histoacryl→胃底静脉曲张破裂出血 • 急诊止血率高达94.40% • 平均注射次数为1.3±0.7 • 3天至16个月内的再出血率为23.3%，平均随访13±2.02个月 • 除“脱胶”可引起黏膜溃疡外，未见其他明显不良反应 • 国内有报道 “脱胶”所引起的再出血率为12.8% Huang, et al. Gastrointest Endosc 52:160-7. 程留芳, 等. 中华消化内镜杂志16(2):88-9.

  18. Histoacryl→胃底静脉曲张破裂出血 • 6个月的有效率为100% • GV消失率为30.8% • 再出血率为20% • 与EVL相比，疗效相似（P＞0.05），但治疗费用较高（3438.00元）（P＜0.01） • 未发现“脱胶”所引起的大出血等严重并发症 张澍田. 中华消化内镜杂志，2003；20(2):80-82.

  19. 国内Histoacryl的供应渠道应设法畅通，以方便更多的医生和患者。国内Histoacryl的供应渠道应设法畅通，以方便更多的医生和患者。 • 尚需多中心、大样本的临床研究，以进一步明确其与EVL相比，哪种方法治疗GV的成本—效果比更优。 • 国产：康派特

  20. EVL治疗食管静脉曲张出血的疗效已得到认可 • EV消失快，但复发较早 • 并发症相对较少 • 技术较易掌握 • 再出血率低 • 适应症广 已逐渐成为EV的首选内镜下治疗方法 • GVL (gastric variceal ligation)治疗GV出血的报道虽然较少，但越来越受到消化学界的重视

  21. 预防首次曲张静脉出血（一级预防） • 病人的选择应至少为食管曲张静脉中度大小和/或具有红色征的患者 • 心脏非选择性的β受体拮抗剂（心得安或纳多洛尔）应从小剂量开始应用，如果有必要，应逐步增加剂量，直到静息心率减少为基础值的25%，但不能低于55次/分。 OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003

  22. 预防首次曲张静脉出血（一级预防） • 在食管静脉曲张出血的一级预防上，EIS的不良反应抵消了其有益作用。 • 最近研究表明，EVL可以被病人良好耐受，并且是有效的。 • 对于不能耐受β受体拮抗剂或应用有禁忌的患者，可采用EVL。 OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003

  23. 防止初次出血后曲张静脉再次出血（二级预防）防止初次出血后曲张静脉再次出血（二级预防） • 初次出血后，采用内镜治疗清除曲张静脉可非常有效地减少再出血的发生，再出血的年发生率由大约80%降为20～30%。 • 与EIS相比，EVL治疗有更好的效果-不良反应比，是一种可选择的消除食管曲张静脉的内镜治疗方法。 OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003

  24. 防止初次出血后曲张静脉再次出血（二级预防）防止初次出血后曲张静脉再次出血（二级预防） • 内镜治疗消除曲张静脉需要多次治疗(每7～14天结扎一次，直至消除，通常大约3次)。 • 曲张静脉可能再发(与EIS相比，EVL后曲张静脉再发的可能性较高)。 • 每3～6月进行一次内镜监测（长期监测），发现曲张静脉后，EVL消除曲张静脉，对预防再出血是必需的。 OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003

  25. Summary • 急性静脉曲张出血的治疗 • EV-B • GV-B • 防止曲张静脉首次出血（一级预防） • 防止曲张静脉再次出血（二级预防）

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