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妊娠期并发症

妊娠期并发症. 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院产科 边旭明. 流产相关概念. 定义 ：妊娠  28 周，胎儿体重 1000g 而终止者。 分类： 人工流产 、 自然流产 分期： 早期流产 晚期流产 孕周 12 28 自然流产占全部妊娠的 10%  15% ， 80% 为早期 流产. 自然流产病因. 胚胎因素 ：染色体异常 母体因素 ： 全身疾病（高热、心衰、贫血、高血压、营养不良） 内分泌疾病（黄体功能低下、甲低、糖尿病） 免疫功能异常（血型不合、 ACL ） 生殖器异常（子宫畸形、宫颈内口松弛）

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妊娠期并发症

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  1. 妊娠期并发症 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院产科 边旭明

  2. 流产相关概念 • 定义：妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者。 • 分类：人工流产、自然流产 • 分期： 早期流产 晚期流产 孕周12 28 • 自然流产占全部妊娠的10%15%，80%为早期流产

  3. 自然流产病因 • 胚胎因素：染色体异常 • 母体因素： • 全身疾病（高热、心衰、贫血、高血压、营养不良） • 内分泌疾病（黄体功能低下、甲低、糖尿病） • 免疫功能异常（血型不合、ACL） • 生殖器异常（子宫畸形、宫颈内口松弛） • 创伤刺激（手术、撞击、性交过度、精神创伤） • 不良习惯（吸烟、酗酒、毒品） • 环境因素：化学物质接触过多

  4. 自然流产临床表现 停经后阴道流血和腹痛 • 妊娠早期流产也可没有明显的停经史 • 胚胎坏死，绒毛与蜕膜剥离而阴道流血 • 子宫收缩，排出胚胎而腹痛 • 可能大出血、休克、贫血、感染

  5. 自然流产临床分型 • 先兆流产threatened abortion • 难免流产 inevitable abortion • 不全流产incomplete abortion • 完全流产complete abortion • 特殊情况 稽留流产missed abortion 习惯性流产habitual abortion 流产合并感染septic abortion

  6. 先兆流产 • 停经后少量阴道流血、轻微腹痛 • 宫颈口未开，子宫大小相符 • 超声见妊娠囊，可有胎心 • 尿HCG（+），血-HCG66%/日 • 处理： 卧床休息，情绪稳定，黄体酮/HCG/小量甲状腺素，观察随诊决定继续或终止妊娠

  7. 难免流产 • 停经后阴道流血多、腹痛重 • 宫颈口扩张，有组织物堵塞，子宫大小相符/略小 • 超声见妊娠囊，无胎心 • 尿HCG（+） • 处理： 尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预防感染，必要时超声检查有否残留

  8. 不全流产 • 停经后阴道流血多、腹痛重 • 部分妊娠物排出宫腔/胎儿排出，胎盘滞留/嵌顿，宫颈扩张，子宫小于孕周 • 可大量出血、休克 • 处理： 输血、输液的同时，尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预防感染

  9. 完全流产 • 停经后阴道流血、腹痛 • 妊娠物完全排出后，流血停止腹痛消失 • 宫颈口关闭，子宫接近正常大小 • 超声宫腔无残留物 • 处理： 如无感染，不予特殊处理

  10. 稽留流产 宫内胚胎/胎儿死亡后未及时排出 • 停经后有/无阴道流血、腹痛 • 子宫小于停经时间，超声无胎心 • 可致严重的凝血功能障碍，DIC • 处理： 先纠正凝血异常，行刮宫手术，困难易穿孔，必要时应用雌激素/催产素/PG，术后加强抗感染，常规超声检查有否残留

  11. 习惯性流产 自然流产3次者 • 查找病因，遗传咨询，相应处理 • 夫妇血型、Rh因子、抗A/B/Rh抗体、染色体、精液检查、女方甲功、免疫（ACL、LA）、子宫畸形（HSG）、宫颈内口松弛、叶酸、VitB12 • 处理： 孕1218周宫颈内口环扎术，主动免疫治疗，“新溶1号”，子宫矫形等等

  12. 流产合并感染 • 停经后阴道流血时间长或不洁流产 • 腹痛、阴道恶臭分泌物、发热 • 宫颈摆痛 • 可致严重的腹膜炎，盆腔脓肿，血栓性静脉炎，败血症，感染性休克，DIC • 处理： 迅速控制感染，同时或感染控制后刮宫，必要时切除子宫

  13. 异位妊娠（宫外孕）相关概念 • 受精卵在子宫体腔以外着床（EP） • 输卵管妊娠（90%95%）、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠 • 妇产科常见的急腹症 • 有孕产妇死亡风险

  14. 输卵管妊娠病因 • 输卵管异常：慢性炎症、内异症、手术后、发育不良 • 受精卵游走：一侧卵管受精，对侧卵管拾捡 • 避孕失败：IUD，含雌激素的紧急避孕药 • 其他：辅助生育技术，精神紧张

  15. 输卵管妊娠结局 • 输卵管妊娠流产：出血不多、血肿 • 输卵管妊娠破裂：大量出血、积血 • 继发腹腔妊娠：血肿机化陈旧性宫外孕 • 持续性异位妊娠：保守治疗后

  16. 输卵管妊娠症状 • 停经：25%可无明显停经史 • 腹痛：隐痛、胀痛，持续/阵发剧痛，肛门坠胀感，肩胛部放射痛（少见） • 阴道出血：停经后不规则、少量，大量（少见） • 晕厥休克

  17. 输卵管妊娠体征 • 腹部：压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音阳性、血肿包块 • 盆腔：阴道少许血液，后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛，子宫增大、变软，可有漂浮感，附件区压痛性、边界不清包块

  18. 输卵管妊娠诊断 • 临床表现：病史、体征 • 辅助检查： • 超声：子宫内无孕囊，宫旁混合性包块，盆腔积液 • 血-HCG：48小时内倍增66% • 腹腔穿刺：经后穹隆或腹壁抽出陈旧不凝血 • 腹腔镜检查：直视 • 子宫内膜病理：蜕膜，A-S反应，无绒毛 • 注意：不典型的宫外孕  

  19. 输卵管妊娠处理 • 大量内出血：纠正休克，开腹/腹腔镜输卵管切除/开窗手术 • 无/少量内出血： • 药物治疗： • 一般好，包块3cm，-HCG2000U/l，无胎心，肝肾功能正常，无禁忌症 • 肌注MTX 50mg/m2或局部用药 • 随访症状、-HCG、超声 • 手术治疗

  20. 其他异位妊娠 • 宫颈妊娠：栓塞后刮宫/MTX治疗 • 卵巢妊娠：腹腔镜诊断治疗 • 腹腔妊娠：剖腹取出胎儿，胎盘留置或与附着器官同时切除 • 宫内宫外同时妊娠：极罕见 • 残角子宫妊娠：手术

  21. 妊娠剧吐 • 频繁恶心呕吐 • 尿酮体阳性 • 水电解质酸碱平衡紊乱，肝肾功能受损 • 维生素B1缺乏：Wernicke-Korsakoff综合征 • 入院、禁食、补液、营养 • 终止妊娠指征：T38°C，P120次/分，黄疸/蛋白尿，神经体征，Wernicke-Korsakoff综合征

  22. 妊娠期高血压疾病 • 妊娠20周后高血压、水肿、尿蛋白 • 伴多脏器损害 • 严重者抽搐、昏迷、脑出血、心衰、胎盘早剥、DIC • PIH是孕产妇、围产儿死亡主要原因

  23. 妊娠期高血压疾病病因 • 遗传易感学说 • 免疫适应不良学说 • 胎盘缺血学说 • 氧化应激学说

  24. 妊娠期高血压疾病病理生理 全身小动脉痉挛 • 脑：头痛、眼花、恶心呕吐、视力下降、感觉迟钝、昏迷、脑疝 • 肾：尿蛋白、低蛋白血症、肾功不全、肾衰 • 肝：肝酶升高、黄疸、肝包膜下血肿、肝破裂 • 心血管：高血压、心肌缺血、肺水肿、心衰 • 血液：容量相对不足，高凝状态，溶血 • 子宫胎盘血流灌注：胎盘梗死、胎盘早剥、FGR、羊水过少、胎死宫内

  25. 妊娠期高血压疾病诊断 • 病史：高危因素、头痛、视力改变、上腹不适 • 临床表现：BP140/90mmHg2次间隔6小时，水肿，腹水，体重异常增加 • 辅助检查：尿常规，24h尿蛋白定量，血常规，凝血功能，肝肾功能，眼底

  26. 妊娠期高血压疾病分类 • 妊娠期高血压： BP140/90mmHg，孕期出现产后12周内恢复，尿蛋白阴性 • 子痫前期：孕20周后BP140/90mmHg，尿蛋白300mg/24h，有症状 • 子痫：子痫前期产妇抽搐，无其他原因 • 慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇孕20周后BP升高，尿蛋白阳性/增加 • 妊娠合并慢性高血压：孕前/孕20周前高血压，孕期无加重

  27. 重度子痫前期诊断 • 中枢神经系统异常表现：头痛、昏迷 • 肝包膜下血肿或肝破裂：上腹部不适、疼痛 • 肝细胞损伤：转氨酶 • 血压改变： 160/110mmHg • 血小板减少：100109/l • 蛋白尿：5g/24h或2次尿蛋白+++ • 少尿：尿量500ml/24h • 脑水肿 • 脑血管意外 • 血管内溶血：贫血、黄疸、LDH  • 凝血功能障碍 • 胎儿生长受限或羊水过少

  28. 子痫表现 • 眼球固定，瞳孔散大，头偏，牙关紧闭，口角、面肌颤动 • 全身、四肢肌强直，双手紧握、双臂屈曲，迅速强烈抽动，面部青紫，神智不清，持续约1分钟 • 肌肉松弛，深长吸气，恢复呼吸 • 深昏迷，创伤，窒息，误吸 • 发生于产前、产时、产后

  29. 妊娠期高血压疾病处理 • 基本原则 • 镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠 • 不同病情 • 妊娠期高血压：一般处理，必要时降压 • 子痫前期：解痉，降压，适时终止妊娠 • 子痫：控制抽搐，及时终止妊娠 • 妊娠合并慢性高血压：降压

  30. 妊娠期高血压疾病一般处理 • 休息 • 左侧卧位，休息10h/天 • 监护 • 母：症状、血压、辅助检查 • 子：发育、监护 • 间断吸氧 • 饮食 • 蛋白质、热量、全身水肿者限盐

  31. 妊娠期高血压疾病镇静治疗 • 安定 • 2.55mg，po，tid或10mg，im，睡前 • 冬眠合剂 • 度冷丁100mg＋氯丙嗪50mg＋异丙嗪50mg，1/3量慢推 • 其他 • 苯巴比妥，吗啡，分娩6小时前慎用

  32. 妊娠期高血压疾病解痉治疗 • 硫酸镁作用机制 • 硫酸镁用药方案 • 25％MgSO4 16ml＋10％GS 20ml，慢推25％MgSO4 2030ml＋5％GS 500ml，ivdrip，12g/h • 25％MgSO4 16ml＋2％利多卡因2ml，臀部深部肌注 • 硫酸镁毒性反应及注意事项 • 膝反射减弱/消失 • 呼吸16次/分 • 尿量25ml/h或600ml/24h • 解救：10％葡萄糖酸钙10ml静推

  33. 妊娠期高血压疾病降压治疗 • 肼苯哒嗪：首选，1020mg，po，23次/d • 拉贝洛尔：常用，100mg，po，23次/d • 硝苯地平：常用，10mg，po，3次/d • 尼莫地平：2060mg，po，23次/d • 甲基多巴：250mg，po，3次/d • 硝普纳：不宜使用，50mg，缓慢静点 • 肾素血管紧张素类药物：禁用

  34. 妊娠期高血压疾病其他治疗 • 扩容：一般不用；用于严重低蛋白、贫血；应用白蛋白、血浆、全血 • 利尿：一般不用；用于全身水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多；应用速尿

  35. 妊娠期高血压疾病适止妊娠指征 • 重度子痫前期 a)治疗2448h无好转； b)孕34周； c)孕34周，胎盘功能减退，胎儿成熟； d)孕34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，地米促胎肺成熟后 • 子痫控制2h后

  36. 妊娠期高血压疾病终止妊娠方式 • 引产： • 病情控制后，宫颈条件成熟者 • 注意产妇安静休息，会阴切开或器械助产，预防产后出血 • 剖宫产 • 有产科指征，宫颈条件不成熟，胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫

  37. 子痫处理 • 控制抽搐： 25％MgSO4，安定 • 降压 • 纠正缺氧、酸中毒： 4％NaHCO3 • 终止妊娠 • 护理：安静、避免刺激、吸氧、防止外伤和窒息，观察生命体征 • 观察病情变化：尽早发现并发症

  38. HELLP综合征 定义：妊娠期高血压基础上发生 • Hemolysis——溶血 • Elevated Liver enzyme——肝酶升高 • Low Platelet syndrome——血小板减 诊断标准 • 末梢血涂片发现异形红细胞 • 肝酶、LDH 、胆红素升高 • 血小板100109/L

  39. HELLP综合征治疗 • 期待并明确诊断 • 评估孕妇情况 • 评估胎儿情况 • 控制血压 • 硫酸镁预防抽搐 • 控制体液及电解质平衡 • 应用肾上腺皮质激素 • 输注血制品，如血小板低于50109/L需输单采血小板 • 处理分娩、产程，进行宫颈评分能否阴道分娩 • CS中常有大量腹水，心肺功能的监测，麻醉方式的选择 • 围产期处理，包括与ICU、NICU、输血科的合作 • 警惕发生多器官系统衰竭综合征 • 进行下一次妊娠的咨询

  40. 前置胎盘 • 孕28周后胎盘 • 附着于子宫下段（边缘性） • 下缘甚至达到（部分性） • 或覆盖宫颈内口（完全性） • 临床表现 • 无诱因、无痛性阴道流血 • 贫血、休克 • 胎位异常

  41. 前置胎盘诊断 • 病史 • 有/无症状 • 体征 • 腹部：无压痛 • 宫颈局部：一般不做，充分准备 • 辅助检查 • 超声：后壁胎盘容易漏诊，憋尿检查 • 产后检查：胎膜破口距胎盘边缘7cm以内

  42. 前置胎盘处理 • 期待疗法 • 绝对卧床休息 • 抑制宫缩 • 纠正贫血 • 预防感染 • 终止妊娠 • 剖宫产 • 阴道分娩 • 紧急转送

  43. 胎盘早剥 • 孕20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出之前剥离 • 外出血（显性剥离） • 内出血（隐性剥离） • 内出血+外出血（混合性剥离） • 血液浸入子宫肌层（子宫胎盘卒中） • 分型 • 轻型，重型DIC • 并发症 • DIC，出血性休克，羊水栓塞，急性肾衰，胎死宫内

  44. 胎盘早剥诊断 • 病史、症状 • 多量阴道流血，无/轻腹痛 • 持续腹痛，休克，与阴道流血量不符 • 体征 • 子宫轻压痛，胎位清楚，胎心正常 • 子宫硬如板状，压痛，宫底渐增高，胎位不清楚，胎心消失 • 超声 • 胎盘后血肿 • 实验室 • 血常规，凝血功能，肝肾功能

  45. 胎盘早剥处理 • 纠正休克 • 及时终止妊娠 • 剖宫产（重型） • 阴道分娩（轻型） • 凝血功能异常 • 补充血容量，凝血因子 • 肝素抗凝 • 抗纤溶 • 防止急性肾衰

  46. 母胎血型不合 • 定义：母胎血型不同胎儿RBC母体产生抗体结合破坏胎儿RBC溶血性贫血，心衰，水肿 • Rh血型不合 • 孕妇Rh阴性，很少在第一胎发生 • 起病早、病情重、病程长 • ABO血型不合 • 孕妇O型，可在第一胎发生 • 症状轻

  47. 母胎血型不合诊断 • 病史：孕产史不良，输血史 • 夫妇血型：孕妇为O型或Rh阴性检查配偶 • 血型抗体的测定 • 抗A或抗B1:64，可疑；1:512，高度怀疑 • 抗D 1:2，有意义；1:16，严重溶血 • 羊水OD450测定 • I区无/轻度溶血，II区中度溶血，III区严重溶血 • 超声 • 胎心监护 • 脐血穿刺

  48. 母胎血型不合预防治疗 • 妊娠期： • 一般治疗 • 中医中药治疗“新溶I号”（广当益芍芎） • 孕妇血浆置换 • 宫内输血 • 终止妊娠时间与方式 • 新生儿观察和治疗 • 预防：抗D免疫球蛋白

  49. 胎儿窘迫 • 定义：胎儿在子宫内急性或慢性缺氧危及健康和生命。 • 临床表现 • 胎心率异常 • 羊水粪染 • 胎动减少或消失 • 分类 • 急性胎儿窘迫 • 慢性胎儿窘迫

  50. 急性胎儿窘迫 • 分娩期发生 • 临床表现 • 胎心120bpm、160bpm、晚期减速、变异减速 • 羊水粪染，I度、II度、III度 • 胎动频繁减少或消失 • 酸中毒 • 处理 • 寻找原因并治疗 • 吸氧 • 尽快终止妊娠

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