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临床输血实践中常见的一些问题

临床输血实践中常见的一些问题. 东莞市中心血站 刘赴平. 提纲. 1. 引言. 2. 输血实践中常见的一些问题. 3. 未来输血. 4. 结束语. 一、引言. 成分输血治疗在临床实践中具有不可替代的重要地位，其发展也取得了巨大成果。没有输血的支持，许多手术操作便不会取得进展。 但是，自从意识到异体输血可能传播 HIV ，人们开始寻求新的血液替代品和替代方法以减少对异体血液的暴露。 在 100 多年的现代输血史中，成功和灾难并存。临床医生认识到，在输血实践中必需评估其优点和潜在的伤害（利和弊）。其实，这与其它医学疗法或干预没有区别。.

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临床输血实践中常见的一些问题

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  1. 临床输血实践中常见的一些问题 东莞市中心血站 刘赴平 东莞市中心血站

  2. 提纲 1.引言 2. 输血实践中常见的一些问题 3. 未来输血 4. 结束语 东莞市中心血站

  3. 一、引言 • 成分输血治疗在临床实践中具有不可替代的重要地位，其发展也取得了巨大成果。没有输血的支持，许多手术操作便不会取得进展。 • 但是，自从意识到异体输血可能传播HIV，人们开始寻求新的血液替代品和替代方法以减少对异体血液的暴露。 • 在100多年的现代输血史中，成功和灾难并存。临床医生认识到，在输血实践中必需评估其优点和潜在的伤害（利和弊）。其实，这与其它医学疗法或干预没有区别。 东莞市中心血站

  4. 利与弊 • 利与弊是一对矛盾体（哲学） • 趋利避害是社会自然现象 • 利和害都来自实践和经验 • 人们在心中始终称量着利和害 • 输血也应评估利和害 称在那里？ 东莞市中心血站

  5. EBM • 循证医学（evidence-based medicine,EBM） 是一种利用现有的最佳科学证据指导医学实践的方法。 临床 专业知识 最佳 研究证据 患者的情况 东莞市中心血站

  6. 。 输血是医学的一部分，我们必须构建循证输血医学 （evidence-based transfusion medicine,EBTM）， 用于指导临床输血 主要三个方面 1 把握输血指征，减少不良反应—安全输血 2 提高输血疗效（携氧能力或凝血功能）— 科学输血 3 节约血液资源，减少不必要输血— 节约用血。 文本 有效 安全 东莞市中心血站

  7. 问自已 要不要输血？ 什么时候输血？ 输什么成分血？ 输多少血？ 东莞市中心血站

  8. Heddle 三维金字塔模型 临床决策 医生 的临床知识和经验 临床转归 患者临床 状况与环境 社会/卫生 保健问题 患者的愿望 和要求 明确 临床问题 研究/科学 证据 东莞市中心血站

  9. 输血指征 • 输血问题的核心是输血指征的掌握，包括四个要素: • 接受输血患者的类型; • 输血的干预和暴露措施; • 相应对照措施的比较; • 输血的结局。 东莞市中心血站

  10. 二、 输血实践中常见的一些问题 1、临床医生应遵守输血指南与输血法规 • 输血决策不再单由临床医生的个人经验决定，而是要有科学证据的支持。输血指南是循证医学的基础，由政府机构或专业学术组织编制的医疗文件（如临床输血技术规范），目的是规范输血指征，使临床输血更加安全、科学、节约。 东莞市中心血站

  11. 临床医生应遵守输血指南与输血法规 • 输血法规与输血指南最大的区别在于输血法规是国家和行政部门强制执行的一种法律（如献血法），其主要任务是国家强制力控制输血风险，保护血液资源。它兼顾了预防原则和循证医学。 东莞市中心血站

  12. 临床医生应遵守输血指南与输血法规 • 临床医生在进行输血决策时要遵守输血指南和输血法规。现行的输血决策是使用的阈值决策法。这可使临床医生更好地掌握输血指征，减少风险、增加受益。 东莞市中心血站

  13. 红细胞输用指南 Hb（g/L）30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 为什么 要输血 为什么 不输血 在此范围内依患者 状况决定是否输血 氧运输受 其它因素干扰 短期内能恢复 东莞市中心血站

  14. 2、输血无效时要找原因，不可盲目再输血 • 从安全的角度来讲，输血从来就是“不安全”的治疗措施，输血除了可以传播疾病外，还会引起各种已知和未知的免疫反应，如引起发热、溶血反应，降低人体免疫，诱发肿瘤复发等问题。 东莞市中心血站

  15. 红细胞血型系统非常复杂，我们无法做到同型输注，临床输同型血只是说ABO和Rh两个相对强的抗原系统相同，而其他系统我们没有去检测。红细胞血型系统非常复杂，我们无法做到同型输注，临床输同型血只是说ABO和Rh两个相对强的抗原系统相同，而其他系统我们没有去检测。 • 输血无效时（输RBC），尤其是血红蛋白先升后降，不要盲目地再次输血，而应查明原因，看是否存在其他系统的抗原抗体反应，产生了血管外溶血。如果盲目再次输血，可导致抗体效价升高而演变成血管内溶血，危及病人生命。 东莞市中心血站

  16. 3、输血前用药，预防输血反应的问题 • 发热和荨麻疹是常见的输血反应，前者多由白细胞引起，后者由血浆蛋白过敏引起。临床医生常习惯在输血前用抗组胺药（如非那根）或地塞米松来预防输血反应的发生。 东莞市中心血站

  17. 去除白细胞和血浆是预防这两种反应的最好方法。去除白细胞和血浆是预防这两种反应的最好方法。 • 实践证明，非那根只能预防轻度的输血反应（如荨麻疹），地塞米松不能预防输血反应的发生。 • 地塞米松常常掩盖了病人机体反应产生的临床症状，使输血反应更严重。 东莞市中心血站

  18. 如将A或B型血输给B或A型患者，一般输15～30ml即产生相应的临床症状，但如果用了地塞米松，症状被掩盖，200～300ml输完后才产生症状，使病人病情更严重，抢救治疗更困难。如将A或B型血输给B或A型患者，一般输15～30ml即产生相应的临床症状，但如果用了地塞米松，症状被掩盖，200～300ml输完后才产生症状，使病人病情更严重，抢救治疗更困难。 • 地塞米松严禁用于输血反应的预防。 • 当输血反应出现时，采取相应的对症处理 东莞市中心血站

  19. 4、血液的加温问题 • 在外科大抢救尤其是大量输血输液时（输血量达5000～20000ml），我们不能忽略病人的保温，输入液体和血液的加温。 • 低体温35℃可引起血液的凝血功能障碍，引起出血不止和手术伤口的广泛渗血，这种低温凝血功能障碍常被临床医生误认为是DIC或出血性凝血病。增了输血输液量，使病人病情更为复杂，导致组织缺氧和病人死亡。 东莞市中心血站

  20. 低体温引起凝血功能障碍的原因 • 在35℃以下，血小板出现归巢现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。 • 血液中的凝血因子在37~40℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。 • 低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。 东莞市中心血站

  21. 输血加温器 加温控制在35~38℃ 东莞市中心血站

  22. 5、去白浓缩血小板和单采血小板的疗效问题 • 欧洲、美国以及香港已有大量长期的循证医学的证据证明两者临床效果一样，引起的血小板输注无效机率也无统计学差异。 • 血小板的输注无效，大多数由HLA抗原引起，现在由于水平的提高，浓缩血小板中血小板数量可达到甚至高于单采血小板中的血小板数量，而经白细胞滤器过滤后其白细胞污染和单采血小板一样，甚至还要少。浓缩血小板的疗效不如单采血小板的观念已经过时。需反复输注血小板的病人同样可使用去白浓缩血小板。 东莞市中心血站

  23. 德国法兰克夫血站血小板库（2008） 东莞市中心血站

  24. 6、血小板和冷沉淀的输注问题 • 以病人可耐受的最快速度输注，一定要用盐水冲袋。（快速输注、盐水冲袋） • 病人出务血时，这样做是为了在短时间内使患者的相应凝血因子达到止血水平，起到治疗作用。这两个产品都有一定的粘附性，尤其是血小板，大量粘附在血袋壁上。如果我们不用盐水冲洗血袋 ，而大量的血小板又粘附在血小板袋壁上，没有输入病人体内，致输入病人体内的血小板数大大减少（少1/3），降低了疗效，浪费了金钱。 东莞市中心血站

  25. 7、输血不足与过度输血并存 • 一、过度输血 • 一天内给一个病人输注血小板6个治疗量 • 病人血红蛋白120g/L还在输血 • 血浆200ml、qd/bid 以一个70kg的病人为例： 70kg×75ml＝5250ml≈5000ml 1.0×1011/L×5/L＝5.0×1011 一个治疗量血小板≈2.5×1011 东莞市中心血站

  26. 7、输血不足与过度输血并存 • 二、输血不足 • 出血量达5000ml的病人输200~400ml血浆 • 病人Hb为40~50g/L,输RBC 2~3U • 成人申请3~4U的血小板 以一个70/kg的病人为例： 70kg×75ml＝5250ml≈5000ml 2U/RBC≈10g/L 1U/PC≈2.5×1010 FFP 15~20ml/kg 15(20)×70＝1050(1400)ml 一般病人治疗以使其达到： Hb≈90g/L、PC≈50×109/L，出血量3000ml以上的FFP≈1000ml，1500ml以下失血量原则上不输血浆。 东莞市中心血站

  27. 8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血 • 大家普遍认为，新技术的检测灵敏度高于盐水法，因此直接采用凝聚胺或者微柱凝胶卡技术进行交叉配血，这是极其错误的； • 每种方法都有各自的优缺点： 盐水法对IgM抗体敏感,但无法检测出IgG抗体。 凝聚胺对IgM抗体检测有局限，检测不出弱的IgM抗体；结果必需在三分钟内判，否则弱的凝集会消失，出现假阴性结果； 微柱凝胶卡技术不能检出弱抗原抗体反应； • 采用两种或两种以上的方法同时进行检测，可以相互弥补各自的不足，提高检出能力； 东莞市中心血站

  28. 8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血 1、刘景春，车嘉琳，邹文涛，等。三种方法检测弱抗原抗体反应效果分析，细胞与分子免疫学杂志，2008，24（8），836-837。 东莞市中心血站

  29. 8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血 • 国外的研究结果： • Paul等报道97个亚型患者进行交叉配血，采用盐水法87个患者出现预期结果，采用凝聚胺法只有76个出现预期结果。 • Steane等采用凝聚胺检测A2B细胞与B型血清反应，只有66%出现预期结果。 1、Paul D. Mintz, Garth Anderson. Limititaions of polybrene to detect ABO incompatibility. Vox Sang, 1986; 51: 318-320. 2、 Steane EA, Steane SM, Montgomery SR, et al. A proposal for compatibility testing incorporating the manual hexadimethrine brominde (Polybrene) test. Transfusion. 1985, 25: 540-544. 东莞市中心血站

  30. 8、凝聚胺不能代替盐水交叉配血 • ABO血型抗体引起的输血反应往往比较严重，美国血库协会要求交叉配血试验必须能检出ABO是否相合 。 • 红细胞抗原与相应抗体结合是一种动态平衡，红细胞抗原抗体之间的结合强度及红细胞之间的排斥力。 • 当红细胞抗原抗体结合强度弱，凝聚胺法中加入重悬液恢复红细胞表面的负电荷后，红细胞表面非正常负电荷之间排斥力超过抗原抗体亲合力时，抗体依赖的红细胞凝集就被分开，出现假阴性结果。 东莞市中心血站

  31. IgM抗体凝集红细胞示意图 IgM在盐水介质中产生凝集 东莞市中心血站

  32. IgG凝集红细胞示意图 IgG 在盐水介质中一般不产生凝集 东莞市中心血站

  33. 抗球蛋白试验 抗球蛋白 东莞市中心血站

  34. 红细胞间的距离缩短， IgG产生凝集 酶处理、凝聚胺 东莞市中心血站

  35. 8、关注输血引起的不良反应 • 国外非常注重输血不良反应的上报、统计和分析工作，而在我国有些输血反应从未见到报道。这与我们的体制有关，也与我们的医疗水平有关，和我们道德是否也相关呢？临床医生应当关注输血引起的不良反应。 • 一、概念：在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。 • 原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。 东莞市中心血站

  36. 表2 403次输血反应分析* ———————————————————— 反应类型 反应率（%） ———————————————————— 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403） 循环负荷过重 0.7（3/403） ————————————————— *美国芝加哥医疗中心报告 东莞市中心血站

  37. ①输血相关性急性肺损伤(非心源性肺水肿) 一、病因 　　献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。 二、发病机制 　 抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体 → 中性粒细胞肺血管内 → 聚集释放 → 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 → 肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。 东莞市中心血站

  38. 三、症状和体征 　　输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓. 两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。 如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。 四、治疗 停止输血并及时作对症处理 五、预防 妊娠3次以上的女性不宜作献血者。国外的方法是女性献血者的血浆及制品不用临床。 （采出的血应去除血浆，如洗涤红细胞） 东莞市中心血站

  39. ②输血相关性移植物抗宿主病（TA—GVHD） TA－GVHD漏诊率高，疗效差，病死率〉90％。　　 1987年国外才首次确诊。 一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关： （一）与受血者免疫状态有关 TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。 （二）与输注淋巴细胞数量有关 输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。 （三）与供受者HLA单倍型基因有关 　 一级亲属间（父母与子女）输血合并TA－GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍。 东莞市中心血站

  40. 二、临床表现 　 症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后 4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。 东莞市中心血站

  41. 血液辐照预防TA-GVHD 一、原理 　 　应用血液辐照仪（器）发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。 TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异己”而排斥。 东莞市中心血站

  42. 二、需要辐照的血液 　　全血、红细胞、血小板、白（粒）细胞、新鲜液体血浆（新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外）。 三、适应证 　　严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。 东莞市中心血站

  43. 9、输注红细胞的理由 • 出血量大？ 成年妇女的失血量： 45-12=33（年）33×12=396（次） 396×50=19800（mL） 成年妇女的血容量 60（Kg）×75(mL)=4500mL 东莞市中心血站

  44. 缺氧？ 高原反应、心肺疾病常伴有缺氧 贫血导致组织缺氧才是输注红细胞的理由 东莞市中心血站

  45. 短期内机体无法代偿的、可引起组织缺氧（特别是重要脏器）的贫血可输红细胞。短期内机体无法代偿的、可引起组织缺氧（特别是重要脏器）的贫血可输红细胞。 • 临床综合判断来决定是否输注红细胞。 • 在病历中应记录下输血的理由。 • 输注红细胞后，应评价和记录下疗效。 • 输注红细胞无效时应追查原因，不要轻意意地再次输血。 东莞市中心血站

  46. 三、未来输血 1、以血红蛋白为基础的氧载体 （根据蛋白种类分为） 交联血红蛋白 牛血红蛋白 脂质体包裹血红蛋白 马来酸激活的聚乙二醇修饰血红蛋白 2、氟碳化合物（perfluorocarbon,PFC) Oxygent和 Oxyfluor 3、干细胞诱导转化成为红细胞和血小板 东莞市中心血站

  47. 胚胎干细胞分化成为前体血细胞，再使其变成红细胞胚胎干细胞分化成为前体血细胞，再使其变成红细胞 • 一至两年内进行临床研究 东莞市中心血站

  48. 未来干细胞转化成红细胞、血小板 • 寻找RH（-）O型红细胞、血小板的干细胞；体外扩增培养，诱导分化为RH（-）O型红细胞和血小板。 东莞市中心血站

  49. 干细胞的发展前景非常广阔 东莞市中心血站

  50. 四、结束语 • 不论现在还是未来，随着科学技术的不断创新，循征输血医学也将不断完善和发展，问题会不断地被解决，但新的问题又会不断地出现。 • 沉舟侧伴千帆过，病树前头万木春。 东莞市中心血站

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