1 / 70

他汀 在冠心病防治中的重要意义 卫生部中日友好医院 柯元南

他汀 在冠心病防治中的重要意义 卫生部中日友好医院 柯元南. 主要内容. 他汀对冠心病防治的意义 长期治疗的重要性 停药及影响 他汀的安全性 匹伐他汀的临床试验. 美国心脏病学杂志主编 Roberts 教授对 他汀类药物评价 ： “ 他汀是一类神奇的 药物， 其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这 类药物 ” 。 他汀是目前降低 LDL － C 最有效的一类药物。. CTT (Meta) 对稳定型冠心病降脂治疗的启示 ( 总死亡率 ). 相比安慰剂 , 常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。.

wylie-keith
Download Presentation

他汀 在冠心病防治中的重要意义 卫生部中日友好医院 柯元南

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 他汀 在冠心病防治中的重要意义 卫生部中日友好医院 柯元南

  2. 主要内容 • 他汀对冠心病防治的意义 • 长期治疗的重要性 • 停药及影响 • 他汀的安全性 • 匹伐他汀的临床试验

  3. 美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。 • 他汀是目前降低LDL－C最有效的一类药物。

  4. CTT (Meta)对稳定型冠心病降脂治疗的启示(总死亡率) 相比安慰剂, 常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。 Lancet 2005; 366: 1267-78 每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响

  5. 降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究 • 共计63个临床试验，涉及17万余名受 • 试者： • 系统分析30年间有关降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究结果: • 依降脂治疗方法分7大类干预组： • 1.他汀类药物组（13个试验） • 2.依折麦布（2个试验） • 3.烟酸类药物组（2个试验） • 4.贝特类药物组（12个试验） • 5.胆酸鳌合剂类药物组（8个试验） • 6.n-3脂肪酸类药物组（3个试验） • 7.激素类药物组（8个试验） • 8.饮食控制治疗组（16个试验） • （Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999；19：187）

  6. 结 果 • （１）他汀类干预组，具有最大降胆固醇的效应

  7. （２）只有他汀类干预组冠心病死亡率明显降低（２）只有他汀类干预组冠心病死亡率明显降低 • ●他汀类药物组，冠心病死亡的相对危险比为0.69 • ●非他汀类试验组，冠心病死亡的相对危险比率 • 为1.03

  8. （３）只有他汀类组能显著降低总死亡率 • ●他汀类药物组各种死亡原因危险比为0.79 • (95% CI :0.71-0.89) • ●非他汀类组总死亡率的危险比为1.03 • （95%CI:0.86-1.25） • 二者相比较具有显著性差异（P=0.02）

  9. 小 结 ★他汀可最大限度减低总胆固醇 ★冠心病患者他汀治疗可获益

  10. 主要内容 • 他汀对冠心病防治的意义 • 长期治疗的重要性 • 停药及影响 • 他汀的安全性 • 匹伐他汀的临床试验

  11. 慢性、进展性 冠心病/缺血性脑血管病/外周血管病等都是动脉粥样硬化性疾病， 而动脉粥样硬化是一个长期的、进展的过程 多灶、弥漫性 动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病,包括新发展起来的血运重建和基因工程等现代疗法都是局部性治疗 AS的特点决定了他汀治疗的长期性

  12. 现有针对AS治疗措施的局限性 心血管疾病的二级预防必须建立在坚持长期干预的基础上 根据胆固醇代谢的特点，达标后停药会造成血脂水平的再度升高

  13. ★4S、LIPS、ASCOT-LLA延长治疗研究显示： 延长治疗 持续获益 长期坚持治疗重要性的证据 Strandberg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7 Presented at ESH,14,June,2006

  14. 4S及其延长期研究 所有原因死亡 心血管死亡 冠脉死亡 25 原辛伐他汀组 原安慰剂组 20 15 累积事件发生率(%) 10 相对危险：0.85 (95%CI:0.74-0.97) P=0.016 5 0.83(0.71-0.98) P=0.023 0.76(0.64-0.90) P=0.002 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 随访时间(年） 随访时间(年） 随访时间(年） 两组的差异与吸烟、年龄、性别、基线时诊断无关（心肌梗死、高血压、 PCI/CABG、糖尿病、间歇性跛行）等无关，但是与血脂水平有关。 Strand berg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7

  15. 长期强化降脂给病人带来更大的获益 58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示： LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多 Law MR. BMJ, 2003;326:1423

  16. 在没有更优越降脂药物取代他汀之前冠心病治疗应坚持：在没有更优越降脂药物取代他汀之前冠心病治疗应坚持： 他汀药物 降脂达标 长期治疗 小 结

  17. 主要内容 • 他汀对冠心病防治的意义 • 长期治疗的重要性 • 停药及影响 • 他汀的安全性 • 匹伐他汀的临床试验

  18. 治疗不够规范 剂量偏小 治疗时间短 达标率低 他汀治疗的现状

  19. 出院一年后药物治疗状况 CPACS研究（中国急性冠脉综合征临床路径研究） 出院后只有30％患者坚持服用他汀 坚持服药(%) 高润霖 等.中国急性冠状动脉综合征临床路径研究.中华医学信息导报.2005；20（11）：9

  20. 冠心病院内和随访(1.7年)时心脏保护药物使用情况冠心病院内和随访(1.7年)时心脏保护药物使用情况 中华心血管病杂志 2004,32(Suppl2):318

  21. 冠心病患者停药原因的分析 中华心血管病杂志 2004,32(Suppl2):318

  22. 对胆固醇的危害了解不够 血脂异常并不表现特殊症状，发展缓慢，不能引起患者应有重视 过分相信饮食疗法而忽略药物治疗 相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的药物与保健品等 血脂降至正常后即停药或减少剂量 对药物的副作用过分担心,造成不敢服药或停药现象 药物价格问题，他汀类药物价格较高，也限制其应用 他汀治疗顺应性差的原因 患者调查 中国胆固醇教育计划全国培训教材

  23. 医师调查 12.9%不了解冠心病患者LDL-C治疗的目标值 43.3%不了解血脂筛查对象 32.4%不清楚调脂治疗的首要目标 26.4%仅依据化验单参考值范围判断血脂异常 20.5%认为血脂达标后即可减量或停药 42.2%不进行疗效监测 他汀治疗顺应性差的原因 ( 2004年中国胆固醇教育计划，3000余名各级医师血脂异常规范化治疗调查资料)

  24. 小 结 • 患者他汀治疗依从性差 • 医患双方对应用他汀的认识严重不足

  25. 主要内容 • 他汀对冠心病防治的意义 • 长期治疗的重要性 • 停药及影响 • 他汀的安全性 • 匹伐他汀的临床试验

  26. 他汀安全性报告 2002年8月，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国国家心、肺、血液研究所（ACC/AHA/NHLBI）发布了关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 2006年4月他汀安全评估工作组在美国心脏病学杂志上发表了关于他汀安全性的最后结论和推荐，以及系列专题报告 ★他汀治疗十余年的循证历程证明:应用他汀治疗是安全的

  27. 他汀安全性的困惑 肝脏功能的影响? 肌肉系统的影响? 肾脏功能的影响? 神经系统的影响? 发生肿瘤危险增加?

  28. 他汀引起肝酶升高的发生率 他汀对肝脏的影响 范建高 等.他汀类药物在脂肪肝防治中的应用及安全性

  29. 他汀诱导的肝酶异常的特点 他汀治疗的共性特征：剂量依赖性 绝大多数转氨酶升高<3xULN 见于开始治疗或增大剂量的头3个月内 绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高(不伴胆红素增高），与肝功能衰竭无明确关系

  30. 他汀与肝功能衰竭 肝衰罕见（百万分之一），并不高于普通对照人群 肝衰竭与特异体质有关，有报道他汀可引起遗传易感个体的肝脏自身免疫攻击 在1990-2002年全美51741例肝移植患者中，仅3例可能为他汀相关肝衰竭 注意：肝酶持续异常和严重肝损的原因 更可能与他汀无关！

  31. 他汀相关肝酶异常的转归 即使不调整剂量， 70%可自行下降 (一过性肝酶异常) 减量/停药, 肝酶多能恢复正常 与他汀有关的 肝酶异常 肝酶增高，继续使用他汀, 至今尚无引起肝衰竭的报道 使用大剂量他汀, 无证据表明与明显肝损伤 及肝衰竭有关

  32. 高脂血症患者肝酶异常的对策 正确对待转氨酶升高 警惕重症肝炎/肝衰竭 加强代谢紊乱的控制 避免增加肝脏负担，如戒酒、减肥 联合使用保肝药物 停用可疑损肝药物 加强监测、评估

  33. FDA AERS数据库：每100万他汀处方肾功能衰竭报告率是0.3-0.9例 大规模临床试验（CARE、LIPID和WOSCOPS）报道：他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近 FDA几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据 大型临床试验发现,他汀改善肌酐指标,具有肾脏保护性效果 他汀对肾脏的影响

  34. 建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定 他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量 NLA关于肾脏功能与他汀安全性的推荐

  35. 肾功能对他汀剂量的影响 根据肾功能调整他汀剂量 药物 GFR (mL/min/1.73 m2)降低调整 60–90 15–59 ＜15 阿托伐他汀 不 不 不 氟伐他汀 不 ？ ？ 洛伐他汀 不 ↓50% ↓50% 普伐他汀 不 不 不 辛伐他汀 ？ ？ ？ Jame.Shepher教授.AHA 2008：阿托伐他汀TNT研究eGFR最新分析：肾功能的改善与主要心血管事件减少相关

  36. 临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33% 21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人·年，横纹肌溶解1.6/100,000人·年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方 他汀对肌肉的影响

  37. 肌酶升高的几种原因： • 心肌损伤 • 脑组织损伤 • 肝炎 • 肌炎 • 甲状腺功能低下 • 多囊肾等等

  38. ◆无证据证明使用他汀降脂治疗会增加肿瘤危险◆无证据证明使用他汀降脂治疗会增加肿瘤危险 ◆ Meta分析显示:他汀对肿瘤和肿瘤死亡危险呈中性作用 ◆ 他汀是否增加肿瘤的发生 Dale KM ,et al.Statins and cancer risk: A Meta analysis . JAMA . 2006

  39. 他汀是否增加神经系统病变 • 他汀使出血性卒中轻度增加,但是使缺血性卒中明显减少,总的效应是使脑卒中减少。（SPARCL) • 他汀可使血管性痴呆减少。 • 没有证据显示他汀治疗可使认知功能减退。 • 接受他汀治疗的患者发生外周神经病者非常罕见

  40. CTT (Meta)对稳定型冠心病降脂治疗的启示(安全性) 每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响 相比安慰剂, 使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。 每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响 Lancet 2005; 366: 1267-78

  41. 他汀应用的效益和风险 效益 • 他汀组36,062例，安慰剂组35,046例 • 和安慰剂相比，他汀治疗组减少26%临床事件 的发生（ OR=0.74; 95%CI：0.69-0.80,p<0.001) • ARR=3.82% • NNT=27 • 和安慰剂相比，他汀使不良事件增加39% OR=1.4;95%CI ,1.09-1.80,p=0.008 • 肌溶解或CK>10倍，AR=0.03%, NNH=3400 • 肌溶解， AR=0.01%, NNH=7428 风险 Silva M et al. Clinical Therapeutics 2006;28:26-35

  42. 目前他汀治疗过程中的安全性监测 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等) 达标、安全 2.4~8周复查 ————6~12月复查 未达标 达标、安全 调整剂量———— 6-12月复查 中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）

  43. 小 结 • 他汀可以最大限度减低总胆固醇，可以使冠心病死亡率明显降低 • 目前医患双方对他汀预防冠心病的认识不足，导致他汀使用率低，依从性差 • 多项研究表明他汀安全性好（但要注意定期监测）

  44. 主要内容 • 他汀对冠心病防治的意义 • 长期治疗的重要性 • 停药及影响 • 他汀的安全性 • 匹伐他汀的临床试验

  45. 匹伐他汀钙片治疗高胆固醇血症——多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照试验匹伐他汀钙片治疗高胆固醇血症——多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照试验 中日友好医院 柯元南

  46. 产品基本情况 • 通用名称：匹伐他汀钙片 • 英文名称：Pitavastatin Calcium Tablets • 活性成分： • 性状：本品为白色薄膜衣片，除去薄膜衣后显白色或类白色。 • 规格： （1）1mg （2）2mg • 用法用量： • 通常，成人一日1次，晚饭后口服匹伐他汀钙1～2mg。 • 按照年龄和治疗反应适当增减剂量，在LDL胆固醇降低不充分的情况下可以增量，每日最大给药量为4mg。

  47. 匹伐他汀代谢不同于常用他汀 阿托伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 镇痛药 扑热息痛, 阿芬他尼, 可待因, 美沙芬 抗组胺药 息斯敏, 克敏能, 特非那定 抗心律失常药 利多卡因, 心律平, 奎尼丁 钙通道阻滞剂 地尔硫卓, 尼卡地平, 心痛 定, 尼鲁地平, 尼群地平, 维拉帕米, 尼索地平 抗雌激素药 紫杉醇, 他莫昔芬 免疫抑制剂 环孢素 局麻药 可卡因, 利多卡因 类固醇 可的松, 地塞米松, 雌二醇, 黄体酮, 睾酮 抗生素 克拉霉素, 红霉素 杂类 西沙必利,氨苯砜, 奥美拉唑 匹伐他汀 CYP450 3A4 CYP450 2C9

  48. * * * 200 times higher than IC50 of cholesterol synthesis inhibitory effect Ptavastatin promotion of LDL receptor expression(in vitro) *：p<0.01 vs. pitavastatin Morikawa S,et al.J Atheroscler Thromb.2000;7(3):130

  49. LIVES研究证实：匹伐他汀可显著升高HDL-C Joumal of Atherosclerosis and Thrombosis Vol.16,No.5

  50. Effect of pitavastatin on HDL-C after switching from other cholesterol-lowering drugs Joumal of Atherosclerosis and Thrombosis Vol.16,No.5

More Related