1 / 26

Neuromuskulär blockad

Neuromuskulär blockad. Manne Holm ST- läk. Neuromuskulära ändplattan. www.the-scientist.com /. Neuromuskulära ändplattan. Hirsch et al. British Journal of Anaesthesia 2007;99:132-8. Från Lars I Erikssons föreläsning om NMBA. Nikotinerga acetylkolinreceptorer.

wromero
Download Presentation

Neuromuskulär blockad

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Neuromuskulärblockad Manne Holm ST-läk

  2. Neuromuskuläraändplattan www.the-scientist.com/

  3. Neuromuskuläraändplattan Hirsch et al. British Journal of Anaesthesia 2007;99:132-8

  4. Från Lars I Erikssons föreläsning om NMBA.

  5. Nikotinergaacetylkolinreceptorer • Ligandstyrdajonkanalerpåpostsynaptiskacellmembranet (muskelcellen) • Permeablapositivajoner, ffa Na+inärvaroavacetylkolin • Depolariserarmuskelcellen

  6. Muskelrelaxantia • Kvartära ammoniumföreninger – lika acetylkolin i struktur • Binder till nikotinerga acetylkolinreceptorer – blockad av receptorn • Två grupper • Depolariserande, t.ex. Succinylkolin (Celocurin) • Icke depolariserande, t.ex. Atracurium (Tracrium), Rocuronium (Esmeron)

  7. Depolariserandemuskelrelaxantia Succinylkolin • Binder till ACh-receptorer och öppnar kortvarigt jonkanalen: kontraktioner= synbara fascikulation • Kaliumutströmning och K-koncentrationen i plasma ökar • Därefter omöjliggörs fortsatt muskelkontraktion genom blockad av receptorn tills nedbrytning skett via pseudokolinesteras • Intubationsdos 1mg/kg (vuxna: 1-2mL 50mg/ml) • Kort duration, 15-18 min till full muskelkraft hos frisk person med normal nivå pseudokolinesteras

  8. Fas II-blockad • Vid överdosering depolmuskelrelaxantia • Förlängd och fördjupad blockad med uttröttningsfenomen likt icke depol muskelrelax. • Ökad risk vid totaldoser >3-4 mg/kg

  9. Kontraindikationercelocurin • Malign hypertermi • Långvarig immobilisering • Kronisk denervation (post spinal tvärsnittslesion, paraplegi, Guillan Barré) • Muskelsjukdomar • Brännskador (>24h) • Ryggmärgsskador • Stora mjukdelsskador • Pseudokolinesterasbrist • Uttalad hyperkalemi • Glaukom (ökar intraokulärt tryck)

  10. Fetala nAch-receptorer Från Lars I Erikssons föreläsning om NMBA.

  11. Ickedepolariserandemuskelrelaxantia • Reversibel, kompetitiv inhibering av nACh-rec • Bensylisoquinoloner, t.ex. Atracurium (Tracrium) • Låg muskarinerg affinitet • Hög histaminfrisättande effekt (hudrodnad, bronkkonstriktion) • Elimination dels via Hoffman-elimination och dels via sönderfall i plasma via nedbrytning av ospecifika esteraser. Påv ej av lever/njurfunktion • Steroidbaserade, t.ex. Rocuronium(Esmeron) • Låg muskarinerg effekt • Låg frekvens allergiska reaktioner • Passerar ej placenta • Metaboliseras genom hydroxylering i lever (risk för förlängd effekt vid leversvikt).

  12. Från Lars I Erikssons föreläsning om NMBA.

  13. Monitoreringavneuromuskulärblockadgenomnervstimulering Principen: elektrisk ”supramaximal” nervstimulering ger fullständig aktivering av nervfibrer och reproducerbar grad av stimulering • Generellt: mindre muskler känsligare för muskelrelaxantia, dvs mäter endast grad av blockad i aktuell muskel • OBS! Direkt muskelstimulering möjlig trots fullständig muskelrelaxation Trainoffour (TOF) • 4 identiska stimuli med 0.5s mellanrum, mätning av muskelkontraktion i den specifika muskeln som testas • Oftast stim av n ulnaris och mätning av adduktion i tumme (adductorpollicislongus) • Används för att undersöka återhämning efter icke depolariserande blockad • TOF 0-4 • TOF ratio (nr 4 vs. nr 1), max 100% • Restkurarisering <90% TOF • Uttaladkvarvarandeeffekt <70% TOF

  14. Från Lars I Erikssons föreläsning om NMBA.

  15. Train of four

  16. PTC Post-tetaniccount (PTC)- vid bedömning av hög grad av blockad; TOF 0 • Högfrekvent tetanisk stimulering ökar mobilisering av ACh i presynaptiska membranet • Efterkommande nervstimulering frisätter “supranormal” koncACh vilket kan överstiga effekten av icke depolariserande blockad. De resulterande kontraktionerna är beroende av graden av muskelblockad • Antalet kontraktioner ger indikation när första TOF återkommer (ca PTC 9 för atracurium) • Bör ej upprepas inom 5-6 min då falskt låga resultat kan fås

  17. Reversering • Depolariserande muskelrelaxantia går ej reversera • Icke depolariserande muskelrelaxantia • Sugammadex (Bridion) • Kolinesterashämmare • Hämmar enzymet kolinesteras som bryter ner ACh till acetat och kolin  ökade koncACh i synapsklyftor vilket konkurrerar bort icke depolmuskelrelaxantia

  18. Neostigmin • Vanligastekolinesterashämmaren–effektbådepånikotinergaochmuskarinergareceptorer • Bivökad salivation, bronkkonstriktion, ökadtarmmotilitet, bradykardi, BT-fall, illamående • Kombineras med antikolinergikumförattmotverkadetta; glykopyrron (Robinul) • Neostigmin 2.5mg/ml + Robinul 0.5mg/ml --> 1-2 ml iv

  19. Robinul/Neostigmin till alla? • Försiktigt vid glaukom, svårastma, allvarligbradykardi • Kolinesterashämmare till patienter med nyligatarmanastomoserharbeskrivitsorsakarupturellerläckageavtarminnehåll.

  20. Sugammadex (Bridion) • InaktiverarRocuroniumgenomkomplexbildning • Utsöndras via njurarna (Kontraindikation: svårnjursvikt). • Dosering: • Omedelbarreversering: 16 mg/kg  I median 90s till TOF >90% om administering 3 min efter 1.2mg/kg rocuronium • PTC minst 1-2: 4 mg/kg. • TOF >2:2 mg/kg.

  21. Restkurarisering • Ofullständigreverseringavmuskelrelaxation • Allvarligt, potentielltlivshotande • Upplevelser hos pat: dubbelseende, sänktkontrollansiktsmimik, sväljningssvårigheter, drunkningskänsla • Ökad risk förrespiratoriskakomplikationer postop • Nedsatthypoxiskventilatoriskrespons – nACh-rec icarotiskroppar • Faryngealdysfunktion • Aspirationsrisk

  22. Fall 87-årig man, kommer till ÖNH-op förmindreingrepp (1h optid) Bakgrund: lättnjursvikt (krea 130). I övrigt frisk. Sövd TIVA, esmeronför intubation somärua. Ingreppokomplicerat, TOF-mätarekoppladoch TOF 0 efter 40 min. Erfarenanestesi-ssk tar överca 1h efterinduktionförfikaavlösning–straxdärpåavslutad op. Pat erhållersmärtlindring, PONV-profylax. Ansvarigläk rings in till salenoch pat ärdåförbereddförväckning. TOF-mätarebortkopplad, pumpar just avstängdaoch FiO2 uppdragenförpreoxygeneringinnanväckning.

  23. forts Pat vaknarstraxdärpårelativt fort, 1h 20 min efterinduktion. • Tidalerca 3-400, regelbundenandning. Ter sig ngtstressad av tuben, blinkarochkramarhandenpåuppmaning • Extuberas. Direktslemmigtiluftvägenochmktytligochhögfrekventandning. Panikslagenblickochharsvårtatttala men saturation >95%. • Senaste TOF efterfrågas men ejkollatinnanväckning. • Pat kramarhandenpåuppmaning • GesRobinul/Neostigmin iv i samråd med specialist • Ca 4 min därefter lugna djupa andetag, hostar upp slem. • Postoperativt förlopp därefter ua. Lungauskua.

  24. Lärdomar • Huddinge storvanaatracuriumdäreffektdurationenäroberoendeav lever/njurfunktion • Ca 30-60 min till TOF >90% • Rocuronium • Ca 30-60 min till TOF>90% • Pat ifrågavargeriatriskoch hade njursvikt–ökad risk även om ffanedsattleverfunktion ger förlängdeffektduration • ALLTID TOF närickedepolariserandemuskelrelaxantiaanvänts • Restkurariseringbehöverintevaraheltuppenbartinitialtutangekomplikationerpå postop.

  25. Taktilbedömningavblockeringsgrad • TOF ochsamtidigbedömningavmuskelkontraktionernasstyrka? • Relvanligtdå TOF-mätarnakrånglar • Extremtsvårtatt “känna” skillnadpå T1 och T4 vid TOF >40% 1 • Oerfarennarkospersonalklaradeförst <30% • Endast 1/5 erfarnanarkosläkkände TOF 50 -70% • Slutsats: Användnervstimulatorn 1. Brull SJ et al. Anesthesiology 2017; 126:173-90

  26. Frågor?

More Related