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O manuseio do desconforto respiratório no recém-nascido moderadamente pré-termo. Lawrence Miall, Sam Wallis published on February 28, 2011 Neonatal Intensive Care Unit, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, UK Apresentação: André Gusmão-R3 –UTI Pediátrica

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Presentation Transcript
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O manuseio do desconforto respiratório no recém-nascido moderadamente

pré-termo

Lawrence Miall, Sam Wallis

published on February 28, 2011

Neonatal Intensive Care Unit,

Leeds Teaching Hospitals NHS

Trust, Leeds, UK

Apresentação: André Gusmão-R3 –UTI Pediátrica

Coordenação: Carlos Albeto Zaconeta

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 7 de junho de 2011

Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

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A morbimortalidade nos recém-nascidos (RN) prematuros leves* (34-36) e moderados (32-33) é mais comum do que nos prematuros extremos (<28 semanas)

  • Os estudos com relação as bases fisiopatológicas dos distúrbios respiratórios são dependentes da população estudada ,da proporção de RN com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e os limites de ação de cada unidade cuidadora
  • O uso de esteróides pré-natal está associadocom a redução da SDRA (RR 0,66) e da necessidadede suporte respiratório (RR 0,80).
  • *também conhecidos como prematuros tardios
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Grupo de pesquisa britânico publicou que num grupo de 19334 prematuros tardios , 24% apresentaram sinais de desconforto respiratório sendo:

  • 10,5% SDRA 8,6% VNI
  • 6,4% TTRN 6,6 % VM

2,8% VAF

TTRN:taquipnéia transitória do recém-nascido

VNI: ventilação não invasiva

Vm: ventilação mecânica

VAF: ventilação de alta frequência

  • O risco da SDRA aumenta aproximadamente o dobro por cada semana de gestação inferior a 37 semanas.
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Causes of respiratory distress in moderately preterm infants

  • ▶ Respiratorydistresssyndrome
  • ▶ Transient tachypnoea of the newborn
  • ▶ Congenital pneumonia
  • ▶ Intrapartumasphyxia
  • ▶ Meconiumaspirationsyndrome
  • ▶ Pulmonaryhypoplasia
  • ▶ Pneumothoraxorpneumomediastinum
  • ▶ Pulmonaryhaemorrhage
  • ▶ Persistent pulmonary hypertension of the newborn
  • ▶ Congenitallungmalformation
  • ▶ Congenitaldiaphragmatichernia
  • ▶ Cysticadenomatousmalformation
  • ▶ Pleural effusion (isolated or with hydropsfetalis)
  • ▶ Congenitalheartdisease
  • ▶ Aspiration of secretions (oesophagealatresia), blood or milk
  • ▶ Neuromuscular disease (eg, congenitalmyotonicdystrophy)
  • ▶ Airwayobstruction
  • ▶ Inbornerrorofmetabolism
  • ▶ Thyrotoxicosis
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Desenvolve dentro de 4 h do nascimento e piora ao longo das 24-36 h antes de melhorar ao longo dos próximos1-2 dias, muitas vezes coincidindo com diurese marcada.

Falta da produção do surfactente alveolar.

Imaturidade da arquitetura pulmonar.

Instabilidade exagerada da caixa torácica

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Atelectasias

  • Piora das trocas gasosas
  • V/Q (Efeito Shunt)
  • Insuficiência respiratória
  • Acidose respiratória
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A produção de surfactante começa às 24-25 semanas e está maduro por 36-37 semanas.

  • Corticosteróides são recomendados em todas as ameaças de trabalho de parto prematuro entre 24 e 34 semanas e deve ser considerado em 35-36 semanas.
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Distúrbio respiratório auto-limitado que ocorre nas primeiras horas do nascimento.

  • Aumento da concentração da epinefrina durante o trabalho de parto reduz a concentração de fluido pulmonar e ativa os canais de sódio para reabsorção.
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Parto cesárea, principalmente se acontecer sem que o trabalho de parto tenha se iniciado.

  • Os sintomas são menos graves, quando comparados aos produzidos com a DMH.
  • Sexo masculino
  • Macrossomia
  • Mãe asmática
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A incidência de pneumonia congênita e sepse aumenta com prematuridade, especialmente se houver ruptura prolongada de membranas hialinas

  • O Streptococo do Grupo B é o patógeno mais comum
  • Geralmente não é possível excluir a infecçãodesde a apresentação, pois pode mimetizar um quadro de SRDA e sepse, sendo em alguns casos necessário o tratamento empírico com antibióticos.
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A relativa falta de surfactante entre 32-34 semanas rende ao pulmão imaturo diminuição da complacência , aumentando o risco de pneumotórax e pneumomediastino

  • Escape de ar pode acontecer espontaneamente ou ser secundário a ventilação com pressão positiva
  • Pequenos pneumotórax podem resolver espontaneamente
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Oxigênio a 100% por vezes tem sido usado no tratamento de pneumotórax pequenos. No entanto a evidência de sua eficácia é pobre e dada a preocupação adicional de toxicidade do oxigênio nos RNs prematuros está contra-indicada.

  • Hipóxia, insuficiência respiratória e pneumotórax hipertensivo são indicações para inserir um dreno torácico.
  • No nosso centro usamos cateteres pigtailinserida pela técnica de Seldinger.
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Hérnia diafragmática congênita , fistula traqueo-esofágica e MAC devem ser tratadas semelhantes em RN de termo, com administração precoce de surfactante se houver SDRA.

  • Estes diagnósticos devem ser suspeitados se verificar uma anomalia que tenha sido detectada.
  • Diagnóstico dever ser realizado perante a clínica e com Rx de tórax.
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Patologias cardíacas devem serem suspeitadas quando há cardiomegalia persistente, pulsos anormais ou queda da saturação pós-ductal.

  • A pCO2elevada e alterações parenquimatosas no RX de Tórax sugerem mais provavelmente patologias pulmonares.
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Síndrome de aspiração meconial é rara em prematuros e a presença de líquido esverdeado deve aumentar a suspeita de corioamnionite aguda, infecção por listeria ou atresia de duodeno.

  • O diagnóstico é feita por uma combinação de consolidação irregular no raio-x e aspiração de material anormal da traquéia após a intubação.
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Doença neuromuscular como a distrofia congênita e miastenia gravis podem apresentar coincidentemente em prematuros tardios. Pistas de diagnóstico incluem exame neurológico anormal na mãe,polidrâmnio, movimentos fetais reduzidos e costelas osteopênicas no Rx de Tórax

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Bebês prematuros exigem internação em uma uma unidade intensiva neonatal ou intermediária.

  • Anamnese completa; incluindo o pré-natal e suas intercorrências. O uso de esteróides e dados sobre infecção materna.
  • Exame físico; incluindo temperatura, pulso, freqüência respiratória e glicemia
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Algorítmo para o manuseio do desconforto respiratório no recém-nascido

moderadamente pré-termo

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É comumente aceito como alvo de saturação de oxigênio em prematuros tardios a meta de 88-92% ( pH 7,25-7,35)

  • Cianose vsHipoxemia
  • Qualquer sinal de aumento do trabalho respiratório ou crescente necessidade de oxigênio sugere a necessidade para a instituição precoce de suporte de pressão positiva
  • Cuidados com hiperóxia:Retinopatia da prematuridade
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A ventilação mecânica está fortemente associada com o desenvolvimento de displasia broncopulmonar (BPD) e também acarreta um risco de trauma local e infecção.

  • Utilizando da ventilação não invasiva sempre que possível há probabilidade de acarretar menos injúria ao pulmão desses RN prematuros.
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CPAP oferece pressão expiratória final quereduz atelectasia, melhora capacidade funcional residual,e a função pulmonar e minimiza a carga de trabalho com melhorada relação (V / Q).

  • Reduz os quadros de apnéia obstrutiva e central e melhora a sincronização dos movimentos respiratórios.
  • CPAP é associado com diminuição da insuficiência respiratória e com menor mortalidade
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Utiliza prongas nasais ou uma máscara para entregar respirações ciclados a tempo

  • As respirações são sincronizadas com esforços respiratórios da criança e promove(estimula) os reflexos respiratórios primários
  • Bipap alternativa a ventilação invasiva quando houver falência do Cpap?
  • Melhora a DBP?
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Permite a entrega de ar aquecido e umidificado através de cânulas nasais de pequeno calibre com fluxo superior a 1l/min, sem causar o ressecamento das vias respiratórias, danos à mucosa, sangramento e aumento do risco de infecção que podem serem complicadores do alto fluxo oxigênio nasal

  • HHFNC parece ser bem tolerado, com menostrauma de vias aéreas relatado, a exposição ao ruído reduzido e cuidados de enfermagem muito mais fácil do que CPAP
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Necessidades Peep >7

  • FiO2 >40%
  • Insuf.Resp grave
  • pH<7,25

Intervenção precoce pode resultar num período VM menor

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▶ Ventilação sincronizada

▶ Volume corrente satisfatório

▶ Tempo inspiratório adequado

▶ Peep ideal

▶ A hipercapnia permissiva

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Muitos bebês prematuros precoces e tardios que receberam surfactante para SDRA grave, houve uma redução comprovada da mortalidade e da DBP.

  • Enquanto nos recém-nascidos prematuros extremos, é melhor prática para administrarsurfactante profilático logo após o nascimento. É mais difícil determinar quando ele é indicado em bebês mais maduros quando 60% dessas crianças irão se recuperar sem ventilação invasiva
  • O surfactante é contudo mais eficaz quando administrado precocemente e quando as exigências de oxigênio são menores que 40%.
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Intubação

  • Surfactante
  • Extubação
  • Essa técnica permite surfactante precoce sem a necessidade de ventilação invasiva, evitando sedativos e uso de pré medicações.
  • Os bebês que recebem InSurE têm menos necessidade de ventilação mecânica,menos pneumotórax e menos DBP.
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Antibióticos

  • Cafeína
  • Termoregulação
  • Fluidoterapia
obrigado
OBRIGADO!

Dr. Paulo R. Margotto e Dr. André Gusmão