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DEPRESSÃO. Diagnóstico e tratamento psiquiátrico Marco Antonio Alves Brasil Prof. Adjunto da UFRJ Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HUCFF Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria 2001-2004. Diagnóstico Psiquiátrico.

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Presentation Transcript
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DEPRESSÃO

Diagnóstico e tratamento psiquiátrico

Marco Antonio Alves Brasil

Prof. Adjunto da UFRJ

Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HUCFF

Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria 2001-2004

slide2

Diagnóstico Psiquiátrico

Em psiquiatria, mais do que em qualquer outro ramo da medicina, é difícil delimitar o que é mórbido e o que é saudável. Há muita diversidade entre os critérios usados em psiquiatria referentes às fronteiras da normalidade. Há uma diversidade semelhante na determinação do que é necessário para enquadrar uma doença a um dos tipos ideais de reação, síndrome, padrão, entidade ou o que mais venha a ser denominado.

Sir A. Lewis

a medicaliza o
A medicalização

“As tensões, as dificuldades e a violência da vida social tornam-se “estresses”, “traumatismos”, levando a “ansiedades” e “depressões”. O profissional de saúde mental passa a ser considerado nesse sistema como o único capaz de trazer o alívio esperado” (Jeammet, 1998)

diagn stico psiqui trico
Diagnóstico psiquiátrico
  • Seu propósito é identificar grupos de pacientes que compartilham características clínicas similares, de maneira que um tratamento apropriado possa ser planejado e um provável prognóstico seja previsto.
classifica odiagn stica
ClassificaçãoDiagnóstica
  • Não há nenhum sinal ou sintoma em psiquiatria que seja patognomônico de uma doença em particular, ou seja, não há nenhum dado ou característica que seja necessário ou suficiente para definir um transtorno psiquiátrico.
slide6
Editorial E. Osuch and P. Williamson Invited Guest EditorsActa Psychiatrica Scandinavica 114: 73-74 (2006)

“It is worth remembering that we do not obtain brain imaging (or other tests) on a patient to detect psychiatic illness as no technology is capable of doing this, to date.”

slide9

Neuroses

Psicoses

slide10

Psicoses

Neuroses

Transtornos de personalidade

transtornos de personalidade
Transtornos de personalidade

Transtorno de personalidade

Adolescência /início de vida adulta

Transtorno mental

Personalidade normal

transtorno de personalidade
Transtorno de personalidade
  • O termo “personalidade” refere-se às características permanentes de um indivíduo demonstradas nas formas como ele se comporta em variadas circunstâncias. A personalidade pode ser definica como sendo feita de peculiaridades mais circunscritas, conhecidas como características , tais como sociabilidade, agressividade, e impulsividade.
transtorno de personalidade1
Transtorno de personalidade
  • Quando decrevemos uma personalidade anormal, é melhor listar as principais características, ao invés de tentar dar um rótulo diagnóstico.
slide15

Sim

Exclui

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Transtorno de Ajustamento

Patológico

  • Normal
  • Reação normal às mudanças estressantes:por ex. aparecimento de uma doença grave
    • breve período de ansiedade e depressão;
    • pode haver pequeno período de negação, logo seguido da resolução do problema.

Situação de stress:

  • resposta maior do que a esperada para determinado evento;
  • comprometimento funcional e/ou social;
  • duração da reação por um período limitado, não sendo grave o suficiente para ser diagnosticado como outro transtorno psiquiátrico.
slide17

DSM IV - Episódio Depressivo Maior

Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior

  • humor deprimido
  • diminuição do prazer e do interesse
  • alterações do apetite
  • alterações do sono
  • agitação ou retardo motor
  • fadiga
  • sentimento de inutilidade e culpa
  • dificuldade de concentração
  • ideação suicida
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DSM IV - Episódio Depressivo Maior

Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior

  • humor deprimido*
  • diminuição do prazer e do interesse
  • alterações do apetite *
  • alterações do sono *
  • agitação ou retardo motor *
  • fadiga *
  • sentimento de inutilidade e culpa
  • dificuldade de concentração *
  • ideação suicida
  • * sintomas que também ocorrem em doenças clínicas
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Sintomas Cognitivos da Depressão

(visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro)

transtornos depressivos em pacientes com doen a cl nica
Transtornos Depressivos em Pacientes com Doença Clínica

Obstáculos para seu reconhecimento:

  • Atribuir os sintomas depressivos à doença clínica;
  • Negação da experiência da depressão;
  • Semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de outras doenças;
  • A idéia de que: “seria normal ter depressão”;
  • Atitudes negativas em relação ao diagnóstico de depressão;
  • Impropriedade de ambiente clínico para discutir assuntos pessoais ou emocionais;
  • Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão.

Robert Peveler

Robert Peveler e cols. BMJ 2002; 325(20): 149-152

slide21

Sintomas físicos que podem ser depressão

Perda de memória

Mal-estar

Fadiga e cansaço

Insônia

Dor de cabeça

Dores articulares e nas costas

Dor no peito

Perda de peso

Náusea, vômito e constipação

Distúrbios menstruais

Mayou R; Sharpe M; Carson A. ABC of Psychological Medicine

London, BMJ Books, 2003.

Sintomas

No contexto da doença clínica, o médico tem de diferenciar sintomas de depressão maior e transtornos de ajustamento (reação patológica à doença), daqueles que são manifestações diretas da própria doença clínica.

Rodin; Craven; Littlefield (1991)

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Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos

Doença de Cushing; Doença de Addison; Hipertireoidismo; Hipotireoidismo; Hipoparatireoidismo; Acromegalia; Hipopituitarismo; Hiperprolactinemia; Diabetes mellitus Hipertireoidismo; Hiperparatireoidismo;

slide24

Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos

Mononucleose; Hepatite; Herpes zoster

Artrite reumatóide; Lupus eritematoso sistêmico; Polimialgia Reumática

Doença de Parkinson; Esclerose múltipla; Coréia de Huntington; Sífilis terciária; Epilepsia e Demência.

slide25

Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos

Independente da etiologia, podem desenvolver um quadro depressivo.

slide26

Medicamentos Associados à Sintomas Depressivos

Mais de 100 medicamentos

têm mostrado uma relação mais clara de causalidade.

Brasil, M. A. A.Depressão decorrente de medicamentos. In: R. Fráguas Júnior & J. A B. Figueiredo (eds.). Depressões Secundárias. São Paulo, Atheneu, p.333-345.

tratamento
TRATAMENTO

«From inability to let well alone; from too much zeal for the new and contempt for what is old; from putting knowledge before wisdom, science before art, and cleverness before common sense, from treating patients as cases, and from making the cure of the disease more grievous than the endurance of the same, Good Lord, deliver us.»

Sir Robert Hutchison

British Medical Journal, 1953; 1: 671.

slide28

Fundamentos da boa prática clínica:

  • Boa relação médico-paciente
  • Diagnóstico correto
  • Uso racional e criterioso de recursos terapêuticos
slide29
Conceitos essenciais:
    • Tratamento psiquiátrico NÃO se restringe à prescrição de medicamentos
    • O uso de MEDICAMENTO é PARTE do tratamento
    • Outros ingredientes:
      • Relação médico-paciente baseada em confiança
      • Psico-educação
      • Psicoterapia – individual, grupo e família
      • Terapia ocupacional, exercício físico, atividades lúdicas (esporte, dança etc)
slide30

"O amor que move o sol,como as estrelas."O verso de Danteé uma verdade resplandescente,e curvo-me ante a sua magnitude.Ouso insinuar,sem pretensão a contribuirpara que se desvende o mistério amoroso:Amar se aprende amandoSem omitir o real cotidiano,também matéria de poesia

Carlos Drummond de Andrade

slide31

Assim como amar se aprende amando ...

...tratar se aprende tratando

slide32
......................................................

Não se aprende, Senhor, na fantasia,Sonhando, imaginando ou estudando,Senão vendo, tratando e pelejando.

..............................................................

Luiz Vaz de Camões “Os Luziadas”

Canto Décimo estrofe 153

slide33
Nós, médicos — inclusive todos os senhores — , portanto, praticamos constantemente a psicoterapia, mesmo que não o saibamos nem tenhamos essa intenção; só que constitui uma desvantagem deixar tão completamente entregue aos enfermos o fator psíquico da influência que os senhores exercem sobre eles. Dessa maneira, ele se torna incontrolável, impossível de dosar ou de intensificar. Assim, não será um esforço legítimo o do médico dominar esse fator, servir-se dele intencionalmente, norteá-lo e reforçá-lo? É isso, e nada mais, o que a psicoterapia científica lhes propõe.

Obras Psicológicas de Sigmund Freud - SOBRE A PSICOTERAPIA (1905) [1904]

slide34
JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:

"Não há base científica para determinar que tipo de terapeuta alguém irá se tornar e nem o tipo que se consideraria ideal. Certamente um psicoterapeuta deve ter um treinamento em medicina somática e em psicopatologia, ambos com embasamento científico. Se ele não tiver tal treinamento, ele será apenas um charlatão; como também, com apenas este treinamento, ele não será um psicoterapeuta.

slide35
JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:

"A ciência é apenas parte de seu equipamento necessário, muito mais tem que ser acrescentado. Entre os pré-requisitos pessoais, tem parte a amplidão de seu próprio horizonte, assim como a habilidade de se afastar de qualquer julgamento de valor, ser receptivo e totalmente livre de preconceitos ( uma habilidade só encontrada naqueles que possuem valores bem definidos e personalidade madura).

.

slide36

JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:

Finalmente, há necessidade de ser fundamentalmente caloroso e ter uma natural sensibilidade. Fica claro que um bom terapeuta pode ser apenas um raro fenômeno e mesmo assim ele só é usualmente bom para um certo tipo de pessoas às quais ele se adapta bem. Um psicoterapeuta para todas pessoas é uma impossibilidade. Contudo, a força da circunstância faz com que, na sua tarefa, o psicoterapeuta tenha que tratar todo mundo que procura a sua ajuda. Este fato deve ajudá-lo a manter suas aspirações em níveis modestos".

slide37

Como tratar?

Tipos de Tratamento

Na depressão secundária a uma doença clínica ou a seu tratamento é fundamental o tratamento desses fatores causais

Depressão Maior

Transtorno de Ajustamento

+

Depressão leve

Farmacológico

ou

ECT

Intervenção psicoterápica

psicoterapia modalidades principais
PSICOTERAPIAMODALIDADES PRINCIPAIS
  • COGNITIVA-COMPORTAMENTAL
  • INTERPESSOAL
  • PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE

G. O. GABBARD & J. HOLMES Eds. OXFORD TEXTBOOK OF PSYCHOTHERAPY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2005

W. E. PIPER . Implications of psychotherapy research for psychotherapy training. Can J Psychiatry 2004; 49:221-229

psicoterapia
Psicoterapia
  • Estudos clínicos randomizados demonstraram a eficácia dos antidepressivos tricíclicos, ISRS, terapia cognitiva-comportamental e interpessoal.

Beyond Efficacy: The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)

Perspectives:Editorial Am J Psychiatry 163(1) January 2006. 5-7

medicamento mais psicoterapia
Medicamento mais psicoterapia
  • Um dos maiores estudos-controle randomizados sobre depressão mostrou vantagens significativas do tratamento combinado sobre a monoterapia.
  • 681 pacientes com depressão crônica, foi comparado tratamento conjunto de nefadozona mais TCC e os dois tratamentos isolados
    • Tratamento combinado 85% de resposta
    • Com nefazodona 55%
    • Com TCC 52%
medicamento mais psicoterapia1
Medicamento mais psicoterapia
  • Uma metanálise de tratamento de 600 pacientes de 6 protocolos padronizados mostrou que pacientes com depressão grave respondem em melhor e em menos tempo ao tratamento combinado do que a monoterapia (antidepressivo ou terapia interpessoal). No entanto, para aqueles com depressão leve ou moderada, a psicoterapia isolada foi tão efetiva quanto ao tratamento combinado

Thase et al, 1997

qual antidepressivo utilizar
Qual antidepressivo utilizar?
  • É preferível utilizar um medicamento "velho" do que um novo com o qual ainda não se esteja bem familiarizado. A experiência clínica que vai sendo obtida com o uso de um medicamento, de seus efeitos colaterais, interações e índice de melhora obtido com pacientes, é muito mais importante do que prescrever o último lançamento.
  • Quando há história de boa resposta à determinado antidepressivo, ele automaticamente se torna o de primeira escolha. Daí a importância de anamnese bem feita, incluindo resposta a tratamentos anteriores.
antidepressivos
Antidepressivos

Escitalopram

Nortriptilina

Imipramina

Sertralina

Mianserina

Venlafaxina

Bupropiona

Trazodona

Fluoxetina

Escitalopram

Maprotilina

Amineptina

Citalopram

Reboxetina

Milnaciprano

Paroxetina

Hypericum

Tranilcipromina

Fluvoxamina

Tianeptina

Amitriptilina

Selegilina

Nefazodona

Clomipramina

Mirtazapina

antidepressivos1
Antidepressivos

Escitalopram

Nortriptilina

Imipramina

Sertralina

Mianserina

Venlafaxina

Apesar do grande número de antidepressivos, não há uma diferença significativa de eficácia entre eles.

Bupropiona

Trazodona

Fluoxetina

Escitalopram

Maprotilina

Amineptina

Citalopram

Reboxetina

Milnaciprano

Paroxetina

Hypericum

Tranilcipromina

Fluvoxamina

Tianeptina

Amitriptilina

Selegilina

Nefazodona

Clomipramina

Mirtazapina

antidepressivos por grupos
Antidepressivos (por grupos)

Tricíclicos

Outros antidepressivos

6

ISRS

Imipramina

Amitriptilina

Clomipramina

Nortriptilina

Maprotilina

Citalopram

Escitalopram

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Amineptina

Bupropiona

Hypericum

Mianserina

Mirtazapina

Reboxetina

Tianeptina

IRSN

Venlafaxina

Milnaciprano

Duloxetina

Inibidores de 5HT2

Nefazodona

Trazodona

IMAOs

Selegilina

Tranilcipromina

psicofarmacoterapia
Psicofarmacoterapia
  • Os antidepressivos – atuam de forma semelhante
  • Eficácia x efetividade
  • Aumentar, potencializar, associar, trocar
  • Quando usar ECT
  • Outros recursos – não estão autorizados
escolha do antidepressivo
Escolha do antidepressivo
  • Custo
  • Administração/Posologia
    • Facilidade para se determinar dose ótima
    • Necessidade de titulação
    • Número de tomadas diárias
    • Necessidade de monitorização
  • Confiança
    • Número de pacientes expostos
    • Qualidade dos dados de literatura
    • Variedade de pacientes tratados
escolha do antidepressivo1
Escolha do antidepressivo
  • Outros parâmetros úteis:
    • Experiência do profissional
    • Resposta a tratamento prévio
    • Nível de ansiedade/agitação psicomotora
slide49
Na prática, então, como proceder após ter escolhido o antidepressivo? Uma vez atingida a dose terapêutica do antidepressivo, e se a medicação for bem tolerada, aguarde pelo menos 4 semanas.
slide50
Se houver resposta seguida de remissão, passar para a fase de continuação. Caso não haja resposta, mudar para outro antidepressivo, de preferência com mecanismo de ação diferente.
slide51
Repetir esse procedimento ainda mais uma vez, sempre aguardando pelo menos 4 semanas para se fazer uma mudança em caso de ausência de resposta.
  • A ausência de resposta a três tratamentos com antidepressivos de classes diferentes, administrados por tempo suficiente e em dose adequada, que caracteriza a depressão resistente.
slide52
Nos casos de depressão resistente em geral é necessária a associação de antidepressivos - sempre mantidos por 4 semanas se houver boa tolerabilidade - e o uso de estratégias de potencialização. Se houver boa resposta seguida de remissão, mantém-se o esquema que foi necessário para a resolução do quadro nas fases de continuação e de manutenção.
  • A ausência de resposta a várias tentativas de associação e de potencialização é uma das indicações de eletroconvulsoterapia.
slide53
A eletroconvulsoterapia (popularmente conhecida como eletrochoque) apesar do grande estigma que carrega, continua sendo um tratamento utilizado nos principais centros psiquiátricos do mundo.
slide54
O tratamento por eletroconvulsoterapia é hoje feito sob anestesia e com monitoramento cárdio e eletroencefalográfico. A resposta à eletroconvulsoterapia dos pacientes com depressão grave está entre 80 a 90% dos casos, algo que nenhum outro tratamento é capaz de oferecer.
slide55
Quando e como se deve fazer a interrupção do tratamento medicamentoso de uma depressão? Somente depois de atingida a remissão sustentada do quadro e a recuperação do paciente.
  • A suspensão abrupta de um antidepressivo está associada a sintomas de descontinuação.
slide56

ECT

A eletroconvulsoterapia continua sendo um tratamento atual e seguro,sendo o recurso mais eficaz no tratamento da depressão grave tipo melancólica*.

*King Han Kho et al. A Meta-Analysis of Electroconvulsive Therapy Efficacy in Depression. Journal of ECT 19(3):139–147, 2003

ect aplica o da ect

ECT: Aplicação da ECT

Aparelho de onda sinusoidal

ect aplica o da ect1

ECT: Aplicação da ECT

Aparelho de pulso breve / onda quadrada

ect aplica o da ect2

Sala de ECT

ECT: Aplicação da ECT

Equipamento de pulso breve / onda quadrada

slide61

Condições Clínicas nas quais a ECT deve ser Considerada como Primeira Escolha

  • Depressão:
    • com sintomas psicóticos;
    • com sintomas de estupor;
  • Pacientes:
    • com risco grave de suicídio;
    • que recusam alimentação na qual o estado nutricional esteja seriamente debilitado;
    • grávidas que necessitam de resposta terapêutica rápida;
    • com boa resposta prévia à ECT;

BOTEGA, N.; FURLANETTO, L.; FRÁGUAS, R Jr. Depressão no Paciente Clínico. IN: N. BOTEGA. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre, Artmed, 2005.

slide62
A presença de sintomas residuais tem relação direta com a ocorrência de recaídas/recorrências. Deve-se, portanto, procurar sempre livrar o paciente de qualquer resíduo depressivo.
slide63
A retirada do antidepressivo deve ser lenta e gradual. Mas o que é lenta? Se o tratamento se estende por meses, eventualmente anos, em dose plena, a retirada também costuma demorar meses. E o que se deve entender por gradual? Reduções de um quarto ou mesmo de um oitavo da dose de cada vez, a cada 2 meses.
farmacoterapia dos transtornosdepressivos

Dose terapêutica de AD

(pelo menos 4 semanas)

Boa resposta

Sem resposta

Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação

(pelo menos 4 semanas)

Boa resposta

Sem resposta

Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação

(pelo menos 4 semanas)

Boa resposta

Manter por 6-9 meses

(depois retirar aos poucos)

Sem resposta

Depressão resistente

Farmacoterapia dos TranstornosDepressivos
farmacoterapia da depress o resistente

Depressão resistente

Depressão resistente

Sem resposta

Sem resposta

Boa resposta

Boa resposta

Associação de ADs

(pelo menos 4 semanas)

Associação de ADs

(pelo menos 4 semanas)

Sem resposta

Sem resposta

Boa resposta

Boa resposta

Potencialização

(pelo menos 3 semanas)

Potencialização

(pelo menos 3 semanas)

Sem resposta

Sem resposta

Manter por anos

(depois retirar aos poucos)

Manter por anos

(depois retirar aos poucos)

Farmacoterapia da Depressão Resistente

ECT

the sequenced treatment alternatives to relieve depression star d
The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)
  • Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 30% de remissão
  • Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram potencializado ou mudaram para outro antidepressivo.

Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%, citalopram + terapia cognitiva-comportamental ?

Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg. 25%

  • Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram

Mirtazapina até 60mg/dia 12,3%

Nortriptilina até 200mg 19,8%

the sequenced treatment alternatives to relieve depression star d1
The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)
  • Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 30% de remissão
  • Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram potencializado ou mudaram para outro antidepressivo.

Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%, citalopram + terapia cognitiva-comportamental ?

Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg. 25%

  • Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram

Mirtazapina até 60mg/dia 12,3%

Nortriptilina até 200mg 19,8%

clube de revista

Clube de Revista

STAR*D: What Have We Learned?

Am J Psychiatry 164:2, February 2007