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病例一： 王萌的“心路历程”

病例一： 王萌的“心路历程”. 病生理 PBL 心力衰竭专题 By ：马毅民 卓鸿武 王振栋 王 薇 王宇希 马 宁 畅 阳. 内容纲要. 心力衰竭的概念、病因和诱因、分类 病程进展 涉及药物 心脏病变分析. 心力衰竭. 概念 病因 诱因 分类. 心力衰竭 （ heart failure ）. 心肌收缩能力或舒张性能的原发性或继发性降低 心脏泵血功能严重障碍 心输出量绝对或相对减少 不能满足组织代谢需求. 心力衰竭病因. 心肌受损 (Impaired Myocardium)

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病例一： 王萌的“心路历程”

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Presentation Transcript

  1. 病例一：王萌的“心路历程” 病生理PBL心力衰竭专题 By：马毅民 卓鸿武 王振栋 王 薇 王宇希 马 宁 畅 阳

  2. 内容纲要 • 心力衰竭的概念、病因和诱因、分类 • 病程进展 • 涉及药物 • 心脏病变分析

  3. 心力衰竭 概念 病因 诱因 分类

  4. 心力衰竭（heart failure） • 心肌收缩能力或舒张性能的原发性或继发性降低 • 心脏泵血功能严重障碍 • 心输出量绝对或相对减少 • 不能满足组织代谢需求

  5. 心力衰竭病因 • 心肌受损(Impaired Myocardium) • 心室负荷过重(Overload of Ventricle)

  6. 心力衰竭诱因 • 增加心脏耗氧量 • 供养减少 • 感染 • 酸碱平衡及电解质代谢紊乱 • 心律失常 • 妊娠与分娩 • 其他：紧张激动、过度劳累、洋地黄中毒等均可诱发心力衰竭

  7. 心力衰竭分类 根据心力衰竭病变累及部位 • 左心衰竭 • 右心衰竭 • 全心衰竭 按照心肌功能障碍类型 • 收缩性衰竭 • 舒张性衰竭

  8. 心力衰竭分类 根据心力衰竭的发生速度 • 急性心力衰竭 • 慢性心力衰竭 根据心输出量的高低 • 低输出量性心力衰竭 • 高输出量性心力衰竭

  9. 病程进展 前后就诊共计5次

  10. 第一次就诊：1972，42y 家族史：奶奶和母亲有高血压病，均已卒。生前均有脑血管疾病发生 主诉：头晕头痛，伴有失眠 检查： • 眼底检查视网膜动脉变细 • 体温、呼吸、心率、肺心检查、四肢和腹部均未见异常 诊断：原发性高血压 治疗： • 复方降压片 • 血压恢复正常后自行停药

  11. 高血压血压升高 视网膜动脉会发生暂时性功能性收缩 即动脉痉挛，表现为一过性视物模糊 视物又恢复正常 血压正常时 高血压持续 痉挛长期不缓解 就会发展为动脉硬化狭窄变细。

  12. 第二次就诊：1980，50y 主诉：明显头痛头晕，心悸。 检查： • 心影向左侧扩大，升主动脉和弓部迂曲延长 • 心电图显示左心室高电压，电轴左偏 • 窦性心律，心跳105次/分 • X光片双肺清晰 治疗： • 复方降压片 • 在寒冷、劳累或激动时血压升高 • 1年后放松监测，服药断续

  13. 心影增大

  14. 左心室高电压

  15. 第三次就诊：1990，60y 主诉：心悸气短易疲劳，上楼时气喘加重，心律不齐（自己摸脉搏） 检查： • 心电图显示P波消失，小而不规则的房颤波 • 心室律不规则，110-120次/分 诊断： • 心房颤动 • 住院治疗

  16. 心房颤动心电图 1、P波消失 代之以大小不等的f波代替频率350～600次／分 2、心室律极不规则 频率100～160次／分 3、QRS波群大部分正常

  17. 心房颤动 • 概念 心房不规则、紊乱的电活动，是频率比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。 • 对心力衰竭的影响 心房颤动 心房肌失去正常舒缩 心房排血功能下降 心室充盈量降低 每搏输出量降低 易形成附壁血栓 心输出量降低 血流障碍 心力衰竭加重

  18. 住院两天 症状：心慌加重，憋气，口唇发绀，不能平卧 检查： • 血压160/90mmHg，心率118次/分，心律不齐； • 左心房室代偿性肥厚，射血分数55% • 双侧肺下部大量湿罗音，双肺纹理粗，肺门充血 • 下肢尚未发现凹陷性水肿，肝脾未触及，腹软 治疗： • 地高辛，氢氯噻嗪，苯磺酸氨氯地平和阿司匹林治疗 • 多年来病情平稳

  19. 疲乏、乏力、心慌、头晕：是由于心排出量不足，疲乏、乏力、心慌、头晕：是由于心排出量不足， 器官组织灌注不足及代偿性心率增快所致 左心衰竭症状 咳嗽、咳痰：左心衰竭导致肺泡与支气管黏膜淤血所致； 不能平卧：①平卧后回心血量增多加重肺淤血； ②膈上移，肺活量减少； 发绀：是由于血液输出量不足，导致局部缺氧； 肺淤血 肺毛细血管崖增大 液体渗到肺泡 湿啰音

  20. 第四次就诊：2002，72y 主诉：因旅游劳顿，头晕，心悸气喘加重，少尿，晚间下肢有肿胀感，受压有凹陷 检查： • 心率43次/分，血压140/90mmHg，呼吸28次/分 • 心律不齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音 • 心电图显示心房颤动，二度房室传导阻滞 • 靴型大心影，室间隔和左室后壁增厚，左房增大 轻度二尖瓣返流，左心室射血分数51% • 双侧肺下部可闻湿罗音，右侧略明显 • 半卧位口唇发绀，颈静脉无怒张，下肢水肿 • 肝肿大，脾正常 治疗：安装心脏起搏器

  21. 肾的血流量明显减少 肾素-血管紧张素系统激活 左心衰竭 肾素分泌增多 正面影响 在心肌组织，血管紧张素2通过各种途径使细胞内收缩蛋白合成增加，细胞外的醛固酮刺激成纤维细胞转变为胶原纤维，促进心肌间组织纤维化 血管紧张素Ⅱ增高 血管的收缩及血量的重新分配，保证了心和脑等重要器官的供血量 醛固酮水平的增高 在血管壁，使平滑肌细胞增生，血管腔变窄，同时降低血管内皮细胞分泌一氧化氮的能力，使血管舒张受影响 保钠、保水 负面影响 增加总体液量及心脏前负荷，促进心室功能的代失偿，进一步加重心脏的工作负荷 导致尿量减少

  22. 房室阻滞 • 二度房室阻滞 二度房室阻滞是指一个或多个心房激动不能传到心室。当房室传导系统相对不应期及绝对不应期均延长时，出现二度房室阻滞。 • 临床意义 房室阻滞是人工心脏起搏的适应证。其中，有症状的二度房事阻滞是绝对适应证，需要立即安装起搏器（永久埋藏式）。

  23. 起搏器植入术后 好转： • 心率60次/分 • 头晕、心慌气短、肺部罗音和下肢水肿消失 • 左室射血分数57% 未好转： • 胸片和超声心动图 治疗： • 福辛普利钠、苯磺酸氨氯地平、地高辛、华法林钠、氢氯噻嗪和门冬酸钾镁 • 此后患者血压控制较好，坚持散步并保证休息

  24. 第五次就诊（1）：2008，78y 主诉：鼻流清涕，咳嗽，无痰。发热，发抖。觉气喘，憋气，运动时加重 检查： • 体温39.8℃，神志清醒，躺下呼吸困难，需坐起 • 血压140/70mmHg，呼吸28次/分，心率60次/分 • 头、咽部以及扁桃体未见异常，体表无皮疹，表浅淋巴结无肿大 • 口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺可闻细小湿罗音，右侧为重 • 心前区可闻收缩期和舒张期杂音 • 肝肿大，脾未触及 • 双下肢轻度凹陷性水肿

  25. 第五次就诊（2）：2008，78y 检查 • 双肺纹理粗，右下肺散在片絮状阴影，右胸膜肥厚粘连 • 心影向左右均明显扩大 • 心电图检查显示起搏心律 • 超声心动图显示室间隔和左心室后壁肥厚，心房心室（双侧）均肥大 • 重度二尖瓣返流，中度三尖瓣返流，轻度主动脉瓣返流，左心房压和肺动脉压增高，左室射血分数49% • 肝肾功能尚无异常

  26. 超声心动图 作用： • 诊断心包、心肌或心脏瓣膜病等 • 定量或者定性房室内径，心脏几何形状，室壁厚度，室壁运动，心包、瓣膜及血管结构，定量瓣膜狭窄、关闭不全程度 • 区别舒张功能不全和收缩功能不全，准确评价心脏收缩功能和舒张功能

  27. 第五次就诊（3）：2008，78y 血常规化验： • 白细胞1.2×104/μL（正常值4.0×103-1.0×104/μL） • 红细胞3.2×106/μL（女性正常值3.5×106—5.0×106/μL） • 血红蛋白115g/L（女性正常值110—150g/L） • 血小板1.1×1010/L（正常值1.0×1011—3.0×1011/L） • 中性粒细胞90%，淋巴细胞6%。明显中性粒细胞增多，显示可有细菌性感染

  28. 第五次就诊（4）：2008，78y 治疗： • 点滴抗生素，吸氧，增加利尿剂剂量，口服补钾 • 福辛普利钠、苯磺酸氨氯地平、地高辛以及华法林钠剂量未予调整 • 情况好转，4天后停止抗生素治疗，其他药物继续服用 诊断： • 肺炎（基本治愈） • 慢性心力衰竭，高血压病，室上性心律失常（房颤）

  29. 涉及药物 复方降压片 地高辛 苯磺酸氨氯地平 阿司匹林 福辛普利钠 华法林钠 门冬酸钾镁

  30. 药物总结

  31. 高血压的干预 降压 逆转心肌肥厚 • ACEI • 钙通道阻滞剂 • β受体阻滞剂 ACEI和钙通道阻滞剂降低心肌质量的作用强于β2受体阻滞剂,两者在逆转原发性高血压患者心肌肥厚方面是最强的药物类型。

  32. 心脏病变分析 4 Stages

  33. STAGE 1. 原发性高血压：心力衰竭的基本病因 病情进展 病生理机制 • 高血压病的临床表现 • 尚无心脏的异常变化 时间 • 1972年（42y） 症状 • 头晕、头痛、入睡困难 心率（次/分） • 80 血压（mmHg） • 160/105 心脏 • 无异常 射血分数 • - 诊断 • 原发性高血压 治疗后情况 • 服用两周降压药后自行停止

  34. STAGE 2. 心脏负荷过重导致的机体代偿 病情进展 病生理机制 原发性高血压 时间 • 1980年（50y） • 1990年（60y） 症状 • 头痛、头晕、心悸 • 心慌、气短、头晕、乏力，心律不齐 压力负荷过重 心率（次/分） • 105 • 118 神经体液调节 心肌肥大 血压（mmHg） • 170/100 • 160/90 心脏 • 心影向左扩大 • 升主动脉及弓部迂曲延长 • 室间隔和左心室后壁厚度增加 • 左心房和左心室轻度增大 心室前负荷 心肌收缩力 = 心率 * 每搏输出量 心输出量 射血分数 • - • 左室：55% 诊断 • 高血压病 • 心房颤动 *心肌重构 治疗后情况 • 服用降压药一年多后不规律服药 • 药物控制，病情基本平稳

  35. STAGE 3. 代偿的有害因素积累导致失代偿 病情进展 病生理机制 左心室向心性肥大 时间 • 2002年（72y） 失代偿 症状 • 头痛、心悸 左心室离心性肥大 心室收缩功能 心室舒张功能 心率（次/分） • 43 血压（mmHg） • 140/90 射血分数 心脏 • 心尖部可闻及收缩期吹风样杂音 • 心影增大，室间隔、左心室增厚，左房和左室增大 • 二尖瓣返流（轻度） 左室腔扩大 左心室血液淤积 二尖瓣相对狭窄 左房血液淤积左房增大 射血分数 • 左室：51% 诊断 • 心房颤动、房室传导阻滞、心动过缓 收缩期吹风样杂音 二尖瓣返流 治疗后情况 • 药物治疗后病情反复 • 心率48~39次/分，2003年安装起搏器 左心衰

  36. STAGE 4. 肺炎感染诱发全心衰 病情进展 病生理机制 时间 • 2008年（78y） 左心衰 症状 • 肺炎，憋气 肺淤血 （易患）肺炎 心率（次/分） • 60 憋气 右心室 负荷 血压（mmHg） • 140/77 心脏 • 心前区闻及收缩期、舒张期杂音 • 心影左右明显增大 • 二尖瓣返流（重度）、主动脉瓣反流（轻度）、三尖瓣反流（中度） 右心室 增大 三尖瓣返流 射血分数 • 左室：49% 右心房增大 诊断 • 肺炎 • 慢性心力衰竭，心律失常-心房颤动 • 起搏器植入术后 全心衰 右心衰

  37. Thank you!

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