สถานการณ์โรคคอตีบของประเทศไทย และจังหวัดเลย จากรายงาน 506 ปี 2550 – กรกฎาคม 2555

2. สถานการณ์โรคคอตีบของประเทศไทย และจังหวัดเลย จากรายงาน 506ปี2550 – กรกฎาคม 2555 พบผู้ป่วยส่วนใหญ่ในพื้นที่จังหวัดปัตตานี ยะลา นราธิวาส และสงขลา และภาคอื่นๆ ได้แก่ กาญจนบุรี 2 ราย เชียงราย 2 ราย และขอนแก่น 2 ราย จำนวนผู้ป่วย (คน) ปีพ.ศ.

3. SURABAYA-proven diphtheria -2011Diphtheria re-threatening disease Indonesia – SURABAYA Proven diphtheria disease is still a threat to society. In the past week, Children Hospital Soetomotreat six patients with diphtheria. One of them died.Prevention against diphtheria disease itself had long been done by the government through the provision of DPT immunization. But lately, the number of people with diphtheria in children showed a tendency to increase."There are many possibilities that could be the trigger. One of them incomplete immunization, "said Chief Hospital Children

4. Outbreaks in the Records…. • Diphtheria outbreak -- Russian Federation, 1990-1993. MMWR 1993;42:840-1,847. • Diphtheria epidemic in Ecuador. EPI Newsletter 1994;16:5-6,8. • A diphtheria outbreak in Assam, India. May -July 2009, a small outbreak of diphtheria in adults in Assam, India, with 13 confirmed cases, 8 males and 5 females. The mean age of the confirmed patients was 21.8 +/- 10.5 years. The case fatality rate was 30.8%. Neurological complications were observed in one case. • Diphtheria Outbreak -- Saraburi Province, Thailand, 1994 • Pattani and Yala – 2010/11 • Sporadic records 2006-2011 ( CR, Nan, Uttradit, Taketc)

5. Diphtheria Outbreak in an Urban City in Central Philippines, 2010 • Five cases were identified. Age ranged from 2-13 years (median 7). • Majority (80%) were male. Three were relatives. • All had fever, sore throat and pseudomembrane. None had completed their DPT immunization during infancy. • Four died (CFR=80%). • Two cases and one contact were positive for Corynebacterium diphtheria culture. • What did they say, blame ? - This may had been due to the failure to report the first case, monitor the close contacts, and the presence of susceptibles and carriers in the area. Many defaulters were followed-up only once a month, and live in a congested neighborhood with poor living conditions.

6. Diphtheria Outbreak -- Saraburi Province, Thailand, 1994 • Following the introduction of diphtheria toxoid in Thailand in 1978 and the acceleration of vaccination efforts by the Expanded Program on Immunization (EPI), the incidence of diphtheria in Thailand decreased substantially • A total of 1021 diphtheria cases were reported nationwide in 1984, compared with 25 cases in 1993. • This outbreak - 18 cases during April-August 1994, three (17%) cases were fatal; nine (50%) cases occurred among males, and the median age of persons with diphtheria was 6.5 years (range: 2 years-37 years). Three (17%) cases occurred among children aged less than 5 years, and 12 (67%) among children aged 5-14 years. • and identified carriage rates of Corynebacteriumdiphtheriae of 4% and 8% among household contacts and school contacts, respectively. Reported by: P Prempree, MD, S Chitpitaklert, MD, N Silarug, MD, Field Epidemiology Training Program, Div of Epidemiology, Ministry of Public Health, Bangkok, Thailand. National Immunization Program, CDC.

7. สถานการณ์การระบาดของโรคคอตีบจังหวัดเลย และเพชรบูรณ์

8. เหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้อง • พฤษภาคม ๒๕๕๕ สสจ. หนองคาย รับแจ้งจาก รพ. เอกชน พบผู้ป่วยชาวลาวสงสัยคอตีบ • เวียงจันทน์ ขออนุเคราะห์ diphtheria anti-toxin จำนวน 3 doses • กรกฏาคม ๒๕๕๕ รพ.ชุมชน แห่งหนึ่ง จ.เพชรบูรณ์ ติดต่อขอรับ diphtheria anti-toxin 1 dose • ตั้งแต่เดือนกรกฎาคม ๒๕๕๕ รพ.ชุมชน แห่งหนึ่ง จ.เลย พบผู้ป่วยคอตีบในกลุ่มผู้ใหญ่จำนวนมาก

9. Number of confirmed and suspected diphtheria cases and carriers in Loei province by district Dansai District 15 Confirmed (2 deaths) 25 Suspected (1 death) 13 Carriers 45 Potential carriers (pending confirmation of culture and toxin by NIH) Onset : 24 June 2012 PhaKhao District 1 Confirmed case 1 Carrier Onset : 26 Jul 2012 NaHaew District 2 suspected cases exposed at DanSai Onset 24 Aug 2012 PhuRuang District 1 confirmed case Onset : 17 Aug 2012

10. Number of confirmed and suspected diphtheria cases and carriers in Petchaboon province by district Lhomkao District 2 Confirmed case 2 Carrier Onset : 2 Aug 2012

11. Early investigation(what was known at the time)

12. Probable case form active case finding Confirm case Suspected case (throat swab c/s : pending) carrier Found 9 asymptomatic cases (carriers) Dansai Number of confirmed and suspect diphtheria cases by date of onset (n=17) Ipum KokSathon 8 9 Onset 47% 53%

13. Number of confirmed and suspected diphtheria cases in Dansai district by date of onset and sub-district (n=34) Outbreak investigation Festival Sub-district Number of confirmed and suspect diphtheria in Dansai district by age group (n=34) Number of cases Age group

14. สรุปสถานการณ์การระบาดของโรคคอตีบจังหวัดเลย เพชรบูรณ์ หนองบัวลำภูณ วันที่ ๒๕ กันยายน ๒๕๕๕ โดย สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด เลย เพชรบูรณ์ หนองบัวลำภู สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ ๖ และ ๙ และสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค

15. สถานการณ์ทางระบาดวิทยาโรคคอตีบสถานการณ์ทางระบาดวิทยาโรคคอตีบ • ณ วันที่ ๒๕กันยายน ๒๕๕๕ พบผู้ป่วยคอตีบจากจังหวัดเลย ๔๖ ราย เพชรบูรณ์ ๑๐ ราย และหนองบัวลำภู ๓ ราย รวม ๕๙ ราย • เป็นชาย ๒๘ ราย หญิง ๓๑ ราย • ค่ามัธยฐานอายุ ๑๒ ปี (๑ปี ๕ เดือน - ๗๒ ปี) • ผู้ป่วยเสียชีวิต ๒ ราย • แบ่งเป็นพื้นที่สำหรับประเมินความเสี่ยง และเข้าควบคุมโรคแล้ว (แสดงระดับหมู่บ้าน/พื้นที่เฉพาะ) ได้แก่ • พื้นที่ระบาด (พบผู้ป่วย/พาหะรายใหม่) ๑๒ จุด • พื้นที่ติดตามต่อเนื่อง (หลังผู้ป่วย/พาหะทานยา ไม่พบเชื้ออีก ๑ เดือน) ๑๘ จุด • พื้นที่ระยะปลอดภัย (ไม่พบผู้ป่วย/พาหะหลังติดตามอีก ๑ เดือน) ๑ จุด • พื้นที่เสี่ยง ควรได้รับการป้องกันด้วยวัคซีนก่อน -ยังประเมินไม่ได้-

16. จำนวนผู้ป่วยคอตีบตามวันเริ่มป่วย แยกรายที่พบในสถานพยาบาล และที่ค้นหาเพิ่มเติม (จากข้อมูล ๕๙ ราย)

17. จำนวนผู้ป่วยคอตีบตามวันเริ่มป่วยแยกรายพื้นที่จำนวนผู้ป่วยคอตีบตามวันเริ่มป่วยแยกรายพื้นที่ 2 1 1 1 1 4 3 8 6 13 4 3 3 14 1 1 1 10 10 1 1 1 จำนวนผู้ป่วยต่อพาหะ = ๕๙ : ๓๑

18. อ.วังสะพุง ผู้ป่วย 12 ราย พาหะ 6 ราย (เริ่มป่วย 8 - 12 ก.ย.55) อ.ด่านซ้าย ผู้ป่วย 32 ราย พาหะ 21 ราย (เริ่มป่วย 24 มิ.ย.– 8 ก.ย.55) อ.ผาขาว ผู้ป่วย 1 ราย (เริ่มป่วย 26 ก.ค.55) อ.ภูหลวง ผู้ป่วย 1 ราย (เริ่มป่วย 9 ส.ค.55)

19. 26 Confirmed Case 19 ส.ค. – 25 ส.ค. 55 12 ส.ค. – 18 ส.ค. 55 24 มิ.ย. – 30 มิ.ย. 55 22 ก.ค. – 28 ก.ค. 55 15 ก.ค. – 21 ก.ค. 55 5 ส.ค. – 11 ส.ค. 55 29 ก.ค. – 4 ส.ค. 55 8 ก.ค. – 14 ก.ค. 55 26 ส.ค. – 1 ก.ย. 55 9 ก.ย. – 15 ก.ย. 55 1 ก.ค. – 7 ก.ค. 55 2 ก.ย. – 8 ก.ย. 55 27 Carrier 28 29 30 31 32 29 20 25 24 23 21 18 19 27 17 16 10 14 11 13 26 32 28 30 22 31 12 15 33 34 35 13 12 16 15 14 18 11 17 20 19 21 10 36 37 Week 1 1 2 3 4 5 6 7 5 8 9 6 9 7 8 4 Cluster G : รถโรงเรียนเดียวกัน : Cluster B Cluster A Cluster D Cluster E 2 3 Cluster C : ครอบครัวเดียวกัน : : โรงเรียนเดียวกัน : : โรงเรียนเดียวกัน : : ครอบครัวเดียวกัน : : โรงเรียนเดียวกัน : Cluster F : ครอบครัวเดียวกัน :

20. รพ.สต.กกบก รพ.สต.ผาน้อย รพ.สต.ห้วยผุก รพ.สต.ปากปวน รพ.สต.โคกมน รพ.สต.โนนวังแท่น รพ.สต.ตากแดด รพ.สต.ขอนแก่น รพ.วังสะพุง รพ.สต.นาดอกไม้ รพ.สต.โนนสว่าง รพ.สต.เหมืองแบ่ง รพ.สต.ทรายขาว รพ.สต.นาแก รพ.สต.นาวัว รพ.สต.โคกหนองแก รพ.สต.โคกขมิ้น รพ.สต.โคกสว่าง Cluster ผู้ป่วยโรงเรียนศึกษาสงเคราะห์ ผู้ป่วย 11 ราย พาหะ 6 ราย (เริ่มป่วย 8 ก.ย.55) ผู้ป่วยต.ผาบิ้ง ผู้ป่วย 1 ราย (เริ่มป่วย 12 ก.ย.55)

21. น May Jun Jul Aug Sep • Lao P.D.R • request • DAT 3 doses • First 2 dead • cases reported • in Dansai, Loei • Progressive • outbreak in adults in Dansai, Loei and detected confirm cases in Lomkao PB, and Phakao, Loei • Spread to elderly • and unvaccinated mop-up areas • Found first case • in Phuluang, Loei • Spread to WSP, • Loei, and NhongBualumpoo(Ped group) • Risk of spread • to other groups • Implementation • Early detection • Strengthen surveillance in Nongkhai next to Loei & PB • Investigation: contact tracing • Antibiotic for contact/case/carrier • dT mop-up in affected districts • Operate war room in Wangsapong, Nongbulumpoo • Sero-survey • Prepare SRRT and control team • Set war room in Dansai • Contact tracing + active case finding in cases/carriers’ villages • Antibiotic for contact/case/carriers • dT mop-up in linked villages • Prepare SRRT and control team

22. มาตรการเร่งด่วน • ฝึกทักษะการสอบสวนโรคเชิงลึก และการค้นหาผู้ป่วยผู้สัมผัส สำหรับทีม SRRT ระดับอำเภอ-ตำบล พร้อมศึกษาเรียนรู้มาตรการจากพื้นที่ระบาดขณะนี้ • ขยายศักยภาพการตรวจเพาะเชื้อC. diphtheriaeและยืนยันด้วย Biochemistry ในโรงพยาบาลจังหวัด หรือศูนย์วิทย์ฯ ที่เกี่ยวข้อง • เพิ่มความครอบคลุมการได้รับวัคซีน DTPในเด็กอายุน้อยกว่า ๗ ปี ที่มีอายุเกินจากเกณฑ์อายุนั้นๆ ก่อน • ตั้งศูนย์บัญชาการควบคุมป้องกันการระบาดของโรคคอตีบในจังหวัดใกล้เคียงพื้นที่ระบาด • ค้นหาพื้นที่จำเป็นต้องได้รับ dTล่วงหน้าเพื่อลดอัตราป่วยตายในกลุ่มเสี่ยง • รายงานจำนวนผู้ป่วย พาหะ พร้อมทั้งพื้นที่สำหรับประเมินความเสี่ยง และเข้าควบคุมโรคแล้ว เป็นรายสัปดาห์

23. สรุปผลการดาเนินงานตั้งแต่เดือนกรกฎาคม ถึงวันที่ 5 ตุลาคม 2555 • จังหวัดพิษณุโลก อ.ชาติตระการ ได้เก็บตัวอย่างผู้ป่วยสงสัยคอตีบ จานวน 2 ราย และผู้สัมผัส จานวน 8 ราย ผลการตรวจ ไม่พบเชื้อโรคคอตีบในตัวอย่างทั้งหมด • จังหวัดเพชรบูรณ์ พบผู้ป่วยยืนยัน จานวน 9 ราย ผู้ที่ติดเชื้อไม่มีอาการ 3 ราย (ต.หินฮาว 1ราย ต.นาซา อ.หล่มเก่า 1ราย และ ต.หลักด่าน อ.น้าหนาว จ.เพชรบูรณ์ 1ราย) พบผู้ป่วยเพศชาย 3 ราย หญิง 6 ราย อายุผู้ป่วยเฉลี่ย 12 ปี (อายุต่าสุด 1 ปี 8 เดือน สูงสุด 37 ปี)

26. Add … for further Q/A

27. นิยามผู้ป่วยโรคคอตีบ(Case Definition) • ผู้ป่วยสงสัย (Suspect) ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีไข้ ร่วมกับเจ็บคอ ร่วมกับมีแผ่นขาวในลำคอ/จมูก หรือเป็นแผลสงสัยเกิดจากเชื้อคอตีบบนผิวหนัง • เกณฑ์การคัดออก สำหรับกรณีที่ไม่พบแผ่นขาวในจมูก แต่มีน้ำมูกไหล • ผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable) ได้แก่ ผู้ป่วยสงสัยคอตีบเสียชีวิต หรือผู้ป่วยสงสัยที่มีผลเพาะเชื้อเบื้องต้นเป็นบวก ในสารเลี้ยงเชื้อ Tellurite blood agar และกำลังตรวจยืนยันเชื้อคอตีบและยีนผลิต Toxin • ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed) ได้แก่ ผู้ป่วยสงสัย หรือ ผู้สัมผัสผู้ป่วยที่มีอาการไข้ หรือ เจ็บคอ หรือ มีแผ่นขาวในลำคอหรือจมูกหรือแผลที่สงสัยเชื้อคอตีบและผลการตรวจเพาะเชื้อพบ C. diphtheriaeและพบพบยีนผลิต Toxin • พาหะ (Carrier) คือ ผู้ที่ตรวจพบเชื้อC. diphtheriae แต่ไม่เคยมีประวัติเป็นไข้หรือเจ็บคอหรือมีแผ่นขาวในคอ/จมูก ก่อนการตรวจเพาะเชื้ออย่างน้อย 10 วัน

29. มาตรการในผู้ป่วย (Case management) • ให้Diphtheria Antitoxin (DAT) และยาปฏิชีวนะตามมาตรฐานการรักษา และติดตามอาการตามมา เช่น กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ • แยกผู้ป่วยจนกว่า ผลเพาะเชื้อให้ผลลบติดต่อกัน 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง ภายหลังหยุดให้ยาปฏิชีวนะ • เพื่อเสริมภูมิคุ้มกันสำหรับผู้ป่วยคอตีบ ให้ Diphtheria Toxoid จำนวน 3 ครั้ง แก่ผู้ป่วยทุกราย โดยเริ่มให้วัคซีนเข็มแรกก่อนผู้ป่วยกลับบ้านระยะห่างระหว่างเข็มขึ้นกับอายุผู้ป่วยดังนี้ • ถ้าผู้ป่วยอายุ ≥ 7 ปี ให้ dT สูตร 0, 1, 6 เดือน • ถ้าผู้ป่วยอายุ < 7 ปี ให้ DTสูตร 0, 2, 4 เดือน

30. มาตรการในผู้สัมผัส (Close contact) • ค้นหาผู้สัมผัสใกล้ชิด ได้แก่ ผู้ที่ได้สัมผัสติดต่อคลุกคลีกับผู้ป่วยในช่วง 15 วัน นับจากวันเริ่มป่วยของผู้ป่วยรายนี้ ติดต่อจากการไอ จาม พูดคุยกันในระยะใกล้ชิด หรือใช้ภาชนะร่วมกัน • ติดตามดูอาการทุกวันเป็นเวลา 5-10 วัน ว่ามีอาการโรคคอตีบหรือไม่ ถ้ามีอาการให้การรักษาแบบผู้ป่วยทันที และให้เพาะเชื้อจากลำคอ (Throat swab) ก่อนให้ยาerythromycin 40-50 mg/kg/day รับประทาน ≥7 วัน • กรณีไม่มีอาการ และเพาะเชื้อได้ผลบวก ให้ดำเนินการแบบเป็นพาหะ • กรณีมีอาการและเพาะเชื้อได้ผลบวก ให้ดำเนินการแบบผู้ป่วยคอตีบ • กรณีมีอาการแต่เพาะเชื้อได้ผลลบ ให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยอีกครั้ง

31. มาตรการในผู้สัมผัส (Close contact) • ไม่แนะนำให้ฉีด DATในผู้สัมผัสโรค เพื่อลดการแพ้ • ให้วัคซีน DTP หรือ dTตามเกณฑ์อายุทันที โดยพิจารณาจากประวัติการได้รับวัคซีน DTPในอดีตดังนี้ • กรณีเด็กไม่เคยได้รับวัคซีน หรือได้ไม่ครบ 3 ครั้ง หรือไม่ทราบ ให้ DTP สูตร 0, 1, 2 เดือน • กรณีที่เด็กได้รับวัคซีนครบ 3 ครั้งแล้ว แต่ยังไม่ได้รับการกระตุ้นภายใน 1 ปี ให้ฉีดdT1 เข็ม • กรณีที่เด็กได้รับวัคซีน 4 ครั้ง แต่ครั้งสุดท้ายนานเกิน 5 ปี ให้ฉีด dT1 เข็ม • กรณีที่เด็กได้รับวัคซีน 4 ครั้ง ครั้งสุดท้ายไม่เกิน 5 ปี หรือได้รับวัคซีนครบ 5 ครั้งแล้ว ไม่ต้องให้วัคซีนอีก

32. มาตรการในพาหะ (Carrier) • ช่วงที่เป็นผู้สัมผัสใกล้ชิด ให้รับประทานยา erythromycinเป็นเวลา 3วัน และเก็บตัวอย่าง Throat swab ส่งตรวจเบื้องต้น • เมื่อผลเพาะเชื้อจากลำคอเบื้องต้นเป็นบวก สงสัยเชื้อ C. diphtheriaeและยังไม่มีอาการ จัดเป็นพาหะ ให้รับประทานยา erythromycin ต่ออีก 7 วัน • เมื่อผลเพาะเชื้อยืนยันจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ พบเชื้อ C. diphtheriaeที่มียีนผลิตสาร Toxin ให้รับประทานยา erythromycinต่ออีก 3 วัน และให้ส่งเพาะเชื้อในสารเลี้ยงเชื้อ Loffler blood agarซ้ำอีก 2ครั้งห่างกัน 24 ชั่วโมง • ถ้าผลเพาะเชื้อจากลำคอเป็นผลบวกให้ยาerythromycin รับประทานต่อไปและเพาะเชื้อจากลำคอช้ำอีกครั้งจนเป็นผลลบ • ให้วัคซีนเช่นเดียวกับมาตรการในผู้สัมผัส • ติดตามผลการเพาะเชื้อและรับประทานยาอย่างใกล้ชิดเป็นเวลา14วัน