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Ventilación Mecánica 2011. H.C.I.P.S. CURSO POST GRADO EMERGENTOLOGIA. CONCEPTO. Todo procedimiento de respiración artificial, empleando un aparato mecánico para sustituir la función ventilatoria, cuyos objetivos fundamentales son: Mantenimiento del intercambio gaseoso;
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Ventilación Mecánica2011 H.C.I.P.S. CURSO POST GRADO EMERGENTOLOGIA
CONCEPTO Todo procedimiento de respiración artificial, empleando un aparato mecánico para sustituir la función ventilatoria, cuyos objetivos fundamentales son: • Mantenimiento del intercambio gaseoso; • Reducir el trabajo respiratorio en los pacientes con I.R.A. mientras el proceso de base es tratado
CRITERIOS DE INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA • Estado mental (agitación, confusión, inquietud); • Trabajo respiratorio excesivo: taquipnea > 35 respiraciones por minuto, tiraje, uso de musculatura accesoria; • Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronía toraco-abdominal, paradoja abdominal; • Agotamiento del paciente; • Hipoxemia: PaO2 < 60 mm Hg o saturación arterial de oxígeno < 90% con aporte suplementario de oxígeno; • Hipercapnia progresiva (PaCO2 > 55 mm Hg) o acidosis (pH < 7,25)
Objetivo de la Ventilación Mecánica • Objetivos fisiológicos • Modificar o mantener el intercambio de gases: • Mantener la ventilación alveolar; • Mantener la oxigenación arterial. • Mantener el volumen pulmonar: • Conseguir capacidad residual funcional adecuada; • Conseguir adecuada insuflación pulmonar. • Reducir el trabajo respiratorio.
Objetivo de la Ventilación Mecánica • Objetivos clínicos • Revertir la hipoxemia; • Revertir la acidosis; • Aliviar el esfuerzo respiratorio; • Prevenir o revertir atelectasias; • Permitir la sedación y relajación; • Descender el consumo de oxigeno sistémico o miocárdico; • Reducir la presión intracraneal.
TIPOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA • Ventilación No invasiva • Ventilación invasiva
VENTILACIÓN INVASIVA Para la elección de una modalidad ventilatoria se debe considerar: • el objetivo preferente de la VM; • la causa y tipo de la insuficiencia respiratoria; • su carácter agudo o crónico; • la naturaleza obstructiva o restrictiva de la patología; • la hemodinámica del paciente y su patrón ventilatorio. El mejor modo de VM depende de la interacción del paciente con el respirador, las condiciones mecánicas del pulmón, la experiencia del médico y del ventilador que se utilice.
TIPOS DE VENTILADOR • Ventiladores de presión negativa • Ventiladores de presión positiva • Ciclados por presión: El flujo se detiene cuando se alcanza el valor prefijado de presión. El principal inconveniente; no se asegura un volumen corriente ya que variará en función de la compliance y resistencia de la vía aérea. • Ciclados por volumen: Se programa el volumen corriente que se entrega periódicamente. El inconveniente es el riesgo de altas presiones en la vía aérea • Ciclados por tiempo: Se determina el tiempo inspiratorio y el volumen corriente entregado dependerá del flujo y de la frecuencia respiratoria. • Mixtos: Los más utilizados en la actualidad. Las variables de fase (presión, volumen, flujo o tiempo) son aquéllas que son medidas y usadas por el ventilador para iniciar alguna fase del ciclo ventilatorio.
Pueden dividir en volumétricos o barométricos, función a la variable controlada sea el volumen o la presión fijados. • En función de las variables de fase, con las técnicas de soporte ventilatorio total las variables son prefijadas por el operador y controladas por el respirador, de forma que es éste el que realiza el trabajo respiratorio, sin que el paciente intervenga de forma activa en la ventilación
En el modo volumétrico el volumen programado es la variable independiente, y la presión dependerá: • compliance y resistencia del pulmón; • la pared torácica; • el circuito respiratorio; • así como del esfuerzo muscular. El flujo es constante y la presión creciente. Los principales inconvenientes son que, al no limitar la presión (P) existe mayor riesgo de barotrauma y lesión pulmonar inducida por el respirador . • En el barométrico la variable independiente es la P programada, mientras que el volumen y el flujo dependerán de la resistencia y la distensibilidad; la presión es constante durante todo el ciclo y el flujo es decelerado. El inconveniente es que no garantiza un volumen corriente (VC) o volumen minuto mínimo.
Las más utilizadas dentro de este grupo son la VM controlada (CMV), VM asistida-controlada (AMV), VM con relación invertida (IRV) y VM diferencial o pulmonar independiente (ILV). Las técnicas de soporte ventilatorio parcial (SVP) permiten sincronizar los esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del respirador (el ciclo respiratorio está regulado a demanda del paciente), reducir la necesidad de sedación al conseguir una mejor adaptación, prevenir o disminuir la atrofia por desuso de los músculos respiratorios y facilitar la desconexión mecánica. Las más utilizadas son la ventilación mandataria intermitente (VMI), ventilación con presión de soporte (PSV), ventilación proporcional asistida (VPA) y la presión positiva continua en vía aérea (CPAP).
COMIENZO DE LA VM Se deben realizar controles gasométricos a los 20-30 minutos de cada cambio de parámetros, ante modificaciones clínicas y fijar como las alarmas (de presión -límite de alta presión en 10-20 cm H20 sobre la presión inspiratoria máxima-), (volumen -un 25% por debajo y por encima del volumen minuto espirado-) y de frecuencia respiratoria.
COMIENZO DE LA V M • FiO2 de 1 de inicio. Ajustes posteriores según gasometría • VC 6-10 ml/kg de peso ideal (tendencia actual a volúmenes bajos) • Frecuencia respiratoria 10-15 por minuto (hasta 30) • Flujo inspiratorio 40-60 lim. pre.max. (hasta 100 lpm) • Presión pico < 45 y presión meseta o plateau < 35 cm H20 • Relación I:E 1:2 • PEEP ≤ 5 H2O y aumentar 2-3 cm según necesidades y repercusión
COMPLICACIONES DE LA VM Derivadas del uso de vía aérea artificial Complicaciones durante la intubación Traumáticas: cavidad oro o nasofaríngea; columna cervical Reflejas: espasmo glótico, broncoespasmo, apnea, bradicardia, arritmias cardiacas, hipotensión, taquiarritmias, hipertensión arterial, tos, vómito, sinusitis Intubación selectiva, generalmente del bronquio derecho con hipoventilación o atelectasia del no intubado Complicaciones de la traqueostomía: hemorragia, obstrucción, falsa vía, enfisema subcutáneo, neumotórax Complicaciones relacionadas con mantenimiento de vía aérea artificial Locales: edema, erosiones, ulceraciones, estenosis, dilatación traqueal, granulomas, parálisis de cuerdas vocales (se recomienda presión del neumotaponamiento < 25 cm H20, que es la presión de perfusión capilar, para evitar lesiones isquémicas) Obstrucción del tubo: acodamiento, tapones. Fuga del neumotaponamiento Autoextubación Fístula traqueoesofágica Infecciones: otitis, sinusitis, traqueostomía, neumonía nosocomial
COMPLICACIONES DE LA VM Asociadas a la VM Barotrauma: mayor riesgo si P meseta <: 35 cm H20 Neumonía asociada a VM Atelectasia Toxicidad por oxígeno: con Fi02 <: 0,6 Sistémicas: respiratorias, hemodinámicas, neurológicas, gastrointestinales, metabólicas y neuropsicológicas
Condiciones generales para el inicio del destete Curación o mejoría de la causa desencadenante de la insuficiencia respiratoria. PaO2/Fi O2 > 200 con PEEP ≤ 5. Estabilidad hemodinámica. No se aconseja comenzar con frecuencias cardiacas >110 lpm o cifras de hemoglobina < 10 g/dl La utilización de drogas vasoactivas no contraindica el inicio del destete. Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal < 38° C. Estado nutricional aceptable. Estado neuropsicológico: ausencia de alteraciones del nivel de conciencia, delirio o agitación. Sedación en perfusión retirada. Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico en rango de normalidad.
