成年人乙肝疫苗接种的若干问题

1. 成年人乙肝疫苗接种的若干问题 开封市肝炎防治研究所 荆 庆

2. 我国乙肝免疫历史回顾 • 1979－80年，全国29个省、市、自治区，88个城市，121个县农村，共约 30万人。首次对甲、乙型病毒型肝炎开展大规模流行病学调查，HBsAg 阳性率8.83％（RPHA法）。 • 血源疫苗1986年正式生产。 • 1992年哺乳动物细胞（CHO）乙肝重组疫苗生产。 • 1992年卫生部将乙肝疫苗新生儿接种纳入EPI管理，但仍属自费疫苗。 • 1992－95年，卫生部组织对全国五种病毒性肝炎的血清流行病学调查，乙肝调查了30个省、市、自治区、145个监测点、20949个家庭1－59岁人口 67017人，HBSAg阳性率9.75％（各省从4.49－17.85%）。

3. 我国乙肝免疫历史回顾 • 1996年从美国引进的重组酵母基因工程乙肝疫苗两条生产线，分别在北京、深圳生产，年产量为6000万支。 • 1998年6月卫生部决定停止血液疫苗的生产，并于2000年停止使用。 • 2001年卫生部、财政部下发将新生儿乙肝疫苗接种纳入EPI的通知。疫苗由国家财政免费提供。 • 2002年中国CDC下达乙肝疫苗新生儿接种的技术管理规程。要求2005 年以县为单位，全程接种率达85％，24h第一针接种率达75％。 • 其它：乙肝痘毒疫苗研制成功，甲基营养型酵母乙肝疫苗现已上市。

4. 取得了明显效果 • 大规模的流行病学调查和大量的科学研究，使我国乙型肝炎的流行状态、特征、规律和新生儿免疫等，都有了相当清楚地了解 • 已具备制造、生产足够使用的高质量的乙肝疫苗，并辅以进口疫苗作补充 • 已积累具备了一套对新生儿接种管理的规范化的方案、目标和经验 • 乙肝免疫预防已越来越引起全社会的高度关注和重视

5. 近年来，HBSAg 携带率下降幅度甚少 • 近年来，全人群的HBSAg携带率，下降不明显。（中国 CDC.2004） • 近年来，我国急性乙肝发病率上升，且其中有76.53％属 20－40岁的成年人。（中国疾病监测） • 我国农村人口总占人口＞75％； 1979-1980年， HBSAg阳性农村10.17%，城市7.86%；（全国流调，1981） 1992年，HBSAg阳性农村10.44％，城市的8.44％。（全国流调，1992）

6. 集体生活可使乙肝感染机会增加 • 每年大约有 0.8－1.2 亿的农民工入城打工（社科院，2004）集中的较差生活、工作条件，密切的生活 接触，使感染乙肝的危险增加。 • 有人报告在部队中有“指示病例”生活的一组，乙肝年感染率为3.69％， 而对照组仅0.92％。（宋清林，1988）

7. 农村家庭生活使HBsAg携带率高居不下 • 在19421户之中，农村HBSAg 阳性户 28.44％，高于城市的 21.76％(x2=84.86，P<0.001) • 家庭总聚集率36.99％（x2=2428，P<0.001）不呈二项分布 • 8569例HBSAg阳性者之中，其63.09％分布在占总户数9.8％的阳性户中（荆庆，1986） 农村家庭集聚性强，日常生活的密切接触是主要的感染方式。

8. 中国医疗保健机构中还普遍存在乙肝传播的高危因素中国医疗保健机构中还普遍存在乙肝传播的高危因素 • 近年来医疗保健机构对介入性诊断、治疗用品的消毒要求较为严格，一次性用品量增加很多； • 医疗 机构发展奇快，从1986年的18万家，增到2000年的320万家（卫生部，2002）； • 尤其“医疗”的导向“市场化”必然招致“利益最大化”。中小城市、广大农村医院资金缺乏，管理粗放，给乙肝感染提供了机会。

9. 水平传播途径不容忽视 • 加强医院内诊疗器械的消毒和一次性医疗器械的推广应用方面已做了不少工作，但在基层和广大农村这方面仍存在不少问题。 • 前瞻性流行病学研究表明，注射器、穿刺针消毒后，采用严格一人一针一用一消的方法，1~2 岁儿童 HBsAg 的阳性率可以下降 50% 以上。 • 在内窥镜等介入性诊疗方面交叉感染的问题，短时间可能难以解决。 • 共用牙刷、剃须刀等日常用具，纹身、纹眉和美容器具未经彻底消毒均可能造成传播。

10. 性传播获得的乙肝感染可能会增加 • 性病、艾滋病、静脉吸毒者，居髙不下，逐年增加，成年人中乙肝感染危险必然增多。 • 强制性婚前检查解除后，新婚夫妇一方的易感者，被乙肝感染机会增加。婚后27个月，观察组 HBSAg 阳性为14.04％，对照组1.61％，RR=8.6（房效生，1991）

11. 农民工经性传播乙肝的危险因素 • 大量农民工中≤35岁者占88.1%。处于性活跃期。（李强.2001） • 调查表明农民工婚前性行为者达55.4%；性伴侣2-3人者23.7%，≥4人者22.3%。（陆焯平.2004） • 未婚的外地女工中，有半数以上有非婚性行为，其中服务行业甚至高达80%。（程义峰.2002） • 无钱就医，有59.4%的农民工病后无钱看病而是硬挺过来的。（李强.2001）

12. 成年人中接种乙肝疫苗能否降低人群HBsAg携带率？成年人中接种乙肝疫苗能否降低人群HBsAg携带率？ （开封的经验）

13. 1979 -80 1984-1987 1992 -95 年龄组分布 “七五”攻关 全国流调 全国流调 10.31 9.24 10.18 20 － 9.68 11.31 10.43 25 － 10.22 10.96 11.59 30 － 10.68 10.71 9.14 35 － 9.06 10.00 10.16 40 － 7.49 6.88 8.51 50 59 － 成年人接种乙肝疫苗的结果 1(开封市农村成年人“无序接种乙肝疫苗”) 开封市农村不同年代各年龄成人HBSAg（％）

14. 2004-2005年 非 接 种 组 接 种 组 年龄组分布 N + % N + % 20 － 25 － 288 5 1.73 310 27 8.71 30 － 327 30 9.17 232 5 2.15 35 － 375 30 8.00 188 9 4.78 40 － 374 40 10.69 170 5 2.84 50 59 － 422 38 9.00 127 6 4.72 102 369 27 7.35 2 1.96 成年人接种乙肝疫苗的结果 2(开封市农村成年人“无序接种乙肝疫苗”) 开封市农村不同年代各年龄成人HBsAg（％）

15. 当前成人疫苗的适宜接种剂量是多少？ （中国经验）

16. 一般成年人接种乙肝后的反应 • 5 µg酵母疫苗免疫成年人；首针后T3、T7、T12、T24； 抗HBS阳转分别为70％、80.77％、68.74％、42.68％； • T12时<35岁阳转83.87％， • >35岁者仅51.85％； • T24时，抗HBS急剧从151.46miu/ml下降到37.93miu/ml。 我国成人免疫现有5 µg剂酵母疫苗抗体反应低，应增加生产高剂量酵母疫苗以满足成人需要。 REF：梁争论。中华实验和临床病毒学杂志 2002

17. 中国乙肝感染率高，HBsAg 阴性、抗HBc阳性者接种疫苗的免疫反应如何？

18. 20－ 25－ － － － － 30 35 40 50 年龄组 平均 1984-87 16.80 24.72 20.15 21.92 34.41 28.41 22.59 1992-95 13.50 14.06 12.77 16.05 18.25 21.77 16.06 我国成年人中单抗HBc数量巨大 （“七五”课题，全国流调）

19. 15 1 3 9 天 月 月 月 组别 例数 81 63 67 70 抗HBC ％ 77.78 82.72 86.42 83 32 74 88 HBV 全阴 ％ 38.55 89.16 96.39 单抗HBc阳性成年人注射疫苗的反应 经严格筛选一年，分成单抗HBC和HBV全阴两组， 接种血源疫苗10µg，0.1.6 程序后的抗HBs 注：第九个月体抗HBC组有10例（12.35％）阴转，原因不明。 抗HBs滴度随年龄增加而降低 抗HBC的反应模式与HBV阴性者相似。差异无统计学意义。 （荆庆、刘崇柏。1992）

20. 总 结 • 我国乙肝感染率高，通过新生儿接种而减少的HBSAg携带率比重甚小 • 我国存在水平传播乙肝的多种途径，高危人群基数巨大 • 通过部分地区成人接种乙肝疫苗获得降低HBsAg携带率的成功经验，是值得推广的 • 当前的成人乙肝疫苗接种可能剂量偏小 • HBsAg阴性、抗HBc阳性者接种乙肝疫苗仍具重要意义

21. 希望与建议 1、政府、主管部门、医疗保健等相关单位，都要认识到：对成年人进行乙肝免疫的重要性、迫切性，要从战略高度认识此举对加快消灭我国乙肝感染的重大意义和作用。 2、广泛宣传。 3、对高危人群，有步骤、分层次，先易后难、先急后缓地作好接种试点，并怍出全面规划。 4、对贫困的高危人群，政府、有关团体最好能提供一定的补贴。 5、政府、主管部门、企事业单位、社会团体等，都要关注、支持、帮助在成年人接种乙肝疫苗中的科学研究、基础调查，积累更多更详实的资料以供策略的决策。

22. 谢 谢！