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POUR L’USAGE DES. DIURETIQUES EN REANIMATION. Stéfanie SERRE et Adrien ROQUES Service de Réanimation Médicale CHU de NICE. Les diurétiques. Largement prescrit en réanimation:.

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Pour l usage des

POURL’USAGE DES

DIURETIQUES

EN REANIMATION

Stéfanie SERRE et Adrien ROQUES

Service de Réanimation Médicale

CHU de NICE


Les diur tiques
Les diurétiques

  • Largement prescrit en réanimation:

[1] Wallet F, Mohammedi I, Argaud L, Martin O, Robert D. Diuretics use in the intensive care unit: result of a prevalence

study. Ann Fr Anesth Reanim2004 ; 23(2) : 161-2.

[2] Metha RL, Pascual MT, Soroko S, et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure.

JAMA 2002; 288 : 2547-2553.

[3] Uchino S, Doig GS, Bellomo R et al. Diuretics and mortality with acute renal failure.

Crit Care Med 2004; 32 : 1669-1677.


Les diur tiques1
Les diurétiques

  • diurétiques de l’anse les plus prescrits:

    furosémide


Les diur tiques m canismes d action
Les diurétiques:mécanismes d’action

THIAZIDIQUE

INHIBITEURS DE L’ANHYDRASE CARBONIQUE

FUROSEMIDE

AMILORIDE

SPIRONOLACTONE


Diur tiques les indications en r animation
Diurétiques: les indications en réanimation

SYNDROMES OEDEMATEUX / SURCHARGE HYDROSODEE

  • Œdème aigu du poumon [1]

  • Syndrome néphrotique [2]

  • Décompensation œdémato-ascitique chez le cirrhotique[3]

  • CORRECTION DE TROUBLES ELECTOLYTIQUES

  • hyperkaliémie

  • hypercalcémie

[1] Cotter G et al. Lancet 1998 ; 351 : 389-93.

[2] Humphreys MH. Kidney Int 1994; 45 :266..

[3] Recommandations de la Société Nationale Francaise de Gastro Enterologie.



Diuretiques sdra et ali
DIURETIQUES SDRA ET ALI

ETAT HYPER-HYDRATATION

=> effets délétères sur fonction cardiaque et pulmonaire pour patients atteints de SDRA ou ALI

Neff et al. AM J Respir Crit Care 1999; 159: A716.


Diuretiques et sdra
DIURETIQUES ET SDRA

DIURETIQUE

/ ALBUMINE

DIURETIQUE

alvéole

+

P hydrostatique

Π oncotique


Pour l usage des 1335715
ALBUMIN and FUROSEMIDE THERAPY IN HYPOPROTEINEMIC PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY. Greg et al. Crit Care Med 2002; 30: 2175-2182.

Étude prospective randomisée double aveugle

37 patients en ALI

18 patients groupe contrôle

19 patients groupe traitement: furosémide en continue associé à albumine ( 25 g / 8 h)



Interest of a therapeutic optimization strategy in severe ards guinard et al chest 1997 111 1000 7
INTEREST OF A THERAPEUTIC OPTIMIZATION STRATEGY IN SEVERE ARDS.Guinard et al. Chest 1997; 111: 1000-7.

Étude prospective

19 / 36 patients

objectif de traitement: diminution eau pulmonaire extra-vasculaire

=> diurétiques ou CVVHDF

régression hypoxémie et mortalité



Diur tiques et ira arguments physiopathologiques
Diurétiques et IRA: ARDS.Arguments physiopathologiques

  • Baisse consommation en O2 au niveau de la branche ascendante / médullaire

    Kramer et al. Kidney Int 1980; 17 : 455-464

  • Augmentation débit tubulaire et pression hydraulique => dislocation débris obstructifs

    Bayataiet al. Acta Physiologica Scandinavica 1990; 139: 271-279.

  • Augmentation débit sanguin rénal par amélioration du retour veineux

    De Rougemont et al. Nephron 1982; 31: 310-320


Arguments physiopathologiques
Arguments physiopathologiques ARDS.

  • Augmentation débit sanguin rénal par induction de cyclo-oxygenase et production de PG vasodilatatrice ( PGI2 et PGE2)

    Mac KAY et al. British Journal of Clinial Pharmacology 1984; 17: 513-519.

  • Inhibition du co-transporteur Na K 2 Cl au niveau de la macula densa

    Johnston et al. Methods and Findings in Expérimental and Clinical Pharmacology 1992; 14: 523-529

  • Prévention déplétion en ATP / hypoxie médullaire

    Burke et al. Kidney International 2001; 60: 1407-1414.


Diur tiques et ira arguments cliniques
Diurétiques et IRA: ARDS.Arguments cliniques

  • Transformation d’ une IRA oligurique en une IRA non oligurique

  • oligurie : facteur de mauvais pronostique de l’IRA

    Brivet et al. Crit Care Medecine 1996; 24: 192-198.

  • facilite la gestion des apports ( gestion bilan entrée sortie)

    Dishart et al. Drugs 2000; 59: 79-91

  • facilite l’ administration nutrition parentérale

    Shillidary et al. Nephrol dial Transplant 1997; 12: 2592-2596..


Pour l usage des 1335715

UO=urine output, ARF=acute renal failure, PR=prospective randomized; GFR=glomerular filtration rate; RBF=renal blood flow; ↑=increase; ↓=decrease; ‘=’=unchanged

Schetz M. Should we use diuretics in acute renal failure?

Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2004;18 , 75-89.


Pour l usage des 1335715

A prospective Randomised Trial of Prevention Measures in Patient at High Risk for Contrast Nephropathy. Melissa et al. JACC 1999; 33: 403-411

Étude prospective randomisée simple aveugle

44 patients groupe témoin

44 patients groupe diurèse forcée par furosémide et contrôle de la volémie


Pour l usage des 1335715

Mannitol, Furosémide and Dopamine Infusion in Postoperavie Renal Failure Complicating Cardiac Surgery.Sirivella et al. Ann Thorac Surg 2000; 69: 501-506.

Étude prospective incluant 100 patients en IRA oligurique post chirurgie cardiaque

Protocole traitement: infusion continue de furosémide associé à dopamine et mannitol


Diuretiques et ira mortalite
DIURETIQUES ET IRA Renal Failure Complicating Cardiac Surgery.MORTALITE ?


Pour l usage des 1335715
Diuretics, mortality and nonrecovery of renl function in acute renal failure. Mehta et al. JAMA 2002; 288: 2547-2554.

  • Etude rétrospective de 552 patients, multi- centrique ( 4 centres !) 1989 –1995.

  • Évaluation de la mortalité patients IRA / diurétiques

  • Administration de diurétique est associée à une sur-mortalité


Pour l usage des 1335715
MAIS : acute renal failure.

  • Vieille étude rétrospective sur peu de centres avec peu de patients

  • Méthodologie statistique très critiquable:

    deux groupes non comparables

    colinéarité de variables non prise en compte

    prescription diurétique très hétérogène

  • Décès liés à dialyse ?

  • Diurétiques utilisés sans notion statut volémique des patients


Diuretics and mortality in acute renal failure uchino et al crit care med 2004 32 1669 1677
Diuretics and mortality in acute renal failure. acute renal failure. Uchino et al. Crit Care Med 2004; 32: 1669-1677.

  • Objectif de l’étude : impact des diurétiques sur la mortalité / patients en IRA

  • Étude prospective multicentrique

    ( 54 centres, 23 pays)

  • 1743 patients en IRA

  • Méthodologie statistiques: 3 modèles différentes tenant compte de la colinéarité des variables

  • Utilisation du furosémide dans 98.3 % des cas


Pour l usage des 1335715

=> Utilisation des diurétiques en cas d’IRA non associée à une augmentation de la mortalité retrouvé dans les 3 modèles statistiques.


Conclusion
CONCLUSION associée à une augmentation de la mortalité retrouvé dans les 3 modèles statistiques.

  • Diurétiques largement prescrits

  • Indication dans les états d’hypervolémie

  • Pas de risque de mortalité / IRA

  • Reprise de diurèse facilitant prise en charge des patients oliguriques

  • Diurétiques au cours IRA : état volémique ?