Règles du suivi des patients sous anticoagulant Patients à risque

1. Règles du suivi des patients sous anticoagulantPatients à risque

2. Pour chaque cas • Les textes • Pourquoi? • En pratique

3. Insuffisance hépatique

4. Insuffisance hépatiqueles textes-AVK • Contre-indication:insuffisance hépatique sévère • Généralement déconseillé si risque hémorragique. La décision de débuter ou de continuer le tt AVK doit être prise en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation. Situations à risque : ulcère gastro-duodénal récent ou en évolution varices oesophagiennes • La posologie sera adaptée (diminution) et la surveillanceaccrue en cas d'insuffisance hépatique

5. Insuffisance hépatiqueles textes-héparine • CI absolue : Manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l'hémostase • La surveillance du traitement sera renforcée dans les cas suivants : insuffisance hépatique, ATCDs d'ulcères digestifs ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner

6. Insuffisance hépatique-pourquoi? • AVK (hépatocyte) :inhibition de la réduction de la vitamine K (co-facteur d’une carboxylase qui convertit l’acide glutamique en acide g-carboxyglutamique) • 4 facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X) et 2 inhibiteurs(PC et PS) • Métabolismehéparine:essentiellement au niveau hépatique (désulfatation, dépolymérisation, capture par le SRE)

7. Insuffisance hépatiqueen pratique • Rapport bénéfice risque +++ • Évaluer la fonction hépatique (TP) • Rechercher des VO et des lésions GD

8. Insuffisance rénale

9. Insuffisance rénaleles textes-AVK • Insuffisance rénale chronique sévère: AVK généralement déconseillé • La décision de débuter ou de continuer le tt AVK doit être prise en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation • Cependant, dans les cas où il est utilisé: - doses initiales administrées plus faibles - surveillance de l’INR plus rapprochée

10. Insuffisance rénaleles textes-héparine • HBPM : Clairance de la créatinine < 30 ml/mn CI absolue du traitement curatif CI relative du traitement préventif • HNF : pas de restriction mais surveillance +++

11. Insuffisance rénalepourquoi? • AVK : Élimination urinaire sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé • HBPM: élimination rénale +++ • HNF : les molécules d'héparine sont - neutralisées par de nombreux facteurs (FP 4, protéines sanguines, système réticulo- endothélial) - éliminées par captation cellulaire. Le surplus est éliminé par les reins. • Aux doses normales d'utilisation, les reins n'interviennent pas majoritairement dans l'élimination de l‘HNF.

12. Insuffisance rénaleen pratique • Rapport bénéfice risque • Clairance de la créatinine (Clcr) (formule de Cockcroft) Chez l'homme : Clcr = (((140 - âge) × poids) / (0,814 × créatininémie))(âge en années, poids en kg, créatininémie en µmol/l) • Correction : pour les femmes résultat X 0,85 • Si créatinine exprimée en mg/ml, X 8,8

13. Insuffisance rénaleen pratique-AVK • Insuffisant rénal chronique (Cl créatinine<20 ml/min), patient en hémodialyse : AVK classiquement déconseillés • S'ils doivent absolument être utilisés: doses initiales plus faibles • Surveillance de l'INR plus rapprochée, au minimum hebdomadaire

14. Insuffisance rénaleen pratique • Insuffisance rénale sévère: HNF en tt curatif • Patients âgés et/ou insuffisants rénaux, ainsi qu'en cas de tt prolongé > 10 jours: Surveillance particulière indispensable Pour détecter une accumulation: mesure de l'activité anti-Xa • Pour chaque HBPM et chaque schéma thérapeutique, l'activité anti-Xa générée est différente

15. A l'inverse, la surveillance biologique n'est pas recommandée: • aux doses prophylactiques • si le traitement par HBPM est conforme aux modalités thérapeutiques conseillées (en particulier pour la durée du traitement), ainsi qu'au cours de l'hémodialyse

16. Le(s) sujet(s) âgé(s)

17. Age et indications • Indications  avec l’âge FA++ pathologie veineuse thromboembolique • Anticoagulants particulièrement efficaces chez les sujets âgés • Recommandations : âge >75 + FA = AVK

18. Age Pas de FDR FDR <60 AVK 60-75 Aspirine ou AVK AVK >75 AVK AVK Recommandations pour l’introduction d’un tt antithrombotique dans la FA chronique Aspirine

19. L’âge, facteur de risque hémorragique-AVK • AVK: controversé <85 ans Risque lié à +++ dose utilisée, intensité, durée du tt pathologies et tt associés • >85 ans, risque > hémorragie • Cumul de plusieurs FDR hémorragiques:population particulièrement exposée

21. L’âge, facteur de risque hémorragique-héparine • HNF (essais cliniques) • HBPM (pharmacovigilance) • Étude qui débute: comparer tolérance HNF/tinzaparine chez le sujet âgé

22. Sujet âgéles textes-AVK • Ce médicament est généralement déconseillé en cas de risque hémorragique • La décision de débuter ou de continuer le traitement par AVK, doit être prise en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation

23. Sujet âgé : les textes-AVK • Précautions d'emploi Chez le sujet âgé et très âgé, la décision d’un traitement et son suivi doivent prendre en compte les risques particuliers liés au terrain : -fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques -fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au risque de chute -risque d’altération des fonctions cognitives entraînant un risque d’erreur de prise • Risque de surdosage, en particulier en début de traitement

24. Sujet âgé : les textes-HBPM • Surveillance particulière indispensable chez les patients âgés et/ou insuffisants rénaux, ainsi qu'en cas de tt prolongé > 10 jours. • En prophylaxie médicale, l'expérience disponible chez les patients âgés de plus de 80 ans et de poids inférieur à 40 kg est très limitée

25. Sujet âgé : pourquoi? • Avec l’âge: altération de la réponse générale aux médicaments (cinétique, pharmacodynamique) Héparine standard,AVK : dose plus faible suffisante pour obtenir le même niveau d’anticoagulation • Polymédicamentation (interactions, contre-indications)

26. Polypathologie, polymédication • Contexte psychosocial • Altération des fonctions cognitives • Observance(adhésion au traitement, la capacité d’éducation et de prise en charge) risque de prises multiples ou d’oubli, baisse de la vigilance pour détecter des signes avant-coureurs de saignement, alimentation trop riche ou trop pauvre en vitamine, automédication de type salicylés ou anti-inflammatoires. • Chutes fréquentes (type de chute) • Mobilité réduite • Fragilité vasculaire et endothéliale (hématomes) • Altération de la fonction rénale(physiologique par altération de la fonction glomérulaire)

27. Sujet âgé: en pratique-AVK-HBPM • évaluer le risque mais aussi le bénéfice attendu • évaluer la clairance de la créatinine • retirer les médicaments « inutiles » (interactions, risque de chutes) • limiter les risques d'erreurs de prise (heure régulière de prise, pilulier, supervision par un membre de la famille ou une infirmière à domicile • Tenir compte des pathologies et tt associés • ENTOURAGE +++

28. Particularités des AVK/sujet âgé • Dose nécessaire diminue avec l'âge • Pas de dose de charge (débuter par la posologie d'équilibre attendue) • Latence 5-7-10 jours • INR cible souvent dans la limite inférieure de la fourchette préconisée(mais 2-3+++)

29. dose quotidienne moyenne de warfarine (mg) Age du Patient<50 50–59 60–69 70–79 >80 Gurwitz, et al, 1992 6.4 5.1 4.2 3.6 ND (n=530) James, et al, 1992 6.1 5.3 4.3 3.9 3.5 (n=2,305) Dose d’AVK à l’équilibre et âge