영구치열에서의 외상성 손상

1. 영구치열에서의 외상성 손상 가천의대치과센터 보철과 송승헌

2. 병 력 • 진단과 치료 계획 수립에 필수 • 의과적 병력, 치과적 병력

3. 임상 검사 • 구강내 검사 (경,연조직 검사) 점막 및 치은 조직의 손상 치관 구조, 치아 변위, 치아 변색 치수 검사(계속적으로 음성 반응을 보이는 치아라도 치수 괴사 가 아닐 수 있다)

4. 방사선학적 검사 • 치아 변위, 치근 파절, 골절 및 연조직 내 이물질의 존재 • 치근 파절이 의심되는 경우 여러 각도에서 촬영 • 골절이 의심되는 경우 파노라마 촬영

5. 기 록 • 병력, 임상 검사 결과 및 방사선 소견등에 대한 기록은 정확한 진단 및 치료의 정당화, 추후 진단적 고려사항, 보험 문제 및 가능한 소송에 대한 방어에 있어 매우 중요

6. 치관 파절 1. 단순 파절 2. 복잡 치관 파절

7. 1. 단순 파절 • 치관 균열(infraction) ; 법랑질 상에 불완전한 파절

8. 직접적인 충격에 의함 • 법랑질에 국한된 파절이 있는 경우 단순히 선택적 연마나 산부식 복합레진 충전으로도 치료 가능(치수 손상 가능성을 배제할 수 없음) • 치관 파절시 내온 민감성을 호소 • 치수 생활력 검사를 시행

9. 상아질을 포함한 치관 파절시 상아세관이 타액과 세균에 노출 • 보호를 위해 베이스 및 산부식 복합레진 충전 필요 • 손상 부위가 큰 경우- laminate veneer, 도재소부 전장관, all-ceramic crown • 치수 생활력 평가를 위해 주기적인 검진 필요

10. 2. 복잡 치관 파절 • 젊은 환자에서 치수 노출을 동반한 치관 파절시, 우선 치근단 발육 정도를 평가 • 미성숙 치근을 가진 경우 apexogenesis, 완전한 치근 형성 전 치수 괴사가 일어난다면 apexification이 필요 • 치료는 가능한 빨리(감염 우려)

11. 치근단 재생술(Apexogenesis) 1. 치수 복조술(작은 치수 노출이 있는 경우 즉시 처치가 가능할 때) 수산활 칼슘이나 MTA(mineral trioxide aggergate)이용 2. 치수 절단술(더 심한 치아 파절시나 치료가 지연되었을 때) • 치수 조직을 몇 mm 정도 제거 후 수산활 칼슘이나 MTA를 위치할 공 간을 만들고 표층의 염증 조직을 제거 - 수산화 칼슘을 이용할 경우 글래스 아이오노모나 IRM을 복합레진 하방에 기저재로 이용 - MTA를 이용할 경우 재료의 경화를 위해 영구 수복을 1주일 뒤로 지연

12. 치료에 대한 주기적인 검사가 필요 • 치근 형성이 불완전한 경우 치근 성장의 지속은 성공적인 치료의 증거이다. • 치근이 완전히 성장한 후 치관부 수복을 위한 포스트가 필요치 않다면 치수를 제거할 필요가 없다.

13. 치근단 형성술(Apexfication) • 완전 치근 형성이 일어나기 전 치수 괴사가 일어난 경우, gutta-percha로 충전하기 전 치근단 장벽을 형성하기 위해 필요하다.

14. 1. 우선 근관내의 괴사 조직을 제거한다. 2. 수산화칼슘 분말이나 상품화된 호제를 근관 내에 채우고 2-3개월간 유지한다. 3. 재료를 치근단에 위치시키는 것이 매우 중요 4. 주기적인 검사를 통해 수산화 칼슘을 제거하고 치근단 부위의 장벽 형성 각도를 방사선학적 및 임상적으로 평가한다.(평균 6-12개월)

15. 치관-치근 파절 • 파절이 치근에까지 연장(일반적으로 사선으로 형성) • 보통 방사선 소견만으로는 파절의 범위를 평가하긴 힘들다. • 치료로는 생물학적 폭경을 확보하기 위한 치관 연장술이나 교정적 정출술 혹은 발치도 고려

16. 와과적 정출술도 고려대상 • 치근 성장이 완전 끝난 치아 • 국소 마취 후 부드럽게 치아를 탈구 시킨 후 치관측으로 재위치시키고 고정한다. • 초기 치유가 이루어 지면 근관 치료를 시행 • 치주 치유가 일어난 후 6-8주내에 수복 치료를 시작 할 수 있다.

17. 치근 파절 • 수평 치근 파절은 종종 전치부에서 안면 외상에 의해 일어난다. • 타진과 촉진 시 통증, 치아 동요 및 변위, 치은 열구 내 출혈 • 종종 치수 검사에 무반응(초기의 음성 반응이 추후 괴사와 연관성이 많다.)

18. 치근 파절시 일어나는 치유 반응 1. 파절편 사이에 경조직 형성에 의한 치유

19. 2. 섬유성 부착에 의한 결합 조직으로 치유

20. 3. 파절편 사이에 골이 자라 들어가고 골과 치근 파절편 사이에 치주인대가 형성되는 치유

21. 4. 비결합, 치관부 치수의 괴사에 의해 파절선상에 육아조직이 형성되는 경우

22. 치아의 변위 없이 파절만 일어난 경우, 정상 동요도를 보이면 치료는 필요 없다. • 치아 변위가 있고 동요도를 보이는 경우 임상가는 즉시 파절편을 재위치시키고 파절편의 고정을 위해 단단한 고정술을 시행해야 한다. • 파절이 수직적으로 일어났거나 치은 열구내로 연장 된 경우 구강내 세균 감염 및 그에 따른 치주조직의 파괴로 불량한 예후를 나타낸다. - 파절편을 제거하고 치관연장술이나 교정적 정출술 혹은 발치를 시행

23. 보통 고정은 8-12주 시행 • 치수 괴사가 일어난 경우, 방사선 병소가 치근단쪽 파절편과 연관되어 나타나지 않는 한 치관부쪽 파절편만 비외과적 근관치료를 시행하게 된다. • 치근단쪽 파절편에서도 치수 괴사 소견을 보인다면 두 파절편 모두 근관 치료를 시행하거나, 치관부측만 근관 치료 시행후 치근단부 파절편을 외과적으로 제거할 수 있다. • 협착부가 없거나 형성이 어렵다면 근관 충전에 앞서 치관부 파절편의 치근단형성술을 시행해야 한다.

24. 치아 탈구 1. 치아 진탕 2. 아탈구 3. 측방 탈구와 정출성 탈구 4. 합입성 탈구

25. 1. 치아 진탕 • 치아에 손상을 입었거나 치아의 변위나 동요도가 없는 경우 • 저작력 또는 타진시 통증 • 드물게 변색 • 방사선 소견은 정상, 치수 검사에서 정상을 보이나 초기 검사시 음성 반응을 나타낼 수도 있다. • 손상 초기에 치수 검사에 음성 반응을 보였다 하더라도 추후 양성 반응을 보일 수 있다.

26. 2. 아탈구 • 외상에 의해 치아가 변위되지는 않았지만 약간의 동요도를 보인다. • 치은열구 내 출혈을 보일 수 있으며, 치아는 치수 검사에 음성 반응 • 방사선 사진상 치주막 비후를 관찰 • 동요도가 심한 경우 고정술이 필요 • 생리적 고정술을 7-14일 정도 시행

27. 3. 측방 탈구와 정출성 탈구 • 치아가 치조와로부터 변위가 일어난 외상성 손상 • 종종 치조골 파절 • 치수 반응은 일정치 않으며, 치아의 변위시 혈관 및 신경요소에 손상을 주어 많은 경우 치수 괴사가 일어난다. • 치조와에 손상을 주지 않고 변위된 치아를 재위치 • 7-14일정도 생리적 고정술 • 치조골 파절 동반시 재위치 후 4-6주 정도 고정 • 조기 고정 후 근관 치료

28. 4. 함입성 탈구 • 골측 중앙 방향으로 변위 • 치은 출혈과 함께 짧은 임상적 치관 관찰 • 치아가 골측으로 변위되었기 때문에 치아 동요도는 없다. • 충돌 손상으로 인해 방사선사진상 치근막이 불분명 • 치근 형성이 아직 완성되지 않은 경우 치아는 재맹출된다. • 치근이 완전히 형성되었다면 외과적 또는 교정력을 이용해 재위치 • 외과적 재위치술 시행시 고정술이 필요 • 치수 예후가 불량하므로 근관치료 시행

29. 5. 완전 탈구 • 치아가 치조와에서 완전히 빠져 나온 경우

30. 치주 조직 반응 • 재식 후 혈병이 치근과 치조골 사이에 형성 • 1주 후 상피 부착이 백악법랑경계에 형성되고 치은 교원 섬유가 접합된다.

31. 치주 조직 치유 1. 정상 치주 인대로 치유 : 정상 위치와 동요, 치근막이 명백, 골이나 치근의 흡수 소견은 보이지 않음 2. 표면 흡수 : 조직학적으로 국한적 범위에 표층의 치근 흡수가 일어나고 새로운 백악질이 침착되어 치유

32. 3. 대체성 흡수 (치근면의 치주 인대의 생활력 소실과 관련) - 손상이 적을 경우 일시적일 수 있지만 손상이 클 경우 흡수는 지속적으로 일어난다. - 파골세포가 활성화 되고 치근의 흡수부위에는 골이 침착된다. - 치아는 동요도가 없다. - 타진시 정상치아에 비해 맑은 소리 - 방사선 소견상 골로 대체되고 치근막이 소실

33. 4. 염증성 흡수 - 흡수 부위가 치근과 치조골 모두에 존재 - 백악질과 상아질의 흡수로 상아질관이 노출 되었을 때 발생 - 치수로부터의 괴사 조직과 세균, 그 부산물 등이 상아질 관을 통해 치주 조직에 염증 반응 - 염증 증상, 감염 및 치아 동요 - 방사선 사진상 치근과 주변 치조골에 방사선 투과성 병소

34. 치수 반응 • 3시간 이내 재식시 재혈관화를 보이는 경우도 있지만, 성숙된 치근단을 갖는 치아의 경우 치수는 심한 혈관 요소의 손상으로 치수괴사를 보인다.

35. 완전 탈구의 치료 • 예후에 영향을 미치는 인자 구강외 시간, 치근면의 처치, 보관 용액, 고정술, 근관치료………………………………………………….구강외 시간 대체성 흡수의 빈도는 구강외 시간이 길수록 증가한다. (30분 이내 재식된 경우 가장 좋은 예후)

36. 치근면을 긁거나 문질러서는 안된다. –생리 식염수나 우유, Hank’s balcanced salt solution으로 부드럽게 제거 • 이송 동안에 적절한 저장 용액 –타액, 우유, 생리 식염수, Hank’s balanced salt solution 및 viaspan • 우유 - 즉시 사용 가능하고, 6시간 까지도 저장 가능 • 치근면의 치주 인대 세포를 온전히 유지하도록 (대체성 치근 흡수 를 방지하는데 가장 중요한 요소)

37. 장시간 저장용액 없이 방치한 경우 - 치근면을 sodium fluoride로 처치(불소 이온이 백악질에 결합하여 흡수에 저항) - 치아를 재식 전 20분간 sodium fluoride에 담가 둔다.

38. 재식전 임상가는 치조골 파절이 있는지 살펴봐야 한다. - 치조골 파절 시 치조와를 소파해서는 안된다. - 혈병이 치조와내에 있다면 소독된 생리 식염수로 세척함으로써 제거한다.

39. 탈구된 치아의 고정 • 위생적이고 생리적인 움직임을 허용하는 수동적 고정술을 시행(부착구조의 재생을 도움) • 견고한 고정술을 장기간 시행시 치근 흡수의 빈도가 증가한다. • 고정술의 형태보단 되도록 고정 기간을 짧게 해 주는게 더 중요하다. • 플라스틱 낚시줄이나 0.015-0.030mm 교정용 와이어를 이용하여 생리적인 움직임을 허용하는 수동적 고정술을 시행한다. • 치아 탈구와 치조골의 파절이 동반된 경우 견고한 고정을 4-6주정도 시행한다.

40. 미성숙 치근단을 보이는 치아에서 치아가 3시간 이내에 재식되었다면 재혈관화가 일어날 수 있다 • 첫 4주간은 매주, 그 이후에는 매달 지속적인 치근 형성 유무와 치수 괴사 여부를 평가 • 치수 검사는 신뢰도가 떨어진다.(위음성 반응) • 치수 괴사가 발생하면, 치근단 형성술 시행

41. 완전한 치근 성장을 보이는 치아는 재혈관화가 매우 드물므로 근관 치료를 시행 • 하지만 근관 치료를 재식 당시 구강외에서 시행해서는 안된다. (재식을 지연시키고 치근면을 오염시킬 수 있음) • 근관 치료는 재식 후 초기 치유가 일어난 후에 시작 (재식 후 7-14일 후에 발수, 근관 치료 과정을 고정술을 제거하기 전에 시행) • 초기 치유가 일어난 후에는 수산화칼슘을 사용 (재식 당시 수산화 칼슘 사용은 대체성 치근 흡수 빈도를 증가시킬 수 있다. ) • 완전한 근관 세정 및 성형 후 수산화칼슘제재 사용

42. 완전 탈구의 치료 순서 • 완전히 치근 형성이 이루어진 치아가 완전 탈구되어 적절한 저장용액(Hank’s balanced salt solution, milk, saline solution, saliva)에 보관되었거나 구강외 시간이 2시간 이하일 경우 1. 즉시 재식한다. 2. 7-10일간 고정술을 시행한다. 3. 7-14일간 근관치료를 시행한다. 4. 7-14일정도 수산화칼슘을 처치한다. 5. Gutta-percha로 근관 충전을 한다.

43. 구강외 시간이 2시간 이상일 경우 1. 불소 용액에 5-20분 정도 담가둔 후 생리 식염수로 세척하고 재식한다. 2. 구강내 또는 구강외에서 근관 치료를 시행한다. 3. 7-10일간 고정술을 시행한다. 4. 구강내에서 근관치료시 7-14일 정도 수산화칼슘을 처치한다. 5. Gutta-percha로 근관충전한다.

44. 구강외 건조시간이 3시간 이하이고 미성숙 치근을 가지는 경우 1. 재식하고 고정한다. 2. 7-14일 후 고정술 제거한다. 3. 치수 괴사 여부를 주마다 평가한다. 4. 재혈관화가 일어나면 6개월후 재평가한다. 5. 치수괴사가 일어나면, 근관내 세정후 수산화칼슘 처치후 3개월 뒤 재평가한다.